3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Poliorgannaya_nedostatochnost_i_spaechnaya_kishechnaya_neprokhodimost

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВО «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.П. ОГАРЁВА»

Н.М. ЛЫСЯКОВ, Н.А. ОКУНЕВ, В.С. ВЕРЕЩАГИНА, В.А. ЖУРАВЛЁВ

МОНОГРАФИЯ

САРАНСК

2018

УДК 616.3 ББК 54.13 П502

Составители:

Н.М. Лысяков, Н.А. Окунев, В.С. Верещагина, В.А. Журавлёв

Рецензенты:

Плотникова Надежда Алексеевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой нормальной и патологической анатомии Русейкин Николай Сергеевич – профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой нормальной и патологической физиологии

Анаскин Сергей Геннадьевич – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней медицинского факультета «МИФИ» (г. Обнинск)

Полиорганная недостаточность и спаечная кишечная непроходимость у детей:

П502 монография / Н.М. Лысяков [и др.]. – Саранск, 2018. – 76 с.

ISBN 978-5-98344-540-6

В монографии представлены основные патогенетические механизмы развития спаечной кишечной непроходимости. Патофизиологически обосновано наличие неинфекционного капилляротоксикоза микроциркуляторного русла кишечника, приводящего к вазодилатационной деструкции капилляров и клеток ретикулоэндотелиальной системы. Предложено выделение спаечных послеоперационных осложнений в отдельную группу лимфоретикулоэндотелиозов, развивающихся на фоне гиповолемии, гипогликемии и диспротеинемии с преобладанием процессов дегрануляции и апоптоза эффекторных клеток иммунной системы, вызывающих организацию белков плазмы в брюшной полости.

Большое внимание уделялось изменениям ферментативной активности клеток паренхиматозных органов и тромбопластиновой эндотелиальной диссеминации, приводящим к распространённому фиброзу не только печени, надпочечников, поджелудочной железы, но и, в первую очередь, брюшины. Показано значение трипсиновой аутоагрессии и нарушения функции окислительно-восстанови- тельных систем в тканях организма, что является характеристикой фибринолиза.

Представлена общая схема патогенеза коагуляционного лимфоретикулоэндотелиоза брюшины в условиях адаптационной полиорганной недостаточности, способ консервативной медикаментозной профилактики спаечной кишечной непроходимости. Выводы базируются на тромбогеморрагической теории общей патологии предложенной М.С. Мачабели и изучаемой В.П. Скипетровым в нашем университете.

Предназначена для студентов, ординаторов различных специальностей, аспирантов, детских хирургов и практических врачей.

ISBN 978-5-98344-540-6

УДК 616.3 ББК 54.13

Монография

ЛЫСЯКОВ Никита Михайлович, ОКУНЕВ Николай Александрович, ВЕРЕЩАГИНА Вероника Сергеевна, ЖУРАВЛЁВ Виктор Александрович

Подписано в печать 21.03.2018.

Усл. печ. л. 4,75. Формат 60х84 1/16 Заказ 36. Тираж 50.

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в АО «Типография «Рузаевский печатник» 431440, г. Рузаевка, ул. Трынова, 67а

Использована иллюстрация к работе Julius Casserius Placentinii из книги “Большой сальник” (Либерманн-Мефферт Д., Уайт. Х., 1989).

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДГ – антидиуретический гормон, вазопрессин АДФ – аденозиндифосфорная кислота АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

AлT – аланиновая трансаминаза (аланинаминотрансфераза) АсТ – аспарагиновая трансаминаза (аспартатаминотрансфераза) ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ГКС – глюкокортикостероиды ДНК – дезоксорибонуклеиновая кислота

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких КФ – кислая фосфатаза КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МОК – минутный объём кровообращения

НАД+ – никотинамидадениндинуклеотид окисленный НАД-Н + Н+ – никотинамидадениндинуклеотид восстановленный НАДФ – никотинамидадениндинуклеотидфосфат НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОЖСС – общая железосвязывающая способность ОПН – острая почечная недостаточность

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦК – объём циркулирующей крови ПДФ – продукты деградации фибриногена и фибрина ПОН – полиорганная недостаточность

РАМН – Российская академия медицинских наук РЭС – ретикулоэндотелиальная система СКН – спаечная кишечная непроходимость

СНТЖ – степень насыщения трансферрина железом СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТГС – тромбогеморрагический синдром УЗИ – ультразвуковое исследование

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность ЦВД – центральное венозное давление цАМФ – циклический аденозинмонофосфат цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат ЩФ – щелочная фосфатаза

ACS – abdominal compartment syndrome ANC – острое некротическое скопление

APCWG – Acute Pancreatitis Classification Working Group

APFC – острое перипанкреатическое скопление жидкости

ASBO – adhesive small bowel obstruction CD – claster of differentiation

DIC – disseminated intravascular coagulation EGF – эпидермальный фактор роста

FGF – фактор роста фибробластов HbA1C – гликированный гемоглобин

HbNO – гемоглобин, связанный с оксидом азота

HCT (Ht) – гематокрит: объёмное отношение плазмы крови к форменным элементам, % HGB (Hb) – гемоглобин: дыхательный пигмент из группы хромопротеидов, г/л

HL-60 – злокачественные клетки лейкемии человека

3

HUS – hemolytic uremic syndrome

IAP – International Association of Pancreatology IFN-γ – гамма-интерферон

IGF – инсулиноподобный фактор роста IL – интерлейкины

IRF – фракция незрелых ретикулоцитов

MCH – среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах MCV – средний объём эритроцита

MGF – фактор роста моноцитов

MIS – minimally invasive surgery MPD – myeloproliferative disorders MPV – средний объём тромбоцита

MSC – mesenchymal stromal cells PAI – peritoneal adhesion index

PC – панкреатическая псевдокиста PDGF – тромбоцитарный фактор роста

PDS – polydioxanone

PLT – количество тромбоцитов

pH – водородный показатель: величина, характеризующая активную реакцию среды. Численно равен отрицательному десятичному логарифму концентрации (активности) водородных ионов в среде: pH = –ln [H+]

pСО2 – парциальное давление углекислого газа в крови pO2 – парциальное давление кислорода в крови

RBC – количество эритроцитов

Ret-He – эквивалент гемоглобина в ретикулоцитах TGF-β – трансформирующий фактор роста TNF-α – фактор некроза опухолей

VEGF – фактор роста сосудов и эндотелия WBC – количество лейкоцитов

WON – отграниченный некроз

4

ВВЕДЕНИЕ

Не вызывает сомнений, что процесс образования спаек тесно связан с техникой выполнения оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Применение новых щадящих вмешательств, бережное отношение к тканям, профилактика инфицирования брюшной полости и образования гематом брыжейки позволяет в значительной степени уменьшить количество послеоперационных спаек. Совершенствование эндовидеохирургических методик, особенно у пациентов детского возраста, позволяет значительно сократить, а в некоторых случаях полностью предупредить развитие спаечного процесса в брюшной полости.

Внастоящее время не существует унифицированной схемы патогенеза спайкообразования

иразвития спаечной кишечной непроходимости. В связи с этим нами была предпринята попытка проанализировать имеющиеся в литературе данные о механизмах развития спаек, нарушениях энергообмена и межклеточных связей в мезотелии брюшины кишечника и эндотелии кровеносных сосудов брыжейки. Большое внимание уделялось механизмам вегетативной регуляции внутриорганного кровотока кишечника, влиянию гормонов и медиаторов воспаления на проницаемость сосудистой стенки капилляров и функцию микроциркуляторного русла.

Выражаем благодарность Виктору Александровичу Журавлёву, заслуженному врачу – детскому хирургу Республики Мордовия за предоставленную литературу.

Надеемся, что предложенный метод противошоковой инфузионной терапии адаптационной полиорганной недостаточности и предоперационной подготовки больных в комбинации с интраоперационными методиками профилактики ишемии кишечника и спаечной кишечной непроходимости могут быть рекомендованы для использования в практическом здравоохранении.

5

I. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАЗВИВАЮЩИХСЯ НА ФОНЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

“К сожалению (в этом случае мы действительно можем сказать – к сожалению), большинство заболеваний внутренних органов возникает в нашем организме, не вызывая ни малейшей боли. Болезнь, как говорит знаменитый французский хирург Лериш, это драма в двух актах, из кото- рых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намёка на болевое ощущение. И лишь во вто- ром акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно” (Г.Н. Кассиль (1960) в книге К.С. Симоняна “Спаечная болезнь”).

1.1. Нарушение мезентериального кровообращения тонкого кишечника и синдром “шокового органа”

Большое значение в формировании послеоперационных спаечных осложнений, в том числе спаечной кишечной непроходимости, имеют такие факторы как кровоснабжение кишечника, функциональная активность сосудов микроциркуляторного русла, транскапиллярный обмен в кишечной стенке, выраженность послеоперационного пареза. Наличие у ребёнка анемии, патологии почек и панкреато-дуоденальной системы может быть признаком сопутствующей полиорганной недостаточности (ПОН).

Патофизиологические изменения при ишемии кишечника характерны для гиповолемического шока, который может быть абсолютным, при снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК) или относительным, при вазодилатационном депонировании жидкости в тканях.

А.А. Сушин и соавт. (2000) по механизму возникновения выделяют 3 вида ишемии: ангиоспастическую, обтурационную, компрессионную. По глубине распространения процесса различают обратимую и необратимую ишемию.

Морфологические изменения при остром нарушении мезентериального кровообращения зависят от вида нарушения и сроков, прошедших с момента начала заболевания. По морфологическим признакам различают 3 вида инфаркта кишечника: ишемический, геморрагический и смешанный:

–при ишемическом инфаркте (первые 6 часов с момента начала заболевания) кишечная стенка выглядит серой, истончённой. Может быть серозный или серозно-геморрагический выпот в брюшной полости. Ишемический инфаркт развивается при высоких окклюзиях артериального русла, осложнённых блокадой коллатералей вследствие атеросклероза или сопутствующей закупоркой других артерий, принимающих участие в кровоснабжении кишечника.

–геморрагический инфаркт кишечника (6–12 часов с момента начала заболевания) характеризуется интенсивным пропитыванием стенки и брыжейки кишки, наличием геморрагического выпота в брюшной полости. Наиболее выраженным он бывает при венозных тромбозах.

–смешанный инфаркт характеризуется чередованием участков ишемического и геморрагического поражения и наблюдается в основном при неокклюзионных видах нарушения кровообращения. Гистологически в поражённом кишечнике обнаруживается резкое расстройство кровообращения в виде отёка, полнокровия, кровоизлияний, стазов и тромбозов в сосудах. Эти изменения особенно выражены в подслизистом слое. Тромбы появляются в венах и капиллярах, в более поздние сроки тромбируются мелкие артерии. Этот вторичный тромбоз обусловливает полную необратимость поражения кишечной стенки.

–некротические изменения в стадии перитонита (12–24 часа с момента начала заболевания) начинаются с поверхностных слоёв слизистой оболочки, охватывая в дальнейшем все слои кишечной стенки. Воспалительная реакция более выражена при очаговом некрозе. При распространённых и глубоких некрозах воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются лишь в субсерозных отделах и образуют “демаркационную” линию на границе с неповреждён-

6

ным участком кишечника, способствуя отграничению патологического очага в брюшной полости (Савельев В.С., Спиридонов И.В., 1979; Русак П.С., Толстанов А.К., 2005).

Изменения внутриорганного кровотока происходят посредством так называемого шунтирующего механизма: в условиях функционального покоя открываются артериоло-венулярные шунты (шунт Труэта паренхимы почек) и происходит уменьшение внутриорганного кровотока, что способствует увеличению ишемии органа (Петровский Б.В., 1968; Сушин А.А. и соавт., 2000; Grady R.W., Novick A.C., 1996).

Местно в тканях на регуляцию сосудистого тонуса большое влияние оказывает гистамин. Он вызывает расширение артериол и капилляров, что приводит к снижению артериального давления; повышает проницаемость стенки капилляров, тем самым способствуя образованию тканевой жидкости и развитию интерстициального отёка. Можно предположить, что гормоны системы гистамин-меланин-мелатонин-серотонин эпифиза и желудочно-кишечного тракта в реакциях адаптации вызывают расширение периферических артериальных сосудов и сужение центральных, являясь функциональными антагонистами системы ренин-ангиотензин- альдостерон-вазопрессин гипофиза, почек и лёгких. Состояние, связанное с истощением указанных механизмов адаптации называется спазмофилией (тетания).

Уменьшение ОЦК стимулирует секрецию вазопрессина, увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и уменьшает минутный объём кровообращения (МОК), что существенно влияет на транскапиллярный кровоток паренхиматозных органов и кишечника (Запорожан В.Н. и соавт., 2000). Происходит централизация гемодинамики и развивается чревная вазоконстрикция, при которой в меньшей степени страдает церебральное и коронарное кровообращение. Ишемические изменения приводят к формированию синдрома “шокового органа”: кишечника, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желудка, почек и надпочечников.

Послеоперационную острую почечную недостаточность (ОПН) можно разделить на 4 периода:

1)начальный период, в котором действуют этиологические факторы вызывающие ОПН: шок, гемолиз, снижение ОЦК, инфекция;

2)период олиго-анурии и уремии, характеризующийся наиболее резкими нарушениями функции почек: увеличение остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина плазмы крови;

3)период восстановления диуреза и функции почек, снижение уремии;

4)период выздоровления, когда уже нет уремии и почки постепенно восстанавливают прежнюю функцию (Петровский Б.В., 1968).

Ишемия кишечника сопровождается внеклеточной и внутриклеточной гиповолемией, приводящей к нарушению энергообмена и межклеточных связей. Это проявляется снижением мембранного потенциала клеток и нарушением топографии фосфолипидов мембран, приводящим к формированию антифосфолипидного синдрома эндотелия кровеносных сосудов паренхиматозных органов, выходу в кровоток эндотелиального тромбопластина и продуктов липидного метаболизма тромбоцитов (эйкозаноидов): тромбоксанов, простациклинов, лейкотриенов, служащих энергетическим субстратом для перевода аэробного гликолиза в анаэробный. Перевод метаболизма на анаэробный путь является энергетически неблагоприятным фактором, входящим в механизмы патогенеза многих заболеваний, так как анаэробный гликолиз позволяет осуществлять интенсивную работу органов в условиях кислородного голодания непродолжительное время (Лабзина Л.Я. и соавт., 2000; Власов А.П. и соавт., 2006; Скипетров В.П. и соавт., 2011).

На объём внутриорганного кровотока оказывает влияние вегетативная (автономная) нервная система, которая в условиях хронического стресса, в стадию резистентности при общем и местном адаптационном синдроме Г. Селье (H. Selye), формирует централизацию кровообращения, стимулируя адренергические влияния её симпатического отдела. В стадию истощения внутриорганный кровоток страдает больше всего и происходит реакция “децентрализации”:

открываются артериовенозные шунты (циркуляторный “демпинг”, ишемически-

7

реперфузионный синдром), снижается транскапиллярный пульсовой кровоток, оказывая тем самым холинергические влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне гиповолемического шока, что способствует периферической вазодилатации и увеличению внутриорганной ишемии (Русейкин Н.С. и соавт., 2001; 2010; Гринев М.В., Бромберг Б.Б., 2012; Post E.H. et al., 2016).

Значительную роль в адаптации тканей к ишемии играет коллатеральное кровообращение. Единственным источником кровоснабжения тканей при острой артериальной окклюзии являются коллатеральные сосуды, в основном, не новообразованные, а уже существующие. Арте- риоло-венулярные анастомозы, через которые осуществляется кровоток, непосредственно соединяют артериолы и мелкие вены. Следует предположить, что функция этих анастомозов также регулируется вегетативной нервной системой, которая, влияя на сосудистый тонус посредством продукции вазоактивных медиаторов (NO), адреналина, циклических нуклеотидов и АТФ регулирует приток крови и давление в соответствующих участках микроциркуляторного русла. Капилляры, собирающие лимфу, отходят от так называемых “метартериол” – участков артериоло-венулярных анастомозов имеющих гладкую мускулатуру. При длительном ангиоспазме на фоне ишемии развиваются более глубокие структурные изменения самих сосудов, свидетельствующие о переходе ангиоспастических явлений в ангиопаралитические и ангионекротические. Эти изменения ведут к тромбированию сосудов микроциркуляторного русла, несмотря на их расширение, что можно сравнить с парезом кишечника в послеоперационном периоде (Ошацки Я., 1967; Давыдовский И.В., 1969; Гальперин Ю.М., 1975).

Острый мезентериальный тромбоз клинически проявляется резкими болями в животе, отсутствием перистальтики, жидким кровянистым стулом. Для инфаркта кишечника характерен симптом Мондора – при пальпации живота обнаруживается умеренно болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции, без чётких границ, неподвижное или слегка подвижное. Над этим образованием определяется тупой перкуторный звук. Симптом обусловлен резким отёком поражённой инфарктом кишки и брыжейки. Трофические нарушения с появлением пятен тёмно-синего цвета на поверхности кожи характерны для симптома Мондора II.

Признаками деструкции слизистой оболочки кишечника являются:

1)деформация её рисунка;

2)неровность, зазубренность внутреннего контура;

3)неравномерная толщина и истончение кишечной стенки;

4)появление признаков интрамурального газа в виде небольших просветлений округлой или продолговатой формы в стенке кишки или по её наружному контуру. Газ на фоне печени определяется в виде овальных или напоминающих контур сосуда просветлений. В брюшной полости он распространяется перпендикулярно кишечным петлям.

Консервативные методы лечения (антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная, симптоматическая терапия) должны использоваться только после исключения острой хирургической патологии или в сочетании с хирургическим лечением, дополняя, но, ни в коем случае, не заменяя его. При острых нарушениях мезентериального кровообращения производят тромбэктомию, эмболэктомию или резекцию некротизированного участка кишечника (Савельев В.С., Спиридонов И.В., 1979; Маркосьян С.А., 2001; Исаков Ю.Ф. и

соавт., 2011).

1.2. Послеоперационный панкреатит и его влияние на функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта в условиях полиорганной недостаточности

Большое значение в формировании послеоперационного пареза кишечника на фоне сосудистого коллапса паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек (олиго-анурия), связанного с потерей и секвестрацией жидкой части крови в межклеточном пространстве (интерстициальный отёк), имеет активизация процессов анаэробного ферментативного гликолиза на фоне повышения активности панкреатических и лейкоцитарных ферментных систем. Эти мембранодеструктивные изменения приводят не только к повреждению эндотелия кровеносных сосудов

8

и мезотелия брюшины с формированием спаечного процесса, но и оказывают влияние на метаболизм белков (фибриноген, фибрин) и полипептидов печени, вовлекая в патологический процесс паренхиматозные органы брюшной полости, собственно поджелудочную железу и её капсулу.

Классификацией “Атланта-92” было дано определение острого панкреатита как острого воспалительного процесса в поджелудочной железе с вовлечением в патологический процесс других региональных тканей или отдалённых систем и органов. Каждой его форме соответствуют определённые клинические (“общие”) и патоморфологические (“местные”) проявления. Скопления жидкости (секвестрация), ограниченные фиброзной или грануляционной тканью, возникающие после приступа острого панкреатита, определяются как острые псевдокисты.

В2007 году была создана международная рабочая группа по классификации острого пан-

креатита (“Acute Pancreatitis Classification Working Group”, APCWG). Было предложено разде-

лить местные проявления острого панкреатита (так называемые местные осложнения) на 4 вида: острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC), острое некротическое скопление (ANC), панкреатическая псевдокиста (PC), отграниченный некроз (WON). По патоморфологическим признакам APFC и ANC соответствует широко применяемому в отечественной клинической практике термину “перипанкреатический инфильтрат”, который может быть причиной образования очагов асептического некроза или полостей разрежения тканей, эпителизация которых приводит к формированию кист и скоплению жидкости. Не исключено, что синовиальные кисты других локализаций – киста подколенной ямки Беккера, ранула, дермоидные кисты, также связаны с эндотелиальной дисфункцией на фоне патологии поджелудочной железы. Для псевдокист характерно наличие в них жидкостного и тканевого (некротического) компонента.

Параллельно проводилась работа Международной Ассоциации панкреатологии (“International Association of Pancreatology”, IAP). Согласительные комиссии предложили проводить оценку органной дисфункции по 3 системам: сердечно-сосудистой (артериальное давление, пульс, частота сердечных сокращений), дыхательной (частота дыхания и его тип: ацидоз, гиперкапния), почечной (диурез <30 мл/ч).

Всиндроме адаптационной полиорганной недостаточности различают:

1.Персистирующая органная недостаточноть (“persistent organ failure”) – недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более;

2.Транзиторная органная недостаточность (“transient organ failure”) – недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов;

3.Полиорганная недостаточность (“multiple organ failure”) – недостаточность двух органных систем и более.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов (2014): I фаза – ранняя (24–36 часов): ферментативный перитонит. II фаза – поздняя: фаза секвестрации. Начинается с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища.

Возможны 2 варианта этой фазы:

– асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист;

– септическая секвестрация – возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности (Багненко С.Ф. и соавт., 2015).

Основным звеном патогенеза острого панкреатита также можно считать гиповолемию снижающую перфузию паренхиматозных органов. Активное возмещение дефицита объёма циркулирующей крови имеет решающее значение. Провоспалительные цитокины (TNF-α, IFN-

9