3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

Рис. 128. Артерия поясничного утолщения, начинающаяся от X межреберной артерии слева. Эта артерия разделяется на переднюю спинальную и более наружную задне-лате- ральную (показано стрелками) ветви. Передняя и задняя спинальные артерии анастомозируют в области конуса спинного мозга.

Рис. 129. Артерия Адамкевича (профильный снимок), расположенная между задним краем позвоночника и передней поверхностью спинного мозга, удаляется от позвоночника выше мозгового конуса спинного мозга (показано стрелками).

Рис. 130. Контрастирование апастомотической петли конуса спинного мозга (15, 2 с), патологический случаи.

Анастомоз между окончанием артерии Адамкевича (f ) посредине и двумя спинальными зад- не-латеральными артериями (->), описывающими округлую дугу. Нитевидное заполнение (показано стрелками) одной левой корешковой пояснично-крестцовой артерии (Х->).

Рис. 131. Профильный снимок селективной артериографии.

Авастомотическая петля конуса спинного мозга: артерия Адамкевича, проходящая перед спинным мозгом, и задняя спинальная артерия, расположенная за спинным мозгом (ангиома спинного мозга).

Рис. 132—133. Селективная послеоперационная артерио-

графия IX правой межреберной артерии (фасный снимок, су-

стракция).

Заполнение интрамедуллярной части остатков ангиомы через две центральные или сулько-комиссу- ральные артерии видно на увеличенном изображении справа (показано стрелками).

Центральные и сулько-комиссуральные артерии также никогда не заполняются в норме, однако они расширяются и хорошо выявляются на ангиограммах при внутримозговых ангиомах. Эти артерии лучше выявляются в косых проекциях и особенно на профильных снимках, где вид - но, что они разветвлены, перекрывают друг друга и располагаются ступенями перпендикулярно переднему спинальному стволу: применение сустракции, ложетрона и увеличения позволяют улучшить их визуализацию (рис. 132—133).

II. ЗАДНЯЯ СПИНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Шейный отдел спинного мозга. Задняя спинальная артерия, начинающаяся от позвоночной артерии, редко бывает видна на артериограммах: на профильных снимках она располагается за спинным мозгом, окружая его вместе с передней спинальной артерией (см. рис. 123). В нижних двух третях шейного отдела спинного мозга задние спинальные артерии располагаются по обе стороны от средней линии; иногда они отходят одним общим стволом с артерией шейного утолщения.

Верхний грудной отдел спинного мозга. Задние спинальные пути исключительно редко заполняются при артериографии. Они хорошо видны только в случаях ангиом, когда расширенные сосуды располагаются парамедианно на фасных снимках и ретромедуллярно — на профильных.

Нижний грудной и пояснично-крестцовый отделы спинного мозга.

Задние спинальные артерии легко выявляются на уровнях D11—D12 и L1. Они имеют характерный вид, напоминая шпильки для волос, но диаметр

191

и угол наклона их меньше, чем у артерии Адаь кевича (рис. 134). Главные восходящая и НЕ сходящая ветви на фасных снимках всегда рас положены парамедианно, а на профильных - прослеживаются на большом расстоянии от зад него края позвонков.

III. АРТЕРИИ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

В некоторых патологических условиях, возникающих при опухолях с богатой васкуляриза-цией (экстрадуральные менингиомы, кавернозные гемангиомы твердой мозговой оболочки, метастазы) эти сосуды значительно увеличиваются и становятся видимыми на артериограммах.

IV. АРТЕРИИ ПОЗВОНКОВ

Артерии, достигающие позвонков, имеют небольшой диаметр (мень- . ше 1 мм) и видны при селективной артериографии в грудной и поясничной областях. Как правило, выявляются артерии тел позвонков.

Передне-боковая группа артерий грудных позвонков отходит от межреберных артерий, артерии поясничных позвонков — от поясничных артерий перед их делением на уровне межпозвоночных отверстий; на фасных снимках можно видеть, что они идут косо вверх и внутрь, а затем теря -

192

ются в передних или боковых отделах позвонка. Эти артерии очень тонкие и редко видны в норме (рис. 135).

Задне-центральная группа, которая отходит от корешковой артерии, проникает в межпозвоночные отверстия и направляется внутрь, где анастомозирует со своими выше- и нижележащими гомологами или с артериями противоположной стороны.

Эти ретросоматические анастомозы особенно хорошо видны на фасных ангиограммах в форме буквы «М» (рис. 136). На профильных снимках они проецируются непосредственно на заднюю поверхность тел позвонков. В норме задне-центральная группа выявляется с большим постоянством, чем передне-боковая.

Контрастирование нормальных позвонков происходит гомогенно и быстро исчезает, оно ограничивается половиной тела позвонка, соответст - вующей стороне введения контраста (см. рис. 135). Нередко на ангиограм - мах не выявляются сосуды позвонков, а определяется только преходящее контрастирование половины позвонка.

Венозный отток из позвонков осуществляется по венам внутреннего и наружного позвоночных сплетений.

Рис. 138—139. Артериография и схема 12-й межреберной артерии (профильный снимок, сустракция).

рии, ветвью которой является большая передняя корешковая артерия, Адамкевича или артерия поясничного утолщения Лазорта (рис. 138 и 139). Единичные или множественные стенозы могут быть локализованы либо в устье, либо на протяжении первого сантиметра межреберной артерии. Иногда стенозировано только устье. На снимках нормальная артерия противоположной стороны может накладываться на стенозированный сосуд; иногда дистальнее сужения имеется ампулообразное изменение межреберной артерии, постстенотическое расширение механического происхождения.

Цередняя спинальная артерия чаще всего не изменена и на уровне анастомотической петли конуса соединяется с задней спинальной артерией. Таким образом, петля объединяет корешковые пояснично-крест-цовые

представления об этиологии сосудистых нарушений. В настоящее время трудно переоценить практическую значимость этих открытий. Можно надеяться, что прогресс сосудистой хирургии позволит в ближайшем будущем бороться с сосудистой недостаточностью спинного мозга также успешно, как это происходит при стенозах сонных и позвоночных артерий. На неврологическом обществе (Амстердам, сентябрь 1972 г.) R. Djindjian, Guilmet, Rey и R. Oudart были представлены два случая эндартерэктомии в аорте при стенозе устья артерии, дающей начало артерии Адамкевича у мужчин 65 и 45 лет с транзиторной параплегией. В этих случаях перед операцией было проведено всестороннее ангиографическое исследование, которое необходимо для определения локализации стеноза (устье, ствол или одновременное поражение двух участков межреберной артерии), на ангиограммах определяется также распространенность атеросклеротического поражения, а именно вовлечение в процесс соседних артерий и сосудов противоположной стороны; вместе с тем выявляются возможности коллатерального кровотока через мышечные артерии с заполнением соседних контралатеральных межреберных и поясничных артерий. Особое внимание следует обращать на появление кровотока в большой передней корешковой артерии Адамкевича из мышечных и ретровертебральных (см. рис. 142; 143) анастомозов; в ряде случаев этог переток отсутствует (рис. 144).

Наличие компенсаторного кровотока через переднюю спипальную артерию может быть установлено как заполнением анастомотической петли

196

Рис. 142. Тромбоз левой 3-й поясничной артерии, от которой начинается артерия Адамкевича (слева). Заполнение 2-й правой поясничной артерии и реваскуляризация через ретросоматические анастомозы, которые объединяют обе 3-й поясничные артерии (справа).

конуса и корешковых пояснично-крестцовых артерий (рис. 145, 146), так и контрастированием передней корешково-спинальной артерии верхнего грудного отдела и истинного анастомоза между ее нисходящей ветвью и восходящей ветвью большой передней корешковой артерии Адамкевича (рис. 147). Появление приступа клонических судорог в ногах при продвижении зонда в устье соответствующей межреберной артерии является признаком нарастания ишемии в зоне кровоснабжения исследуемой артерии; приступ купируется немедленным введением валиума в зонд.

Артериографическое исследование атеросклеротических стенозов имеет большие перспективы в ближайшем будущем. На первое место следует поставить разработку методов контрастирования центральных и сулькокjмиссуральных артерий. На сегодняшний день их нельзя увидеть на ангиограммах в подавляющем большинстве случаев; чтобы выявить эти сосуды, необходимо усовершенствовать изображение и проводить избирательное заполнение большой передней корешковой артерии Адамкевича. Это позволило бы контрастировать артерию Адамкевича на всех уровнях и выявлять на профильных снимках «бессосудистые» сегменты, определяя зоны внутримозгового размягчения во время паренхиматозной фазы.

Введение макрочастиц, меченных 131I в артерию, ветвью которой является большая передняя корешковая артерия, позволит исследовать рас-

197

Рис. 143. Заполнение правой межреберной артерии, ее ретросоматических анастомозов и большой передней корешковой артерии Адамкевича (показано стрелками), отходящей от левой менфеберной артерии.

Рис. 144. Заполнение 12-й левой межреберной артерии, от которой отходит артерия Адамкевича (в центре). Отсутствие реваскуляризации через обе соседние артериж; 1-я поясничная артерия (слева), 12-я межреберная артерия (справа).