2 курс / Нормальная физиология / Физиология_детей_и_подростков_Сидорова_О_Н_,_Маркин_В_В_,_Ломоносова

В возрасте 7,5-8 недель у человеческого зародыша появляются

локальные двигательные рефлексы в виде контрлатеральной или дорсальной флексии шеи и верхней части туловища на раздражение губ

икрыльев носа (без участия других частей тела). В возрасте 8,5-9,5 недель контрлатеральная флексия на раздражение тех же зон сопровождается участием в движении большей части туловища и верхних конечностей.

У3-месячного плода человека вырабатывается ряд двигательных рефлексов (открывание рта, сгибание шеи, локальные движения отдельных частей конечностей, примитивный подошвенный рефлекс и др.).

Вскоре рефлекторные реакции плода приобретают характер генерализованных движений: раздражение ограниченного участка кожи (например, голени) вызывает не только сгибание и разгибание, приведение и отведение данной конечности, но и движения другой ноги, обеих рук, туловища и головы. После 6 месяцев генерализация рефлексов плода постепенно исчезает, и наступает их специализация: при повторном аналогичном раздражении движения становятся ограниченными и сосредоточенными в пределах стимулируемой зоны тела.

До 6 мес. рефлекторные реакции замыкаются на уровне спинного

ипродолговатого мозга, с 6-7 месяцев – на уровне стволовых и подкорковых отделов головного мозга, в этот период более отчетливо выражена клеточная дифференцировка отдельных слоев КПБМ.

Выделяются три формы спонтанной активности плода:

1)тонические сокращения мышц-сгибателей, обеспечивающие ортотоническую позу (согнутые шея, туловище и конечности), благодаря которой плод занимает в матке минимальный объем;

2)периодические фазные сокращения мышц-разгибателей генерализованного характера (эти движения ощущаются матерью с 4,5-5 мес. беременности как шевеления плода 4-8 раз в час); их частота увеличивается при обеднении крови матери и плода питательными веществами и кислородом; двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга;

3)дыхательные движения (начинаются с 14-й недели внутриутробного развития); их частота составляет 40-70 в 1 мин. Структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания, достигают достаточной зрелости на 6-м месяце внутриутробного развития, что обеспечивает возможность их включения в работу после рождения ребенка.

Ядро лицевого нерва, управляющее эффекторами функциональной системы сосания, к моменту рождения является функционально

зрелым. Неонатальный период – у новорожденных в целом хорошо развиты спинной мозг, ствол мозга, зрительный бугор. Красно- ядерно-спинномозговой тракт миелинизирован. Но корковые зоны двигательного анализатора (4 и 6 поля) развиты недостаточно. Созревание ЦНС усиливается гормонами щитовидной железы, а также афферентными потоками импульсов, поступающих в мозг из внешней среды.

Спонтанные периодические движения новорожденного беспорядочны, хаотичны, но наблюдаются и координированные ритмические сгибания и разгибания. Проснувшийся новорожденный совершает пространственно ориентированные движения головы, направленные на поиск материнской груди, сосательные движения.

Для новорожденного, как и для плода, характерна ортотоническая поза, обусловленная гипертензией мышц-сгибателей.

Отличительными особенностями рефлексов новорожденных служат генерализованный характер их проявления и обширность рефлексогенной зоны его вызова. Они объясняются отсутствием контроля со стороны вышележащих отделов головного мозга, легкой иррадацией процесса возбуждения в ЦНС, связанной со слабостью процесса торможения. С возрастом генерализованность рефлексов уменьшается, а рефлексогенные зоны суживаются, в возрасте от 1-5 дней рефлексогенной зоной сосательного рефлекса становятся губы и кожа всего лица; в 6-10 дней – губы и кожа вокруг рта; в возрасте 15 дней – только губы. Ряд рефлексов постепенно исчезает, но многие лишь угнетаются в результате развивающихся тормозных влияний со стороны вышележащих отделов головного мозга, особенно КПБМ.

Таким образом, среди рефлексов новорожденного можно выделить:

1.Стойкие, пожизненные автоматизмы.

2.Транзиторные рудиментарные рефлексы, которые исчезают по мере созревания вышележащих отделов ЦНС.

3.Рефлексы, которые появляются после рождения, но не всегда сразу выявляются.

Совокупность рефлексов новорожденного классифицируют на пять групп:

1.Пищевые: сосательный и глотательный рефлексы появляются при механическом, тепловом и вкусовом раздражении рецепторов ротовой и околоротовой областей. Так, если вложить ребенку в рот соску, он начинает совершать активные сосательные движения. Сосательный рефлекс исчезает к концу первого года жизни.

2.Защитные: мигательный рефлекс – мигание при освещении глаз или раздражении поверхности носа, век, ресниц, роговой оболочки глаз; зрачковый рефлекс – уменьшение диаметра зрачка при освещении; рефлекс отдергивания конечности в ответ на болевое раздражение.

3.Двигательные: хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) –

схватывание и прочное удерживание предмета (палец, карандаш, игрушка) при прикосновении им к ладони, исчезает на 2-4-м месяце. Рефлекс обхватывания (рефлекс Моро) – отведение рук в стороны и разгибание пальцев с последующим возвращением рук в исходное положение. Для вызова рефлекса ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см и затем поднимают до исходного уровня. Рефлекс можно вызвать при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, а также при быстром подъеме с положения на спине, исчезает после 4 месяцев. Подошвенный рефлекс (рефлекс Бабинского) –

изолированное тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание, иногда веерообразное расхождение остальных при раздражении подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам, исчезает после 12 месяцев. Коленный рефлекс – сгибание (у взрослых разгибание) в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Сгибание у новорожденных связано с преобладанием у них тонуса мышц-сгибателей; заменяется разгибательным рефлексом на втором месяце. Хоботковый рефлекс – выпячивание губ хоботком в результате сокращения круговой мышцы рта при легком ударе пальцем по губам ребенка или поколачивании по коже вокруг рта на уровне десен; исчезает к концу первого полугодия жизни. Поисковый рефлекс (поиск груди матери) – опускание губ, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя при поглаживании кожи в области угла рта. Рефлекс ярче выражен у голодного ребенка; исчезает к концу первого года жизни. Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра): ребенка кладут на живот так, чтобы голова и туловище располагались на одной линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ладонь, движения становятся более разнообразными: ребенок начинает отталкиваться ногами от препятствия, в «ползание» включаются руки. Рефлекс исчезает к 4 месяцам. (табл. 4, рис. 1-9).

4. Тонические: лабиринтный рефлекс, верхний и нижний рефлексы Ландау (табл. 5). Рефлекс Кернига: у лежащего на спине ребенка сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются разо-

гнуть ногу в коленном суставе. Рефлекс считается положительным, если сделать это не удается, исчезает после 4 месяцев.

Тонус мышц детей раннего постнатального периода изменяется по мере созревания соответствующих структур головного мозга: новорожденные дети сохраняют ортотоническую позу плода за счет повышенного тонуса мышц-сгибателей (влияние красного ядра среднего мозга); на 2-м месяце усиливается тонус мышц-разгибателей; в 3-5 месяцев происходит уравнивание тонуса сгибателей и разгибателей за счет созревания базальных ядер.

5. Ориентировочный: возникает на достаточно сильные неожиданные раздражения экстерорецепторов (вспышка света, звук), выражается вздрагиванием ребенка с последующим «замиранием». Уже в конце 1-й недели после рождения ребенок поворачивает глаза и голову в сторону источников света и звука. Отмечается начальное несовершенное слежение за ярким перемещающимся в одной плоскости объектом. Ориентировочный рефлекс является основой выработки будущих условных рефлексов на звуковые и световые раздражители.

Интеграция всех двигательных реакций у новорожденного ребенка реализуется на уровне таламопаллидарных структур.

Особенности рефлексов и двигательных навыков детей грудного возраста. Совершенствование движений, их постепенная экономизация и автоматизация обусловлены деятельностью стриопаллидарной системы.

Стриарная система – более молодая, чем паллидарная. Миелинизация стриарных путей заканчивается к 5-му месяцу жизни, поэтому в первые месяцы паллидум (бледный шар) считается высшим двигательным центром.

Богатство мимики ребенка свидетельствует о преобладании «паллидарности». С возрастом многие движения становятся автоматизированными, энергически расчетливыми, скупыми. Степенность, солидность взрослых – это торжество стриатума над паллидумом.

Впроцессе обучения движению, направленному на автоматизацию двигательного акта, выделяют две фазы: 1) паллидарная, при которой движение избыточно по силе и длительности сокращения мышц; 2) рационализации движения, заключающаяся в отработке энергетически рационального и максимально эффективного способа движения.

Вгрудном возрасте быстро прогрессирует созревание ЦНС и мускулатуры ребенка, что приводит к увеличению его двигательной активности. На втором месяце постепенно усиливается тонус мышцразгибателей, а к 3-5 мес. жизни происходит уравнивание тонуса сгибателей и разгибателей. Рефлексы ребенка грудного возраста частично сочетают в себе рефлексы новорожденного, а также вновь формирующиеся: 1) туловищно-выпрямительный: выпрямление головы при соприкосновении стоп ребенка с опорой; формируется с конца 1-го месяца; 2) рефлекс Ландау верхний: ребенок в положении на животе поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь на плоскость

руками, и удерживается в этой позе; формируется со 2-4 месяца; 3) рефлекс Ландау нижний: в положении на животе ребенок разгибает

иподнимает ноги; формируется к 5-6 месяцам.

Вразвитии двигательных навыков можно выделить следующие этапы. Период от 2 до 5 мес. жизни. С 2-месячного возраста начинается

формирование движения руками в направлении к видимому предмету. Рука, встречаясь с предметом, захватывает его. В возрасте 3 месяцев происходит освоение навыка ползания, в 4-5 мес. развивается способность переворачиваться сначала со спины на живот, затем обратно.

Период от 5 до 9 мес. С 5-месячного возраста ребенок при поддержке начинает переступать. В 6-7 мес. он садится, встает на четвереньки – готовится к принятию вертикального положения. В возрасте 7-8 мес. малыш может вставать, стоять, придерживаясь руками за опору, свободно ползать. Ползание развивает и укрепляет мускулатуру, способствует развитию дальнейшей координации движений. Однако у ребенка грудного возраста довольно быстро (в пределах 1,5 ч) развивается утомление.

Период от 9 до 12 месяцев. В этом возрасте устанавливается четкая координация сократительной активности мышц верхних конечностей. К 10 мес. движения рук становятся точными, целенаправленными. Ребенок может осуществлять хватательные движения вслепую. Дети в 11 мес. пьют из чашки, удерживая ее обеими руками, делают попытки есть ложкой, ставят один предмет на другой, надевают кольца на стержень. В этот период ребенок делает первые попытки к самостоятельной ходьбе. К концу 1-го года жизни малыш при поддержке пробует ходить. Началом самостоятельной ходьбы считается день, когда ребенок без посторонней поддержки проходит несколько шагов.

Развитие двигательных навыков детей других возрастных периодов. На 2-м году жизни у детей появляется способность к бегу, перешагиванию через предметы, самостоятельному подъему по лестнице.

На 3-м году жизни ребенок начинает подпрыгивать на месте, переступать через препятствия высотой 10-15 см, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы, завязывать шнурки. На данном этапе ведущим уровнем ЦНС, обеспечивающим интеграцию механизмов произвольной моторики, становится теменно-премоторный уровень.

В возрасте 3-5 лет появляется игровая деятельность, скачкообразно ускоряющая развитие высшей нервной деятельности. Ребенок начинает рисовать, может обучаться игре на музыкальных инстру-

ментах. В 4-5 лет ему становятся доступными сложные движения: бег, прыжки, катание на коньках, гимнастические, акробатические упражнения. Следует помнить, что и в этом возрасте ребенок быстро устает. Для профилактики утомления необходимо время от времени изменять вид занятий (активный отдых).

В возрасте 6-7 лет отмечаются еще низкое качество движений, низкая скорость и продолжительная пауза между отдельными движениями в серии, равная по продолжительности самому движению. По мере возрастного развития и совершенствования движений к 9-10 годам значимо увеличивается скорость движения и более чем в 5 раз сокращается пауза, что свидетельствует об изменении функции текущего контроля. Это связано со снижением неопределенности, более четким выбором моторной задачи, а также с более адекватным функциональным обеспечением деятельности. Однако сложившаяся к 9-10 годам функциональная структура организации движений обеспечивает выполнение не столько высоких по качеству, сколько стабильных

ибыстрых движений. Это определяется доминантной двигательной задачей, ориентированной на высокую скорость, которая в большей мере связана с внешними условиями и требованиями обучения

ив меньшей – с функциональными возможностями ребенка. Дальнейшее наращивание количества и качества моторной актив-

ности ребенка связано с завершением первичного становления нейронного субстрата в составе кинестетического анализатора, совершенствованием внутрикорковых, корково-подкорковых проводящих путей, функциональных связей между двигательными, ассоциативными областями коры большого мозга, а также подкорковыми структурами. Оптимальный режим работы двигательного аппарата у человека устанавливается к 20-25 годам жизни.

1.4. Возрастные особенности нервной и гуморальной регуляции вегетативных функций

Нервная регуляция вегетативных функций осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. На ранних этапах постнатального периода основное регулирующее влияние оказывают центры симпатической нервной системы. Парасимпатическая система (блуждающий нерв) включается в рефлекторные реакции на 2-3 месяце жизни. Для оценки состояния вегетативной нервной системы исследуют основные вегетативные рефлексы (глазосердечный, рефлексы солнечного сплетения, зрачковый), которые у детей проявляются неотчетливо. Дермографизм вызывают

штриховым раздражением кожи тупым предметом. При этом на месте раздражения в норме образуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатической нервной системы полоса покраснения широкая и сохраняется длительно. При увеличении тонуса симпатического отдела наблюдается побледнение кожи (белый дермографизм). Смешанный или валикообразный дермографизм выявляется при вегетативной дистонии, сочетается с повышенной потливостью ладоней, стоп, подмышечных впадин, акроцианозом. Для оценки состояния вегетативной нервной системы исследуют также терморегуляцию (кожную температуру в различных частях тела), потоотделение, слезо- и слюнотечение.

Становление гуморальных механизмов регуляции по мере созревания эндокринной системы делает возможным физическое, умственное и половое развитие детей и подростков. Гормональную регуляцию

внутриутробного развития осуществляют:

•  Плацента-гормонообразующий орган, секретирующий стероиды и пептиды, обеспечивающие постоянное взаимодействие плода и организма матери.

•  Гормоны матери, частично проникающие через плаценту и влияющие на развитие плода, особенно в первые недели беременности.

•  Синтез собственных гормонов плода.

Раньше проявляются эффекты действия гормонов желез, относительно независимых от гипоталамо-гипофизарной системы (поджелудочная железа, паращитовидная железа, клубочковая зона коры надпочечников, парафолликулярные клетки щитовидной железы), по мере созревания головного мозга в регуляцию включаются гипотала- мо-гипофизарно-тиреоидная и гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовая эндокринные оси.

Гормональная регуляция родов обеспечивается усилением секреции глюкокортикоидов плодом, стимулирующих образование эстрогена из прогестерона в плаценте, снижение концентрации прогестерона ведет к выделению простагландина Е, который повышает чувствительность матки к окситоцину и вызывает ее сокращение.

В процессе внутриутробного развития одними из первых проявляются эффекты собственных гормонов островков Лангерганса поджелудочной железы, главным из которых является инсулин (табл. 6). Эндокринная часть поджелудочной железы у плода более выражена по сравнению с экзокринной, к моменту рождения ее доля несколько снижается, к концу первого года жизни она занимает 2,5-3% от массы поджелудочной железы и сохраняется таковой весь период детства.

Таблица 6

Гормоны островков Лангерганса поджелудочной железы

Вантенатальном периоде формируется гормональная система поддержания в крови оптимальной концентрации ионов кальция. Кальцийрегулирующими гормонами являются паратирин (паратгормон) – околощитовидной железы, кальцитонин парафолликулярных клеток щитовидной железы и кальцитриол (активная форма витамина D3) почек.

Вплодный период наибольшей активностью обладает гормон кальцитонин, способствующий развитию костной ткани за счет стимуляции остеобластов. Максимальная активность гормона паращитовидной железы проявляется в первые два года жизни ребенка. Гормон паратирин повышает содержание кальция в крови, обеспечивая всасывание его в желудочно-кишечном тракте и почках и выведение из костной ткани за счет стимуляции остеокластов. Недостаточная функция паращитовидной железы снижает содержание кальция в крови, что сопровождается гиперрефлексией, ларингоспазмом, бронхоспазмом, судорогами; избыток паратгормона приводит к ломкости костей

иостеопорозу. Повышает поступление кальция в костную ткань ак-

тивная форма витамина D3, который образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей, а в почках под контролем паратирина превращается в гормон кальцитриол.