3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

Рис. 145—146. Артериография 11-й левой межреберной артерии на 11,9 и 14,6 с. Заполнение анастомотической петли конуса спинного мозга, а позже — двух корешковых пояснично-крест- првых артерий.

пространение частиц в ее бассейне, при этом сходство спинального и церебрального кровоснабжения позволяет надеяться на выявление «бессосудистых зон» как доказательства сегментарного некроза спинного мозга.

В большинстве исследованных таким образом к настоящему времени случаев большая часть контрастного вещества теряется в самой межреберной артерии, и только малое количество его попадает в большую переднюю корешковую артерию Адамкевича. Пока еще остается неосуществимой высокая точность суперселективного заполнения этой артерии.

Та же проблема возникает при введении 133Хе с целью определения локального спинального кровотока в сосуд, от которого отходит корешковоспинальная артерия. Большая часть вещества проходит в общий крово - ток, и трудно установить кривую тока крови в сосудистой системе самого спинного мозга (см. с. 131).

Заключение. Селективная спинальная артериография дает возможность диагностировать при жизни атеросклеротические стенозы. В недавнем прошлом это было сделано в случаях стенозов коронарных артерий и артериальных ветвей к некоторым внутренним органам и в настоящее время проводится оперативное лечение таких стенозов. Возможно, что в

199

ближайшем будущем будет начато хирургическое лечение атеросклеротических поражений сосудов спинного мозга.

Кроме окклюзирующих атеросклеротических процессов, параплегии могут быть обусловлены аневризмами аорты, при которых оказываются закрытыми устья или первый сантиметр межреберной артерии (см. рис. 111). Перед операцией ангиография уточняет место отхождения межреберной артерии, от которой начинается большая передняя корешковая артерия Адамкевича, по отношению к локализации аортального повреждения.

Врожденные аномалии аорты

В случаях стеноза устья аорты ангиография выявляет проксимальное стеноза артерии, диаметр которых ненормально увеличен, так что можно видеть псевдоаневризматические или ангиоматозные картины корешковых, корешково-спинальных и мышечных артерий. Их легко спутать с ангиомами, так как на контрастных миелограммах (рис. 148) выявляется похожая на аномалию сеть расширенных и извитых спинальных артерий (рис. 149). Ангиография разрешает сомнения, устанавливая отсутствие артерио-венозного шунтирования (рис. 150). На ангиограммах видно, что расширены только артерии, что нет ни ангиоматозных фигур, ни дренаж -

200

ных вен. Дистальнее стеноза на ангиограммах можно видеть тонкую большую переднюю корешковую артерию Адамкевича, что свидетельствует о некоторой степени спинальной ишемии (рис. 151).

Т о р а к о - а б д о м и н а л ь н а я а о р т о г р а ф и я

Весьма вероятно, что спинальные осложнения при торако-абдоми- нальной аортографии встречаются значительно чаще, чем это можно было предполагать на основе публикаций. Спинальные осложнения вызывают поражение двух корешково-спинальных артерий: большой передней ко-

201

решковой артерии Адамкевича во время аортографии в поясничном и нижнем грудном отделах, а также передней верхней грудной корешково-спинальной артерии при аортогра-фии на уровне бронхов. Возникновение этих осложнений, по-видимому, связано с введением массивных количеств (50—60 мл) контрастного вещества под большим давлением (5—7 кг) в устья артерий, идущих к спинному мозгу или вблизи от него: внезапное проникновение кончика катетера в устье межреберной или поясничной артерии, ветвью которой является корешковосшшалъная артерия, происходит вследствие мгновенной автоматической передачи давления

судороги в ногах, которые быстро снимаются путем введения в артерию валиума.

Возможность возникновения приступов, хотя очень редкая (10 на 500 артериографии) все же требует осторожности при проведении селективной артериографии: механическое закрытие устья артерии само по себе может вызвать судороги до введения контраста (3 случая из 10); последующее поступление контрастного вещества лишь усиливает ишемическое влияние механического фактора. Поэтому во время серийного исследования вводить зонд в устье следует очень осторожно, только в последний момент, и держать его там строго ограниченное необходимостью время.

Х и р у р г и я а о р т ы

При операциях на аорте, особенно по поводу аневризм, совершенно необходимо предварительно установить уровень отхождения основных приносящих артериальных стволов спинного мозга в грудной и поясничной областях во избежание их ранения. При соблюдении этой предосто -

202

Рис. 152—153. Эктазия аорты (слева). Расположение артерии Адамкевича и ретросоматических анастомозов (справа) (Bamberger).

Рис. 154. Подключичная двусторонняя артериография.

Справа — тромбоз позвоночной артерии в ее начале. Заполнилась только часть, прилежащая к устью (показано стрелкой). Выполнение глубокой и восходящей шейных артерий и общей сонной артерии справа; слева — левая подключичная артериография. Заполнение восходящей и глубокой шейных артерий. Отсутствие заполнения позвоночной артерии.

контрастируется только шейная часть передней спинальной артерии. Когда же существует сосудистая недостаточность, шейная сеть выявляется значительно легче, что следует интерпретировать как проявление компенсаторного кровотока: иными

204

Рис. 156. Подключичная артериотрафия справа.

Стеноз позвоночной артерии от устья до окончания. Контрастирование передней спинальной артерии, заполнившейся через переднюю спинальную артерию и корешковую артерию, отходящую от позвоночной на уровне СIII и от глубокой шейной артерии на уровне СVI.

словами, заполнение артерий передней спинальной системы, видимое на ангиограммах, может быть обозначено как непрямой признак сосудистой недостаточности в шейном отделе спинного мозга.

Прямым доказательством спинальной ишемии является обнаружение атеросклеротического стеноза или тромбоза позвоночной артерии. При односторонних стенозах устья этой артерии или низко расположенных тромбозах реваскуляризация верхней трети спинного мозга осуществляется ретромастоидальным анастомозом (см. часть первую, с. 56), который заполняется через мышечные ветви дистального отдела позвоночной артерии (см. рис. 92). Из этого следует, что на уровне шейного утолщения передняя спинальная артерия не заполняется; коллатеральный кровоток поддерживается передними корешково-спинальными и нижними шейными артериями (в частности, артерией шейного утолщения), которые контрастируются при артериографии (рис. 154 и 155).

Когда стенозирующий процесс или тромбоз захватывают одну позвоночную артерию на всем протяжении, кровоток на уровне шейного утолщения обеспечивается другой позвоночной артерией, а на уровне верхнего

205

позвоночника и спинного мозга. Со времен классических работ доктора Sorelle-Dejerine, показавших в общих чертах роль изменений приносящих стволов спинного мозга в развитии очагов, вызывающих параплегии при болезни Потта, литература обогатилась наблюдениями миеломаляций, связанных с процессами, протекающими за пределами спинного мозга и позвоночника (см. с. 168).

1. Заболевания позвоночника

При целом ряде заболеваний позвоночника нельзя исключить влияния сосудистого фактора, а определенное положение передних корешковоспинальных артерий является часто определяющим фактором в течении патологического процесса.

Травмы позвоночника. В патогенезе травм сосудистый фактор часто является ведущим.

Причиной определенного числа параплегии при этом может быть сегментарное размягчение спинного мозга. В подобных случаях на уровне измененного позвонка с более или менее заметным подвывихом его при ангиографическом исследовании удается проследить обратный кровоток в приносящих артериях и в передней спинальной артерии (рис. 158 и

Рис. 158—159. Слева — ущемление диска DXII—Li, оседание позвонка и значительное заднее соскальзывание его на уровне Li. Справа — селективная артериография левой поясничной артерии. Артерия Адамкевича огибает измененный позвонок.

207