2 курс / Нормальная физиология / Физиология_детей_и_подростков_Сидорова_О_Н_,_Маркин_В_В_,_Ломоносова

31.  У НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕОБЛАДАЕТ ТОНУС 1)  симпатического отдела вегетативной нервной системы

2)  парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

3)  метасимпатического отдела вегетативной нервной системы

32.  ГОРМОНАМИ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КОНТРОЛИРУЕТСЯ УРОВЕНЬ

1)глюкозы

2)кальция

3)натрия икалия

4)холестерина

33.  НА РОСТ ОРГАНИЗМА В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЮТ

1)СТГ

2)тироксин

3)глюкагон

4)адреналин

34.  ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ ДО ПЕРИОДА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ СИНТЕЗИРУЮТСЯ

1)вполовых железах

2)вгипофизе

3)внадпочечниках

4)вщитовидной железе

35.  РАЗВИТИЕ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ У ДЕВОЧЕК КОНТРОЛИРУЮТ

1)андрогены

2)эстрогены

3)прогестерон

4)фолликулостимулирующий гормон

36.  СЕКРЕЦИЮ АНДРОГЕНОВ КОНТРОЛИРУЕТ

1)лютеонизирующий гормон

2)фолликулостимулирующий гормон

3)тестостерон

4)лактотропный гормон

37.  УСИЛЕННАЯ ПРОДУКЦИЯ ЭСТРОГЕНОВ НАЧИНАЕТСЯ 1)  в пренатальном возрастном периоде

2)  в препубертатном возрастном периоде

3)  в пубертатном возрастном периоде

38.  БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ ВЫРАБОТКА КАЛЬЦИТОНИНА НАБЛЮДАЕТСЯ

1)  в плодном возрастном периоде

2)  в возрастном периоде новорожденности

3) вгрудном возрасте

39.  ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОТИРЕОЗА У ДЕТЕЙ 1)  сонливость, быстрая утомляемость 2)  задержка психического развития

3)тахикардия

4)усиление перистальтики

40.  НА АКТИВНОСТЬ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПО- ЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ВЛИЯЕТ

1)  уровень глюкозы в крови

2) стресс

3)  температура окружающей среды

Глава II

Возрастные особенности функционирования служебных систем организма

2.1. Возрастные особенности системы крови

Развитие системы кроветворения. Как известно, у плода различают три периода кроветворения: 1-й кратковременный гемопоэз – период желточного кроветворения. На этом этапе кроветворение осуществляется в кровяных островках Вольфа, расположенных в темном поле желточного мешка. К концу первого месяца развития эмбриона кроветворение начинает протекать экстраваскулярно, повсеместно, но скоро ограничивается, главным образом, печенью. Это 2-й – экстрамедуллярный период или период печеночного кроветворения. В печени плода, хотя и образуются все форменные элементы крови, но наиболее выражен эритропоэз и значительно слабее – лейко- и тромбопоэз. Кроветворная деятельность печени интенсивно развивается до 5 месяца внутриутробной жизни плода, затем интенсивность процессов кроветворения снижается, и к моменту рождения ребенка гемопоэз в печени почти прекращается. К концу четвертого месяца антенатального периода процессы кроветворения отмечаются и в селезенке, хотя в ткани селезенки преобладают процессы лимфопоэза. Периферическая кровь эмбриона содержит почти исключительно красные клетки, но во 2-й период, когда в гемопоэз вовлекается печень, появляются и белые клетки, хотя они очень незрелы. С четвертого месяца у плода возникают очаги кроветворения в костном мозге. С этого времени начинается 3-й – медуллярный – период. Следует отметить, что по мере развития плода и смены периодов кроветворения очаги гемопоэза, расположенные первоначально повсеместно, постепенно исчезают, и процессы кроветворения концентрируются в органах, входящих в кроветворную систему. Закладка лимфатических узлов плода и лимфоцитов происходит позже эритро- и миелопоэтической систем, их дифференцировка завершается лишь к 12-14 годам. После рождения единственным органом эритропоэза является костный мозг. Причем в ранние периоды онтогенеза процессы кроветворения наблюдаются в костном мозге всех костей. Первые признаки перерождения красного костного мозга в желтый наблюдаются у детей на четвертом году жизни. К моменту наступления половой зрелости гемопоэз осуществляется только

в костном мозге плоских костей ребер, грудины и тел позвонков. При патологических состояниях, даже незначительных, у детей нередко развивается миелоидная метаплазия, т.е. очаги кроветворения возникают в тех местах, где они происходили в антенатальном периоде. Это сопровождается различными заболеваниями крови у детей.

Количество циркулирующей крови у новорожденных относительно (на 1 кг массы тела) больше, чем у взрослых и даже детей старшего возраста и составляет 15% от массы тела, у детей одного года – 11%, 3 лет – 8%, у детей от 6 до 9 лет – как у взрослого (6-8%). Относительно бóльший объем крови в детском организме связан с обеспечением более высокого уровня обмена веществ. Гематокритный показатель в первый день после рождения выше, чем у взрослых (54%), что обусловлено высокой концентрацией и бóльшим средним объемом эритроцитов. К 5-8 дню после рождения этот показатель снижается до 52%, а к концу первого месяца – до 42%. В один год форменных элементов примерно 35, в 5 лет – 37%, в 11-15 лет – 39% (эти цифры соответствуют динамике эритропоэза в онтогенезе). Величины, характерные для взрослых (40-45%), формируются по завершении пубертатного периода.

Удельный вес крови устанавливается на постоянных величинах уже в первый месяц жизни ребенка и находится в пределах 1,055-1,062. Только у некоторых детей он может достигать 1,080.

Вязкость крови относительно велика в первые дни жизни ребенка, однако начинает снижаться уже к концу второго месяца (новорожденные -10,0-14,8; через месяц снижается до 4,6, а затем становится более или менее постоянной величиной в пределах 3,5-5,2).

Осмотическое давление плазмы крови детей существенно не отличается от такового у взрослых.

Онкотическое давление несколько ниже в связи с гипопротеинемией, характерной для периода раннего онтогенеза.

СОЭ у новорожденных замедлена (1-2 мм/час, что объясняется низким содержанием в крови холестерина и фибриногена). У грудных детей СОЭ – 3-4 мм/час, на втором году жизни – 5-8 мм/час, с двух лет СОЭ соотвтетствует показателям взрослых.

Химический состав крови отличается значительным постоянством

имало меняется с возрастом. Активная реакция плазмы крови плода

иноворожденного несколько сдвинуты в кислую сторону (7,13-7,23), что обусловлено образованием недоокисленных продуктов обмена веществ (метаболический ацидоз). Близкие к взрослым значения pH устанавливаются в течение 3-5 суток после рождения.

Белки. В крови новорожденных их меньше, чем у взрослых (до 56 г/л). С возрастом уровень белков плазмы повышается, причем наиболее интенсивное его увеличение отмечается в первые три года,

ик трем годам их содержание соответствует уровню взрослого человека (70-80 г/л). Уменьшенное количество белка в крови детей первых месяцев и лет объясняется более низкой белковообразовательной функцией организма ребенка. У детей первых лет жизни в плазме меньше аминокислот, причем набор их в значительной степени зависит от вскармливания ребенка.

Эритроциты. Сразу после рождения количество эритроцитов составляет 6,0 × 1012/л (гемоглобина – 210 г/л). С конца первых

иначала вторых суток жизни происходит уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина, что объясняется усиленным разрушением эритроцитов. Максимальная скорость этого процесса наблюдается на второй-третий день после рождения. Это повышает в крови билирубин, что на фоне недостаточности ферментативных систем печени приводит к физиологической желтухе (билирубин откладывается в коже и слизистых), которая появляется на 2-3 день и исчезает к 7-10 дню после рождения. На девятый день после рождения количество эритроцитов составляет 5,4 × 1012/л, а к концу периода новорожденности количество эритроцитов снижается до 4,5-4,7 × 1012/л. Интенсивное разрушение эритроцитов связывают с необходимостью смены фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых. К 3-5 месяцам постнатального периода развития плодный гемоглобин практически отсутствует у ребенка. Как свидетельствуют имеющиеся на сегодняшний день данные, малая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных соотносится с недостаточной их способностью к деформации. Такие эритроциты застревают в капиллярах и разрушаются. Это, в свою очередь, повышает вязкость плазмы, обусловленную высоким содержанием в ней гемоглобина. Для крови новорожденных характерно значительное различие размера отдельных эритроцитов (от 3 до 10 мкм) – анизоцитоз. Но в среднем диаметр их у детей первых дней после рождения больше (8,1 мкм), чем у взрослых (7,5 мкм). При рождении примерно 8% эритроцитов приобретают атипичную форму (пойкилоцитоз) – куполообразную, сфероцитарную, стоматоцитарную (область центрального просветления имеет не округлую, а линейную форму, напоминающую ротовое отверстие), эхиноцитарную (с образованием на поверхности эритроцитов «шипов» в виде тупых конусов). В первые дни после рождения относительно

велико содержание ретикулоцитов (с 4,5% в первые часы и до 0,6% – к 8 дню). У взрослого в крови их содержится 0,75% – 0,85%.

Осмотическая резистентность эритроцитов у новорожденных снижена (0,48-0,52% NaCl – начало гемолиза (минимальная стойкость эритроцитов) и 0,24-0,30% NaCl – «лаковая» кровь (максимальная резистентность эритроцитов). Это также свидетельствует о пониженной жизнеспособности эритроцитов и обусловлено наличием в крови новорожденных одновременно старых, разрушающихся эритроцитов и новых, молодых форм (более устойчивых), что также служит отражением активного эритропоэза (продукты разрушения эритроцитов – стимуляторы эритропоэза). Поэтому у новорожденных одновременно с массовым разрушением эритроцитов происходит их интенсивное образование.

Гемоглобин. Для крови новорожденных характерно повышенное содержание гемоглобина. Но уже в 1-е сутки после рождения количество его начинает снижаться. Причем изменяется не только количество, но и качество гемоглобина.

В разные периоды онтогенеза отмечается несколько форм гемоглобина, имеющих идентичные простетические группы (гемы) и отличные структуры белка (глобина). Так, в эритроцитах эмбриона содержится эмбриональный или примитивный гемоглобин (Hb Е или Hb Р). К третьему месяцу внутриутробного развития эмбриональный гемоглобин замещается фетальным гемоглобином (Hb F). Приблизительно на четвертом месяце антенатального периода у плода появляется гемоглобин взрослого Hb А (adultus – взрослый), но количество его до трех месяцев не превышает 10%. У доношенных новорожденных Hb Р определяется до 70%, а остальная часть – Hb А. В крови новорожденных возможны и атипичные формы Hb (Барте, Лепоре) – они легко присоединяют кислород, но с трудом отдают его тканям, что снижает дыхательную функцию крови. После рождения Hb Р заменяется на Hb А: у двухнедельных детей его 50%, а к 35-40 дню – почти полностью замещается гемоглобином взрослого. Hb Р обладает большим сродством к кислороду, чем Hb А. Количество Hb: через 1 час после рождения его определяют на уровне 208 г/л. Максимальный уровень – 214 г/л отмечен в первые сутки после рождения. Со второго дня он снижается и к 9-15 дням составляет 190 г/л, в возрасте одного месяца – 145 г/л. Уменьшение содержания Hb отмечается на протяжении первого полугодия, достигая минимальной величины (120 г/л) к 7 месяцу и остается низким до первого года жизни. Затем оно постепенно увеличивается и достигает показателей взрослого (120-140 г/л) к 15 годам. Цветовой показатель в течение первой недели после рождения имеет

величины от 0,9 до 1,3 (у взрослых – 0,85-1,1) – гиперхромия. У детей первого года жизни – 0,75-0,8, а от года до 16 лет – 0,85-0,95.

На первом году жизни наблюдаются два периода снижения количества эритроцитов и гемоглобина:

I. В два-три месяца, что связано с тремя причинами: а) ускоренным уходом из сосудистого русла эритроцитов с фетальным гемоглобином; б) торможением эритропоэза из-за перехода к легочному дыханию; в) резким приростом массы тела.

II. В семь-девять месяцев, что обусловлено скрытым дефицитом железа, так как исчерпаны резервные депо.

Это состояние не является физиологическим, уровень гемоглобина становится менее чем 120 г/л, что рассматривается как преданемия. В качестве профилактики развития анемии таким детям (а их 60-90%) назначают продукты, обогащенные железом (хлеб, мармелад).

В возрасте 10-11 лет также наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, но без выхода за пределы нормы (пограничное состояние). В возрасте 15-16 лет в результате усиленного темпа роста сосудистого русла также происходит отставание образования эритроцитов.

Лейкоциты. Число лейкоцитов у новорожденных существенно выше, чем у взрослых – 10-15 × 109/л. В первые дни жизни отмечается подъем содержания лейкоцитов до 20-22 × 109/л, а к 5-12 суткам постнатального развития – снижение до 9-12 × 109/л. Впоследствии наблюдается плавное уменьшение количества лейкоцитов, достигающее нормы взрослого к 14-15 годам.

Лейкоцитарная формула. У новорожденных содержание нейтрофильных гранулоцитов [НГ] и лимфоцитов [Лц] такое же, как у взрослых (соответственно, в среднем 65 и 25%), однако с первых дней жизни доля НГ начинает быстро убывать, а Лц – расти. Примерно к пятым суткам оба числа уравниваются, составляя 40-44% – «первый физиологический перекрест лейкоцитов». Доля Лц и далее продолжает повышаться, НГ – снижаться, постепенно выявляется картина обратного соотношения (по сравнению с описанием крови новорожденного и взрослого) между содержанием НГ (25%) и Лц (65%). К концу второго года содержание Лц начинает уменьшаться, а НГ, напротив, расти. Это приводит к повторному равновесию между содержанием Лц и НГ примерно к 4-5 году – «второй физиологический перекрест». Впоследствии процент Лц продолжает снижаться, а НГ – возрастать. К периоду половой зрелости лейкоцитарная формула ребенка становится такая же, как у взрослого.

Свертываемость крови. Особенности системы свертываемости

вантенатальном периоде: 1) до 16-20 недель кровь плода не способна свертываться из-за отсутствия в плазме крови фибриногена, протромбина, акцелерина; 2) фибриноген появляется на 4-5 месяце внутриутробной жизни (0,6 г/л), наблюдается низкая активность фибринстабилизирующего фактора;. 3) концентрация гепарина к 7 месяцу почти

вдва раза выше, чем у взрослых, к рождению снижается до уровня взрослых; 4) время свертываемости с 6 месяцев аналогично взрослым; 5) низкий уровень факторов свертывающей и антисвертывающей систем крови. Дети периода новорожденности склонны к геморрагическим процессам, что в значительной мере связано с особенностями свертывающей и антисвертывающей систем крови. Так, у новорожденных значительно снижена тромбопластическая функция. Только к третьему месяцу жизни у детей содержание протромбина достигает уровня взрослых. Прослеживается в крови у новорожденных и уменьшенное содержание других факторов свертываемости крови: VII, IХ, X, XI. Также отмечается активность фибринстабилизирующего (ХШ) фактора. Вместе с тем у новорожденных отмечается нередко повышенное содержание гепарина в крови. Тем не менее время свертываемости крови у новорожденных приблизительно такое же, как у взрослых (5- 6,5 мин. по Бюргеру), а продолжительность кровотечения по Дьюку – 2-4 мин. Это объясняется тем, что свертываемость крови зависит не только от количества ряда факторов, но и от их соотношения. В течение первого года жизни количество большинства факторов увеличивается, но уровня взрослых достигает к 12 годам. Низкая концентрация

вкрови детей основных факторов свертываемости можно связать с недостаточной функцией печени, отсутствием кишечной флоры, синтезирующей витамин К, а также пониженным содержанием Са.

Групповые признаки крови. У детей первого месяца жизни очень низкая способность эритроцитов к агглютинации (в 5 раз ниже, чем

увзрослых), и нормализация ее наблюдается к 10-20-летнему возрасту. Более того, если агглютиногены А или В формируются в эритроцитах еще в 2-3-месячном антенатальном возрасте, то агглютинины образуются только через 2-3 месяца после рождения ребенка. Титр их в течение первых месяцев низкий и составляет от 2 до 8, тогда, как у взрослых α-агглютинины определяются титром от 64 до 512, а β-агглютинины – от 16 до 64. Rh-антиген выявляется у плода на третьем месяце, достигая иммунологической активности к концу беременности матери, активность Rh-фактора антигена во внутриутробном периоде выше, чем

увзрослых.

Частота рождения детей с разными группами крови в зависимости от группы крови родителей представлена в таблице 13.

Из таблицы видно, что в эритроцитах детей не может быть агглютиногенов, отсутствующих у родителей. Возможность появления у родителей с группой крови А или В детей 0 группы объясняется тем, что оба родителя гетерозиготны и имеют генотипы А0 и А0 или В0 и В0. У ре- зус-отрицательных родителей рождаются только Rh-отрицательные дети. Если оба родителя Rh(+), то в 6% случаев у них могут рождаться Rh(-) дети. Если один из родителей резус-отрицательный, то в 30% случаев рождаются также с отрицательным резусом дети.

У детей в крови отмечается иное соотношение белковых фракций, чем у взрослых. Так, у детей снижено содержание альбуминов, а количество глобулинов несколько повышено. Но к трем годам содержание альбуминов достигает величин взрослого. Активность ферментов у детей низкая, но в течение уже первого года жизни она повышается. В значительной степени на активность ферментов оказывает воздействие способ вскармливания, условия жизни, заболевания и другие факторы.

2.2. Возрастные особенности системы кровообращения и дыхания

Возрастные особенности кровообращения у детей отчетливо выражены в период новорожденности и грудного возраста, позднее, в период полового созревания. Сердечно-сосудистая система детей, особенно раннего возраста, обладает хорошими компенсаторными возможностями, вследствие морфофункциональных особенностей детского сердца и сосудов. В детском возрасте происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование всей сердечно-сосу- дистой системы и аппарата ее регуляции.

Кровообращение плода. Закладка сердца (и сосудистой системы) происходит очень рано; уже на 2-3 неделе у зародыша человека появляется пульсирующая «трубка» (как у червей) – однокамерное сердце, обеспечивающее движение только в одном направлении. Внутренняя стенка выпячивается, образуя клапаны, препятствующие обратному току крови. На 25-й день жизни эмбриона сердце начинает биться. Первоначально оно имеет две камеры – желудочек и предсердие, как у рыб, потом становится трехкамерным, подобно сердцу лягушки, и, наконец, четырехкамерным, как у рептилий. Формирование 4-ка- мерного сердца заканчивается на третьем месяце.

Межпредсердные и межжелудочковые перегородки, а также перегородка в первоначально общем сосуде, отходящем от сердца, которая потом разделяется на аорту и легочную артерию, закладываются

впротивоположных участках, а потом растут навстречу друг к другу и смыкаются, образуя сплошные перегородки. В перегородке между предсердиями затем появляется овальное окошечко, которое вскоре после рождения зарастает. Возникновение овального окошечка связано с тем, что у плода функционирует только один круг кровообращения (большой), и практически вся кровь из правого предсердия переходит

влевое. Но часть крови идет обычным путем: из правого предсердия

вправый желудочек, а от него в легочную артерию (малый круг). Но легкие у плода не активны, и к ним поступает незначительное количество крови, остальная же кровь перетекает через боталлов проток из легочной артерии в аорту. Таким образом, у плода функционирует только большой круг кровообращения, и кровь смешанная.

Ксожалению, в ряде случаев правильное смыкание перегородок происходит не всегда, и образуются отверстия, что становится причиной врожденных пороков сердца.

Таким образом, циркуляция в организме плода смешанной крови, его связь через плаценту с системой кровообращения матери и наличие боталлова протока считаются основными особенностями кровобращения плода.

Возрастные особенности системы кровообращения в постнатальном онтогенезе. У новорожденного ребенка связь с материнским

организмом прекращается, и его собственная система кровообращения берет на себя все необходимые функции. Боталлов проток теряет свое функциональное значение и вскоре зарастает соединительной тканью. У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чем у взрослых, что в значительной степени облегчает процессы кровообращения.