3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

ного мозга, чем на вентральной; это соответствует большей частоте варикозных расширений в этой области. На боковых поверхностях, наоборот, вен мало.

Как и в артериальной поверхностной оболочечной сети, можно выделить продольные стволы: два из них, непарные,— передняя и задняя спинальные вены — идут по передней и задней срединным бороздам; две парные боковые вены менее значительны и расположены вдоль мест входа и выхода спинальных корешков с каждой стороны.

1. Передняя спинальная вена

Эта вена находится в передней срединной борозде вместе с передней спинальной артерией, обычно артерия покрывает вену. Извилистый ход вены часто приводит к тому, что она выходит из борозды и располагается то справа, то слева от артерии.

Как и артерия, вена не имеет постоянного диаметра; на уровне шейного утолщения она хорошо развита, в грудных сегментах — тонкая и иногда прерывистая. Некоторые авторы (Th. Suh, L. Alexander, 1939) представляют передний спинальный ствол единым, другие, наоборот, говорят, что он может быть прерван на уровне средних сегментов грудного отдела спинного мозга. На уровне пояснично-крестцовых сегментов широкий ствол проходит рядом с нисходящей ветвью артерии поясничного утолщения; затем по направлению к конечной нити спинного мозга он начинает постепенно уменьшаться. К. Jellinger (1966) приводит следующие величины диаметра: передней спинальной вены в шейном отделе 300—400 мкм; в грудном 180—810 мкм, в пояснично-крестцовом 600—

900мкм.

Вверхней части шейного отдела и в грудных сегментах имеются обычно две передние спинальные вены, в то время как на уровне пояс-

ничного утолщения она почти всегда одна (L. L. Tureen, 1938). Передняя спинальная вена собирает кровь от центральных и других

более мелких вен передних рогов; она соединяется многочисленными ветвями, идущими по передней поверхности спинного мозга, с передними корешковыми венами. Передняя спинальная вена, продолжаясь кверху, соединяется с венами ствола мозга.

2. Задняя спинальная вена

Эта вена имеет постоянный и более значительный диаметр, чем передняя. Располагаясь в задней срединной борозде, она обычно более извита, чем передняя спинальная артерия, и получает многочисленные коллатерали.

Вверху вена впадает либо в заднюю корешковую вену первых шейных сегментов, либо в вену на уровне продолговатого мозга в зоне IX, X, XI черепномозговых нервов или делится на две ветви, которые латерально проходят через твердую мозговую оболочку, независимо от шейных корешков (L. L. Tureen, 1938).

В шейной области задний спинальный венозный ствол очень хорошо развит. В грудном отделе он значительно тоньше и не имеет четкого хода, часто замещается двумя анастомозирующими венами. В пояснично-кре- стцовой зоне задняя спинальная вена продолжается до медуллярного ко -

нуса, не распространяясь на конечную нить. Однако иногда на этом образовании можно проследить вену очень маленького диаметра.

Диаметр задней спинальной вены варьирует индивидуально и по уровням. Как правило, он возрастает сверху вниз и увеличивается с возрастом.

В заднюю спинальную вену впадают срединные и задние вены, а также ветви с дорсальной поверхности спинного мозга. Из нее кровь поступает в задние корешковые вены (см. рис. 78).

3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены

По поверхности передне-боковых столбов проходят анастомозирующие между собой венозные стволы. Петли венозной сети, несмотря на различие в распределении, иногда повторяют рисунок артериальной сети. Некоторые из них имеют вертикальное направление и формируют за передними корешками передне-боковой венозный ствол. Эти вены четко выражены в шейных сегментах; в грудных и поясничных они, наоборот, мало развиты. Передне-боковые спинальные вены получают кровь из передних и боковых столбов и затем вливаются в передние спинальные и передние корешковые вены.

A. Adamkiewicz (1882) описал задне-боковую венозную систему,

идущую по линии вхождения задних корешков; она редко представлена одним стволом. Задне-боковые вены вливаются в задние корешковые вены.

Продольные вены объединяются поперечными, горизонтально или косо расположенными венами. Их ансамбль составляет функциональную оболочечную поверхностную венозную сеть спинного мозга, которая отводит кровь к корешковым венам соответствующих уровней. G. Di Chiro и J. L. Doppmarm (1970) установили на ангиограммах, полученных при ангиомах или при опухолях спинного мозга, что вены верхней половины шейного отдела направляются к синусам черепа, а вены нижней половины — к венам конуса спинного мозга, подвздошным и крестцовым венам. R. Djindjian (1959) отметил, что в грудном и поясничном отделах нормального спинного мозга обратный венозный кровоток возникает чаще? в продольной плоскости кверху и книзу, чем в поперечном направлении к корешковым венам; отток из верхней половины шейного отдела направляется к синусам черепа, из нижней — в вены основания шеи.

В. КОРЕШКОВЫЕ ВЕНЫ

От поверхностной сети венозная кровь направляется к венозным сплетениям позвонков, проходя через передние и задние корешковые вены. Они имеют такое же нерегулярное распределение, как и корешковые артерии, но в основном соответствуют одноименному корешку. Наличие на одном корешке одной артерии и одной вены является редкостью. Как было отмечено L. L. Tureen (1938), достаточно часто маленькая корешковая вена сопровождает большую артерию.

Ход корешковых вен не всегда повторяет направление корешков. Часто две или три вены вначале идут вдоль корешка, а затем объединяются в один ствол перед тем, как пересечь твердую мозговую оболочку (G. Lazorthes, 1962). Они выходят через обособленное отверстие в грудной об-

100

ласти (Е. Ferri, L. Frignani, 1964), а иногца и в шейном (J. M. Turnbull, Л. Brieg, О. Hassler, 1966).

Число корешковых вен больше, чем соответствующих артерий. По данным L. L. Tureen (1938), их может быть от 35 до 60, в среднем 38; по Н. V. Quast (1961), среднее количество этих вен — 56. Передних корешковых вен насчитывается от 24 до 25, задних — около 20. Так как имеется 62 корешка (31 с каждой стороны), то один, два, а иногда и более корешков сопровождаются ветвями одной вены.

Интересно сопоставить количество передних и задних корешко -

Возникает вопрос, имеется ли по аналогии с корешковыми артериями соответствующий бассейн оттока из спинного мозга или его нет. L. L. Turren (1938)

описал для шейных и грудных сегментов группу вен с очень непостоянным распределением: с 3-го шейного сегмента до 9-го грудного имелось 12 маленьких корешковых вен и две большие; с 9-го грудного до 2-го поясничного одна из трех вен была значительной, со 2-го по 5-й поясничный сегменты крупная корешковая вена, соответствуя большой корешковой вене на уровне первых крестцовых сегментов, переходила в широкий сосуд, составленный корешковой веной.

Th. Suh и L. Alexander (1939) считают,

что число корешковых вен, которые являются истинными путями оттока для спинного мозга, значительно меньше, чем было указано L. L. Turren (1938); они

насчитывают семь передних корешковых

вен и столько же задних (рис. 79). Распределение корешковых вен, по мнению авторов, является относительно

фиксированным, хотя и подвержено вариациям. Они выделяют одну корешковую вену на уровне 3— 5 шейных сегментов, одну вену в верхней части грудного отдела (5-й, 6-й сегмент), одну или две между 7-м и 3-м и 12- м грудным сегментами, одну большую корешковую вену между 12-м грудным и 3-м поясничным сегментом, чаще расположенную слева (см.

рис. 79).

Существует ли вена поясничного утолщения, сопровождающая артерию поясничного утолщения?

Большая передняя корешковая вена, равнозначная большой передней корешковой артерии Адамкевича (или артерии поясничного утолще - ния), была обнаружена Н. Kadyi (1889) в 80% случаев; Н. J. Clemens и Н. V. Quast (1960) отметили наличие ее в 80% случаев; К. Jellinger (1966) в 90% случаев выявил вену между De—83, с наиболее частой локализацией на L2 или LI, как соответствующая артерия, вена чаще располагается слева и обычно ниже, чем артерия. G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971) подтвердили существование большой передней корешковой поясничной вены в 80% случаев; она, как и артерия, чаще находи - лась слева, но обычно ниже артерии.

Большая задняя корешковая вена была описана уже A. Adamkiewicz (1882) в 89% случаев. К. Jellinger (1966) подтверждает ее существование в 80% случаев. Эта вена находится между D9 и Sз, чаще всего на уровне LI, реже на Di2 и L.2. Обычно она более объемна, чем соответствую - щая большая передняя корешковая вена.

По данным G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971), задняя вена поясничного утолщения существует во всех изученных ими случаях. Она проходит по одному из корешков L3, L4 или L5 с левой стороны (рис. 80). Задняя и передняя вены поясничного утолщения всегда нахо -

102

Рис. 82. Внутренние венозные сплетения (Breschet, 1819).

мозга бедна венами, их можно с трудом инъецировать только через промежуточные артерио-венозные анастомозы, сходные с артерио-венозными анастомозами, давно описанными в твердой мозговой оболочке головного мозга (J. Michel, 1872; К. Langer, 1887). В принципе каждая артерия твердой мозговой оболочки сопровождается двумя венами. В шейном отделе внутри твердой мозговой оболочки имеется синус (см. далее с. 106).

Перед прохождением межпозвоночного отверстия корешково-спи-нальные вены и те, которые обеспечивают отток из внутренних позвоночных сплетений, объединяются в межпозвоночные вены или сплетения, которые

истинные сплетения. Различают четыре поперечных анастомоза.

Передние поперечные венозные сплетения (рис. 85) идут от одного переднего продольного сплетения к другому.

В них впадают вены от тел позвонков, которые в числе от пяти до восьми расположены в горизонтальной плоскости позвоночника на равном расстоянии от двух дисков. Вены принимают радиарное направление, что определило их название — радиарные вены. Они начинаются на периферии тел позвонков и сходятся в среднем отделе их задней поверхности, а затем вливаются в поперечное переднее сплетение либо непосредственно, либо после объединения в один или два ствола.

На передней поверхности тел позвонков радиарные вены соединяются с передними наружными позвонковыми венами и формируют анастомозы между венозными токами крови внутри и вне позвоночника

(рис. 86).

Задние поперечные венозные сплетения объединяют продольные ве-

нозные сплетения. Они получают несколько ветвей из задних наружных позвоночных вен, а также из многочисленных венул, идущих от дужек и поперечных отростков позвонков.

Боковые поперечные сплетения обычно располагаются между передними и задним венозными сплетениями с каждой стороны на уровне поперечных отростков. Они находятся сверху и снизу межпозвоночных отверстий, окружая их.

105

Рис. 87. Срез через атлант и эпистрофей, вид спереди назад (von Ludinghausen, 1964).

А, Б — внутрипозвоночные синусы, расположенные по обе стороны от продольной задней связ ки позвоночника.

Рис. 88. Срез через IV шейный позвонок, вид спереди назад (von LudinghauseH, 1964).

А — внутрипозвоночные венозные синусы, которые соединяются с позвоночной веной, что от - четливо видно справа.

Строение. Внутрипозвоночные вены имеют тонкие стенки, состоящие из обычных трех слоев. Они, однако, отличаются от черепных венозных синусов. По Н. J. Clemens (1961), в них нет гладких мышц, которые позволяют изменять диаметр сосудов. Ряд авторов рассматривают внутрипоз-

воночные вены как синусы ( J. Tandler, 1926; W. Spalteholz, 1954; J. R. M. limes, L. Z. Saunders, 1962). M. H. von Ludinghausen (1964) пока-

зал, что стенки внутрипозвоночных венозных сплетений шейной области имеют структуру, сходную со структурой стенок синусов черепа, так как состоят из фиброзной оболочки, покрытой эндотелием. На срезе шейного отдела позвоночника видны два шейных венозных синуса по обе стороны от задней продольной позвоночной связки (рис. 87), латерально они достигают позвоночной вены, которая окружает позвоночную артерию по типу сплетения (рис.88).

В венах внутреннего позвоночного сплетения имеются многочисленные клапаны с вогнутостью, направленной к полым венам. Их назначе - ние — препятствовать перетоку экстрапозвоночной крови в вены позвоночного канала.

Д. ВЕНЫ, ИЛИ СПЛЕТЕНИЯ, МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ОТВЕРСТИЙ

Венозную кровь из спинного мозга и позвоночника отводят каналы — коллекторы, очень различные по числу и объему, и идут с каждой сторо - ны поперечно к межпозвоночным отверстиям: это межпозвоночные вены или сплетения, которые объединяют внутренние вены позвоночник а с