3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Poliorgannaya_nedostatochnost_i_spaechnaya_kishechnaya_neprokhodimost

синтезу в почках активных метаболитов витамина D, вызывает деполимеризацию мукопротеидов и замещение костной и паренхиматозной ткани фиброзной.

Косвенным признаком гиперпаратиреоза (болезнь Реклингхаузена) может быть повышение активности щелочной фосфатазы, характерное для рахита любой этиологии, цирроза печени, холестаза, остеогенной саркомы, метастазов в кости и печень, миеломной болезни, лимфогранулематоза. Для диагностики первичного (“тиреоидного”) и вторичного (“почечного”) гиперпаратиреоза может быть информативным определение уровня кальция в моче – проба Сулковича (Жуковский М.А., 1982). Снижение уровней паратгормона (гипопаратиреоз) и витамина D характерно для злокачественной гиперкальциемии при онкологических заболеваниях

(Пиксин И.Н., Давыдкин В.И., 2002; Рогозин Д.С. и соавт., 2015; Chen Y.-F. et al., 2017).

Пигментно-эпителиальные новообразования могут быть связаны с нарушением метаболизма желчных кислот и дефицитом витамина D3 (холекальциферол), который, по данным зарубежных авторов Г.Ф. Делюка, Х.К. Шнес, К.Л. Перлман, Р.Р. Сицински, Д.М. Прэл (Патент РФ №2012558 «Способ индуцирования дифференциации злокачественных клеток»), способен вызывать дифференциацию злокачественных клеток лейкемии человека (HL-60) в культуре до нормальных моноцитов. Благодаря дифференцирующей активности метаболитов витамина D по отношению к кератиноцитам кожи их считают показанными для лечения псориаза. Указанные соединения можно использовать для подавления паратиреоидной ткани при вторичном (почечном) гиперпаратиреозе на фоне гепаторенальной недостаточности.

Биологически активной формой витамина D является кальцитриол (1,25-(OH)2D3), участвуя в метаболизме стероидных гормонов он регулирует обмен кальция и фосфора, фагоцитирующую активность нейтрофилов, их способность к окислительному фосфорилированию и апоптозу, подавляет пролиферацию тканей, ангиогенез, метастазирование, синтез простагландинов и системную воспалительную реакцию, стимулирует клеточную дифференцировку, взаимодействуя с системой цитохрома P450.

Клиническими исследованиями доказано, что низкий уровень предшественников витамина D в плазме крови (<75 нмоль/л) способствует малигнизации. Большое значение имеет недостаточное питание и инсоляция, приводящие к гипопротеинемии и дефициту метаболитов витамина D. Применение синтетических аналогов витамина D достоверно снижало пролиферацию опухолевых клеток, стимулировало их запрограммированную гибель, предупреждая инвазию и метастазирование. Непреодалённым, в настоящее время, недостатком данной терапии онкологических заболеваний является её гиперкальциемическое действие в концентрациях, способных остановить опухолевый рост, что противопоказано пациентам с низким уровнем кальция (Duffy M.J. et al., 2017).

Мембранодеструктивное и цитотоксическое действие метаболитов витамина D приближает их к серотонину и мелатонину, также противопоказанным при гиперкоагуляции. Применение витамина D, по нашему мнению, должно определяться типом дистрофии: мезенхимальной или паренхиматозной, и он может быть показан при гемобластозах у детей при условии коррекции гипокальциемии и белкового обмена, как компонент терапии гормоночувствительных опухолей в комбинации с глюкокортикостероидами и тиреокальцитонином для предупреждения метастазирования. С дезинтоксикационной целью может быть показан диализ гепаринизированной крови.

Для оценки липидного обмена возможно определение α-холестерола (предшественник витамина D и стероидных гормонов), концентрации триглицеридов, жирных кислот. Липопротеидограмма позволяет выявлять дислипидемии и другие нарушения липидного обмена, связанные с мембранодеструктивными процессами.

Состояние углеводного обмена при онкологических заболеваниях и синдроме полиорганной недостаточности можно оценить по определению сахара крови натощак и после гликемической нагрузки. В результате медленного неферментативного соединения гемоглобина с глюкозой образуется гликированный гемоглобин (HbA1C). Конечные продукты гликирования реагируют с эндотелием и макрофагами, существенно нарушая процессы ангиогенеза посредством их факторов роста (VEGF, MGF), мезенхимальных стволовых клеток. Системное повреждение

20

микроциркуляторного русла паренхиматозных органов приводит к повышению проницаемости эндотелиального барьера и развитию тромбогеморрагического синдрома (коагуляционный тромб, опухолевый тромб), нарушению трофической функции лимфатической системы. При этом нарушение функции почек на фоне уменьшения их фильтрационной способности и увеличения экссудативных процессов в периферических тканях, накопления токсичных продуктов азотистого обмена (креатинин, мочевина, мочевая кислота) способствует развитию гемолитикоуремического синдрома и формированию очагов мочекислого инфаркта в паренхиме органов.

Цито- и хемотаксические влияния монооксида азота (NO) подтверждают большое значение физико-химических показателей крови (pH, суспензионная устойчивость, коллоидная стабильность белков плазмы, азотистый баланс, насыщение гемоглобина оксидом азота (HbNO) и способность клеток к NO-опосредованному апоптозу) в развитии многих системных заболеваний, в том числе и миелодиспластических, по патогенезу “кессонной болезни”.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что на активность клеток ретикулоэндотелиальной и моноцитарно-макрофагальной систем влияет не только система ренин- ангиотензин-альдостерон-вазопрессин гипофиза, но и система гистамин-меланин-мелатонин- серотонин эпифиза, оказывающие антагонистические влияния на сосудистый тонус и проницаемость стенки капилляров микроциркуляторного русла. Подобные патологические изменения нейрогуморальной вегетативной регуляции могут наблюдаться при нарушениях режима сна-бодрствования, чрезмерных физических нагрузках, недостаточном питании, воздействии ионизирующего излучения, наличии вредных привычек: курение, употребление алкоголя.

Злокачественная гиперкальциемия, приводящая к быстрой потере белков плазмы – альбуминурия Бенс-Джонса (H. Bence-Jones) и тяжёлой гипопротеинемии, по нашему мнению, является одной из основных причин эндотелиальной дисфункции при ретикулоэндотелиозах и других онкогематологических заболеваниях, патогенез которых связан с энергодефицитом тканей в условиях адаптационной полиорганной недостаточности.

21

II. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СПАЙКИ И МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СПАЕЧНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

2.1. Гиповолемический NO-опосредованный капилляротоксикоз, эндотелиальная тромбопластиновая диссеминация и панкреатогенный лимфоретикулоэндотелиоз брюшины в патогенезе спайкообразования

Механическому повреждению мезотелия брюшины до настоящего времени придают большое значение как одному из основных этиологических факторов формирования перитонеальных спаек. Операционная травма брюшины, ишемия кишечника на фоне относительной или абсолютной гиповолемии, являются основными причинами спайкообразования в брюшной полости.

Основным этиологическим фактором формирования спаечного процесса мы считаем наличие в брюшной полости плазмы крови или форменных элементов. Гиперпластическая реакция брюшины может развиваться в следующих случаях: 1) при непосредственном повреждении поверхностного слоя мезотелиоцитов, 2) при “высыхании” брюшины и дефиците мукополисахаридов, 3) при появлении компонентов крови после перенесённого оперативного вмешательства, 4) при появлении компонентов крови вследствие инфекционного или неинфекционного экссудативного процесса микроциркуляторного русла органов брюшной полости (вазодилатационный капилляротоксикоз, синдром “шокового органа”).

Д.Н. Балаценко (1957) предложил классифицировать послеоперационные спайки следующим образом:

1.По течению: бессимптомные; осложнённые: а) требуют консервативного лечения, б) требуют повторного вмешательства.

2.По форме: плоскостные; тяжевые (шнуровидные, нитевидные, тракционные); плёнчатые; паутинные; смешанные.

3.По структуре: рыхлые; плотные; смешанные.

4.По протяжению: одиночные (ограниченные); множественные (распространённые); сплошные.

5.В зависимости от вовлечения в процесс того или иного места брюшины: париетальные; вис- церо-париетальные; висцеро-висцеральные; смешанные.

6.По локализации: верхнего отдела брюшной полости; нижнего отдела брюшной полости; всей брюшной полости.

7.В зависимости от вызываемых патологоанатомических изменений органов брюшной полости: деформирующие; недеформирующие.

Вспаечный процесс может быть вовлечён один или несколько органов брюшной полости, в связи с чем спайки делят на: 1) пристеночные, 2) периорганные (перигастрит, перидуоденит, перитифлит), 3) межкишечные, 4) кишечно-брыжеечные, 5) кишечно-гинетальные, 6) кишечнопузырные, 7) смешанные. Спайки имеют вид: 1) свежих склеек, 2) плоскостных плёнчатых наложений, 3) соединительнотканных или рубцовых тяжей (Федорович Д.П., 1954).

Брюшина является самой крупной серозной оболочкой организма и представлена мезотелием – однослойным плоским эпителием. Мезотелиальные клетки, вероятно, способны превращаться в макрофаги и фибробласты, принимая активное участие в воспалительной реакции и борьбе с инфекцией.

По данным Р.А. Женчевского (1989) брюшина состоит из 6 слоёв:

1.Мезотелий – непрерывный слой плоских эпителиальных клеток;

2.Пограничная мембрана – отделяет мезотелий от мезенхимальных слоёв брюшины;

3.Поверхностный волокнистый коллагеновый слой – хорошо выражен в висцеральной брюшине тощей кишки, где он образует сплошной коллагеновый футляр. Это плотная, оформленная соединительная ткань, не имеющая кровеносных и лимфатических сосудов;

4.Поверхностная неориентированная эластическая сеть – волокна её неориентированы,

бедна клетками;

22

5.Глубокая продольная эластическая сеть – имеет выраженную ориентировку волокон. Кровеносных и лимфатических сосудов в эластических слоях также нет. Оба слоя хорошо выражены в висцеральной брюшине толстого кишечника и желудка;

6.Глубокий решётчатый коллагеновый слой – граничит с наружным продольным слоем мышечной оболочки кишечника. Состоит их толстых пучков коллагена с хорошо выраженной волнистостью в ненапряжённом состоянии, содержит много клеточных элементов, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Травма брюшины приводит к продукции серозно-геморрагического экссудата содержащего фибрин, факторы роста фибробластов (FGF), моноцитов (MGF), сосудисто-эндотелиальный (VEGF) и гепарин-связывающий эпидермальный (EGF) факторы, цитокины. Коагуляции фибрина препятствует ферментативная реакция лейкоцитов воспалительного экссудата. В большинстве случаев этот процесс остаётся незавершённым: фибрин оседает на серозных оболочках брюшной полости. Миграция фибробластов приводит к организации фибрина и образованию коллагеновых спаек (Knightly J.J. et al., 1962; Holmdahl L. et al., 1996; Xia G. et al., 2009; Beyene R.T. et al., 2015)

Проницаемость эндотелиально-серозного покрова также имеет большое значение при мезенхимальной дистрофии и повышении активности гиалуронидазы, характерной для полисерозита специфической этиологии при туберкулёзе, ревматизме, системной красной волчанке (волчаночный нефрит) и саркоидозе (гистиоцитоз X). Клемперер (Klemperer, 1942) системные коллагенозы и васкулиты объединил общим термином “диффузная коллагеновая болезнь”. Гиалуроновая кислота, являясь основным веществом соединительной ткани и серозной жидкости, образует “естественный барьер”, отграничивающий серозную оболочку органов брюшной полости и препятствующий фиброадгезивному спаечному процессу. Мукополисахариды перитонеальной жидкости способны адсорбировать на себе молекулы белка не вызывая его денатурацию. При действии гиалуронидазы, “фактора проницаемости” Дюран-Рейнальса (F. DuranReynals, 1928), гиалуроновая кислота образует в брюшной полости белково-углеводные комплексы с фибриногеном, разрыхляя основное вещество соединительной ткани, увеличивая проницаемость сосудистой стенки капилляров микроциркуляторного русла и способствуя эпителизации фибрина, являясь основой формирующихся спаек на десерозированных участках органов брюшной полости (Василенко В.Х., 1966; Ошацки Я., 1967; Glucksman D.L., Warren W.D., 1966).

Экссудация белков плазмы в брюшную полость на фоне пареза и перерастяжения кишечной стенки, тканевая гипоксия и нарастающая гипогликемия приводят к нарушению мезотелизации брюшины. Повреждение эндотелия кровеносных сосудов ишемизированного органа высвобождает в кровоток эндотелиальные факторы свёртывания, панкреатические ферменты и эндоперекиси, что способствует тромбопластиновой диссеминации и коагуляции фибрина на поверхности дефектов мезотелия брюшины. Эти изменения, в свою очередь, приводят к формированию множественных соединительнотканных спаек брюшной полости на фоне снижения фибринолитических свойств лейкоцитарных ферментных систем, развития капилляротоксикоза серозных оболочек ишемизированного органа по механизму NO-опосредованного апоптоза (Писарева И.В. и соавт., 2005; Ахмадиев Э.Э., 2016; Чикунова А.П. и соавт., 2016; Hu M. et al., 2004; Kimbrough C.W. et al., 2015).

Процесс спайкообразования имеет патофизиологическое сходство с формированием постгипоксического некротизирующего энтероколита у новорождённых. В период адаптации некротизирующий энтероколит возникает в результате перенесённой перинатальной гипоксии и асфиксии или проведения инфузионной терапии через пупочную вену. Основным патогенетическим механизмом является централизация кровообращения при гипоксии и гиповолемии со спазмом вплоть до полного прекращения кровотока в периферических почечных, надпочечниковых и мезентериальных сосудах. В условиях затянувшейся гипоксии сосудистый спазм переходит в парез, сопровождающийся стазами и кровоизлияниями, ведущими к прогрессирующему некрозу кишечной стенки.

23

В патофизиологии хирургических заболеваний для описания полиорганной недостаточности используются термины “водная интоксикация” и “мясная интоксикация”, что означает снижение концентрации макроэргических соединений в плазме крови вследствие её разведения с нарушением доставки питательных веществ к тканям и нарушение обмена белка в печени с появлением продуктов неполного метаболизма. При этом происходит нарушение орнитинового цикла мочевинообразования в печени и снижение утилизации токсических соединений (аммиака) с недостаточностью цикла лимонной кислоты Кребса в митохондриях.

Недостаточность функции печени и поджелудочной железы может оказывать влияние на формирование спаечного процесса в брюшной полости. При этом отмечается парадоксальные изменения в этих органах на фоне паренхиматозной дистрофии: активность ферментных систем печени и лимфоцитов периферической крови снижается, а в поджелудочной железе происходит “самопереваривание” паренхимы органа и транслокация гидролитических ферментов (пепсин, трипсин, коллагеназа, эластаза) в интерстициальное пространство близлежащих органов. Подобные нарушения метаболизма вызывают хроническое воспаление и “слущивание” эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов кишечника и печени с выходом их в системный кровоток (диссеминация). Микроскопически в поджелудочной железе определяется фибринизация, расширение протоков и альвеолярная атрофия.

Интерстициальный отёк и фиброз органов брюшной полости возникают на фоне воспаления поджелудочной железы. Панкреатические ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, фосфолипаза, эластаза, α-амилаза, нуклеазы и эндопептидазы) влияют на сосудистую проницаемость и многие другие функциональные системы организма. Характер патологических изменений в тканях определяется тем, какие ферменты активируются в первую очередь. При высокой активности протеаз отмечается геморрагический характер воспаления, высокая активность липаз вызывает жировую дистрофию поджелудочной железы и органов брюшной полости. В результате действия гидролаз в тканях высвобождается гистамин и серотонин, повреждающие микроциркуляторное русло поджелудочной железы и нарушающие микроциркуляцию во всём организме – панкреатогенный ферментативный шок. Теория трипсиновой аутоагрессии остаётся актуальной до настоящего времени (Власов А.П. и соавт., 2004; Гуляев И.И., 2005; Рубцов О.Ю., 2005). Эта теория объясняет механизмы развития пареза кишечника, интерстициального отёка, лейкоцитарной инфильтрации, деструкции внутриклеточных органелл с дегрануляцией протеолитических ферментов и эндоперекисей, разрушением митохондрий и лейкомаляцией поражённых органов.

Повреждение серозной оболочки органов брюшной полости и формирование спаек имеет патогенетическое сходство с некротизирующим фасциитом Фурнье (J.A. Fournier, 1883) на фоне перитонита и панкреодеструктивных процессов. Существуют инфекционно-воспалительная и сосудистая теории развития данного заболевания. Причиной некротизирующего фасциита может быть экзо- и эндогенная инфекция. Учитывая особенности анатомической архитектоники сосудистой сети поверхностной фасции, характеризующейся наличием перекрещивающихся коллагеновых и эластических волокон, создающих условия для замедления кровотока и тромбообразования, ряд авторов подчёркивает значимость тромбоза микроциркуляторного русла поверхностной фасции (Алиев С.А. и соавт., 2015).

Наиболее вероятным представляется развитие некротизирующего фасциита на фоне поливисцерального синдрома при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы, связанных с транслокацией панкреатических ферментов и микрофлоры кишечника в брюшную полость с активизацией анаэробного ферментативного гликолиза и развитием инфекционнотоксических осложнений.

Диссеминация эндотелиальных факторов свёртывания (тромбопластин) и плазменных факторов (фибриноген) при снижении функции печени, вероятно, приводит к повреждению не только ткани поджелудочной железы, но и серозной оболочки кишечника, снижая при этом общую фибринолитическую активность брюшины. В поддержании подобного “порочного круга” патогенеза участвуют нарастающая гиповолемия и транслокация микроорганизмов из

24

просвета кишечника в брюшную полость, усиливая повреждающее действие операционной травмы на мезотелий брюшины.

Перивисцеральный спаечный процесс также может наблюдаться при локальном хроническом воспалении органов брюшной полости (тифлитический перивисцерит) (Симонян К.С., 1966). Можно предположить, что наличие подобных изменений в гепато-дуоденальной системе приводит к патологическим изменениям, характерным для синдрома Zollinger–Ellison при котором наблюдается гиперсекреция поджелудочной железы с образованием изъязвлений желудка и кишечника, запустеванием кровеносных сосудов и лимфатических коллекторов в системе брыжеечных артерий. Данный механизм, вероятно, наблюдается при формировании терминального илеита (болезни Крона) и болезни Гиршпрунга в периоде внутриутробного развития плода.

Выраженная гиповолемия оказывает значительное влияние не только на сердечнососудистую, но и на нервную систему с “закреплением” метаболических сдвигов: при этом большое значение имеет не столько потеря воды, сколько угасание рефлекса жажды, появляются головные боли, повышенная возбудимость, боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул. Подобные изменения наблюдаются при надпочечниковой недостаточности и синдроме Waterhouse–Friderichsen (тромбоз сосудов надпочечников), для которого характерно повышение температуры тела, боли в поясничной и околопупочной областях, появление судорог и, при отсутствии своевременной помощи, возможен летальный исход. Наличие периферического “холодного” венозного цианоза и поверхностного быстрого дыхания, характерного для декомпенсированного метаболического ацидоза, позволяет заподозрить пневмонию (у больных также могут быть признаки пареза гладкой мускулатуры бронхов), однако появление кожной геморрагической сыпи (стадия гиперкоагуляции при тромбогеморрагическом синдроме) окончательно подтверждает диагноз. В тяжёлых случаях температура тела и артериальное давление внезапно снижаются, больной погибает от гиповолемического шока (Ошацки Я., 1967;

Давыдовский И.В., 1969; Дуткевич И.Г., 2013; Grosfeld J.L. et al., 1973).

Снижение функции коры надпочечников влияет на все виды обмена веществ. Происходит нарушение обмена углеводов (глюкокортикоидная недостаточность), водно-солевого обмена (минералокортикоидная недостаточность). Изменяется адаптационная функция – приспособление организма к физическим и психическим нагрузкам, стрессовым ситуациям. Альдостерон и, в определённой мере, кортизол играют решающую роль в нарушении обмена. Воздействуя на рецепторы эпителия канальцев нефрона и, в меньшей степени, кишечника, альдостерон усиливает реабсорбцию Na+, поддерживая необходимый объём внеклеточной жидкости. При этом выводятся ионы K+ и Mg2+. При снижении продукции альдостерона увеличивается потеря Na+ и воды почками. Отмечается также увеличение экскреции Na+ через кишечник. При развивающейся надпочечниковой недостаточности быстро уменьшается объём внеклеточной жидкости, возникают гиповолемия, гипонатриемия и гиперкалиемия (анурия). Секреция гормонов коры надпочечников, в этих условиях, осуществляется путём голокриновой секреции за счёт цитолиза адренокортикоцитов.

Глюкокортикостероиды обеспечивают глюконеогенез и мобилизацию гликогена, увеличивают выведение азота с мочой (отрицательный азотистый баланс), снижают скорость клубочковой фильтрации и почечного плазмотока, уменьшают проницаемость клеточных мембран для аминокислот, угнетают все стадии воспалительной реакции, уменьшают проницаемость стенки капилляров микроциркуляторного русла, экссудацию плазмы и миграцию лейкоцитов, снижают их фагоцитарную активность. Повышается чувствительность кровеносных сосудов (артерий и артериол) к действию катехоламинов, что приводит к гипертензии. При хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) осмотическое давление внутри клеток становится выше, чем в интерстициальном пространстве, что ещё больше усугубляет внеклеточную дегидратацию. Потеря ионов Na+ и Cl– сопровождается снижением всасывания электролитов в кишечнике. К перечисленным изменениям присоединяется метаболический ацидоз. Он связан со снижением выделения почками ионов H+. Все эти изменения происходят на фоне нарастающей гиперкалиемии и анурии с развитием коматозного состояния (Борисов А.Е. и соавт., 2006).

25

Можно предположить, что в развитии адгезивного процесса брюшной полости также имеет большое значение нарушение дренажной функции лимфатической системы кишечника, печени и грудного лимфатического протока. Внутриорганная гиповолемия приводит к замедлению резорбции экссудата из брюшной полости, так как паретическое расширение капилляров распространяется не только на микроциркуляторное русло, но и на лимфатическую систему. Отток тканевой жидкости по кровеносным и лимфатическим капиллярам дифференцирован: вода и мелкодисперсные растворы всасываются непосредственно в кровь, а коллоидные растворы и более крупные частицы (токсины) из межклеточных пространств переходят в лимфу. При шоке резорбция гематотропных веществ из тканей резко замедляется, а лимфотропных – увеличивается. На проницаемость капилляров большое влияние оказывает “ферментативная токсемия”, за счёт анатомической связи интерстициального пространства поджелудочной железы, брюшины, лимфатических сосудов кишечника, печени и грудного протока (Лубенский Ю.М., 1981; Шапошников Ю.Г. и соавт. 1986; Тумайкин В.П., 2005; Hardcastle I.D., Ritchie H.D., 1968).

Повреждение эндотелия кровеносных сосудов в условиях гиповолемии, анемии и гипопротеинемии, диссеминация эндотелиальных факторов свёртывания в брюшной полости с развитием фиброадгезивного спаечного процесса в этих условиях также происходит в тесной взаимосвязи с патогенезом “кессонной болезни”. Уменьшение отрицательного заряда клеточных мембран и электростатических сил отталкивания одноимённо заряженных форменных элементов крови, нарушение коллоидной стабильности белков плазмы приводят к сладжсиндрому и микротромбозам. Повышенная проницаемость капилляров способствует гиперэкссудации и выходу в межклеточное пространство плазмы крови, внутриклеточных ионов (Na+, К+, H+), активных форм кислорода (O2–) и монооксидных радикалов (NO, CO, OH–), что приводит к их секвестрации и взаимозамене в окислительно-восстановительных реакциях по механизму “натриевого парадокса” или “феномена трансминерализации” с формированием NOопосредованного вазодилатационного капилляротоксикоза.

Подобный патогенетический механизм присутствует в тромбогеморрагической теории общей патологии, выдвинутой М.С. Мачабели в 1986 году и изучаемой В.П. Скипетровым в нашем университете. Согласно этой теории первопричиной тромбогеморрагического синдрома (ТГС) при всех заболеваниях являются нарушения энергообмена в организме (уменьшение мембранного потенциала клеточных структур), развитие липидного дистресс-синдрома в тканях, нарушение гемокоагуляции при прорыве в кровоток тканевой жидкости, увеличение проницаемости сосудистой стенки. Этот синдром чаще называют диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием (ДВС), проходящим стадии гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, дефибриногенации и восстановления при благоприятном течении и своевременно начатой терапии.

Согласно классической ферментативной теории Шмидта-Моравица, свёртывание крови происходит при участии 4 основных плазменных факторв: фибриногена (I фактор), протромбина (II фактор), эндотелиального тромбопластина (III фактор) и ионизированного Ca2+ (IV фактор).

I фаза (5–10 минут): образование активного тромбопластина ↓← ионы Ca2+

II фаза (2–5 секунд): образование тромбина из протромбина плазмы ↓← антитромбины + гепарин

III фаза (2–5 секунд): образование фибрина из фибриногена ↓← фибрин-мономер, фибрин-полимер

ретракция сгустка

↓← трипсин, профибринолизин (плазминоген), фибринолизин (плазмин)

фибринолиз (24 часа)

26

В условиях гиперкоагуляции процесс образования перитонеальных спаек можно представить как дисбаланс образования фибрина (фибриногенеза) и фибринолиза в брюшной полости при мезотелизации дефектов серозной оболочки кишечника.

Эндотелиальные факторы гемокоагуляции

На выраженность спаечного процесса значительно влияет характер экссудата в брюшной полости: серозно-геморрагический экссудат, содержащий белки плазмы, панкреатические ферменты и эритроциты обладает большим повреждающим действием на мезотелиоциты брюшины при разрушении эритроцитарных пероксисом. Необходимо учитывать, что фибриноген, участвующий в образовании фибрина может подвергнуться процессам перекисного окисления и ферментативного протеолиза только в отсутствии тромбопластина, фосфолипидная мембрана которого способна предотвратить реакции окисления и гидролиза фибрина, что также является одним из звеньев патогенеза спайкообразования в брюшной полости.

Ферментативные, неферментативные, иммунологические и инфекционные причины позволяют выделить 5 типов капилляротоксикоза:

1)NO-опосредованный: вазодилатационный гиповолемический (гиперпродукция NO по патогенезу “кессонной болезни”);

2)Ca2+-опосредованный: увеличение проницаемости стенок капилляров для ионов Ca2+ при адаптационном гиперпаратиреозе (злокачественная гиперкальциемия, паратиреотоксический криз);

3)гиперкоагуляционный ферментативный (трипсиновая аутоагрессия);

4)аутоиммунный: сенсибилизация сосудистой стенки иммуноглобулинами;

5)инфекционно-токсический капилляротоксикоз.

Процесс эндотелизации коллагена и дефектов мезотелия брюшины при формировании спаек можно назвать лимфоретикулоэндотелиозом с экстравазацией клеток ретикулоэндотелиальной системы: фибробластов, макрофагов, лимфоцитов. При этом лейкоцитарная инфильтрация патологически изменённых тканей сменяется лимфоцитарной (status lymphaticus), определяющей явления запрограммированной гибели лейкоцитов с дегрануляцией протеолитических ферментов (лейкомаляция, NO-опосредованный апоптоз) и появлением менее дифференцированных клеток: плазмоцитов, лимфобластов, фибробластов (бластомаляция), высвобождением большого количества активных форм кислорода и эндоперекисей, разрушением митохондрий, активизирующих процессы перекисного окисления мембранных липидов (антифосфолипидный синдром). Значительный окислительный стресс, в конечном итоге, приводит к истощению метаболического резерва тканей и развитию коагуляционного некроза.

В области прикрепления спаек отмечаются явления склероза и деструктивные изменения элементов паренхимы, особенно при длительно существующих спайках, очаги кровоизлияний, явления подострого и хронического воспаления. В стенках полых органов и местах прикрепления спаек мышечная оболочка истончается за счёт атрофии гладкомышечных клеток, вплоть до образования полного её дефекта. Наблюдается демиелинизация нервных окончаний и интрамуральных вегетативных узлов (Женчевский Р.А., 1989).

27

Общая схема патогенеза спайкообразования при развитии антифосфолипидного синдрома и коагуляционного лимфоретикулоэндотелиоза брюшины:

гиповолемия

↓

снижение ОЦК

↓

активация симпатического отдела вегетативной нервной системы

↓

внутриорганная ишемия

↓

включение артериоло-венулярных анастомозов микроциркуляторного русла

↓

снижение транскапиллярного кровотока

↓

повышение глюкозы в плазме крови и снижение её в тканях и печени

↓

метаболический (тканевой) ацидоз

↓

снижение аминокислот внеклеточной жидкости

↓

нарушение активного транспорта глюкозы в клетку

↓

нарушение метаболизма глюкозы в печени и снижение синтеза белков плазмы

↓

гипогликемия, диспротеинемия, фосфатурия

↓

сгущение крови и ферментемия (транслокация панкреатических ферментов)

↓

парез кишечника и интерстициальный отёк тканей

↓

лейкоцитарная инфильтрация тканей (замена В-лимфоцитов циркулирующими лейкоцитами)

↓

активизация перекисного окисления мембран клеточных органелл (антифосфолипидный синдром)

↓

дегрануляция лизосом и повреждение митохондрий лейкоцитов

↓

лейкомаляция: замена Т-лимфоцитов малодифференцированными бластными клетками

↓

повреждение эндотелия и капилляров (капилляротоксикоз) микроциркуляторного русла кровеносных сосудов, лимфатической системы, серозных оболочек (мезотелия брюшины) по механизму NO-опосредованного апоптоза

↓

выход эндотелиального тромбопластина и ионизированного Ca2+ в кровоток (эндотелиальная диссеминация)

↓

повышение проницаемости стенки капилляров

↓

экстравазация белков плазмы, фибриногена печени и панкреатических ферментов в интерстициальное пространство тканей и брюшную полость

↓

бластомаляция: разрушение пероксисом эритроцитов и малодифференцированных бластных клеток (“респираторный взрыв”)

↓

коагуляционный ретикулоэндотелиоз дефектов лимфоэпителия брюшины: организация фибриногена (I плазменный фактор) фибробластов в фибрин в присутствии эндотелиального тромбопластина (III плазменный фактор) и ионов Ca2+ (IV плазменный фактор)

↓

эпителизация фибрина и повреждённых участков брюшины с формированием нерастворимых соединительнотканных спаек

28

Таким образом, перитонеальные спайки – это организовавшийся в брюшной полости фибриноген печени, стабилизированный тромбопластином эндотелия кровеносных сосудов и покрытый мезотелием брюшины. В условиях мезенхимально-паренхиматозной дистрофии (гепаторенальная недостаточность) этот процесс приобретает злокачественное течение.

2.2. Методы прогнозирования риска развития спаечной кишечной непроходимости

Для прогнозирования пареза, ишемии кишечника и развития спаечных послеоперационных осложнений необходима диагностика, прежде всего, анемии и диспротеинемии до проведения оперативного вмешательства. При этом большое значение имеет определение показателей гематокрита Ht (HCT), гемоглобина Hb (HGB) и количества эритроцитов (RBC). Гематокрит позволяет своевременно выявлять признаки гиповолемии и дефицита ОЦК, а уровень гемоглобина и количество эритроцитов отражают состояние эритроцитарного белкового буфера. Повышение фибриногена >4 г/л и молекул средней массы в крови и моче могут быть косвенными признаками гиповолемического капилляротоксикоза, развития нефропатии с увеличением проницаемости почечных клубочков и канальцев. При гиперспленизме возможно уменьшение количества тромбоцитов (PLT).

Для оценки активности фибринолиза возможно определение продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), титра молекул средней массы и активности α-амилазы в плазме крови (3,3–8,9 мг/(с·л)) и моче (до 44 мг/(с·л)). При воспалении поджелудочной железы определяется высокий уровень активности гидролитических ферментов: липаз, фосфолипаз и протеаз, оказывающих мембранодеструктивное действие (синдром “уклонения ферментов”). Наблюдается трипсиновая аутоагрессия и окислительный стресс на фоне гиперпродукции активных форм кислорода и высокой фагоцитирующей активности циркулирующих лейкоцитов, характерна недостаточность окислительно-восстановительных ферментов антиоксидантной системы.

Усиление процессов перекисного окисления липидов сопровождается интенсификацией образования оксида азота (NO). Оксид азота (эндотелиальный фактор релаксации), обеспечивает расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и регулирует уровень артериального давления, а также предотвращает агрегацию тромбоцитов. От интенсивности образования в организме оксида азота, вероятно, зависит характер метаболизма аминокислот и синтеза белка, течения процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы

(Лазарев С.М. и соавт., 2006; Rodeberg D.A. et al., 1995).

Состояние белкового буфера плазмы позволяет оценить протеинограмма: общий белок (альбумины, глобулины, фибриноген), белковые фракции плазмы крови (альбумины, α1-, α2-, β-, γ-глобулины), альбумин-глобулиновое соотношение (коэффициент) снижаются при гепаторенальной недостаточности. Гипопротеинемия развивается при уровне общего белка <65 г/л, альбуминов <35 г/л (Федоткина Л.К., 2001; Власов А.П. и соавт., 2004; Герасименко А.В. и соавт., 2008). Дефицит эритроцитарных буферных систем способствует развитию панкреатогенного ферментативного шока, появлению у детей признаков экссудативного диатеза, спазмофилии.

Простациклины и циклические нуклеотиды участвуют в регуляции многих процессов (острого и хронического воспаления, гемопоэза, иммунного ответа), а также являются посредниками действия многих гормонов и оказывают разнообразные физиологические эффекты. Прстагландины и цАМФ угнетают миграцию, хемотаксис, фагоцитоз, бактерицидность, секрецию нейтральных протеаз, противоопухолевую цитотоксичность мононуклеарных фагоцитов, цГМФ оказывает противоположные эффекты – дегрануляцию клеточных органелл, вазодилатацию (Вдовина Г.Ф. и соавт., 2001).

Определение внутриклеточных циклических нуклеотидов, их соотношения (цАМФ/цГМФ), позволяет диагностировать воспалительные заболевания кишечника. В литературе описан «кэппинг»-эффект, заключающийся в поляризации рецепторов лимфоцитов и нейтрофилов с образованием характерной структуры в виде “шапочки” и последующим её поглощением (эндоцитозом) (Макарян А.П. и соавт., 1989; Татаришвили И.С., Стефани Д.В., 1989).

29