Глава 8. Вирусные инфекции дыхательных путей

8.1. Грипп

Грипп (син. инфлюэнца) – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) обусловливают до 90 % всей инфекционной патологии, на их долю приходится более 75 % всех заболевших детей в год, 20 – 50 тыс. смертей связаны с гриппом и его осложнениями.

Исторические сведения. Первые сведения об эпи-

демиях гриппа относятся к далекому прошлому. В России и в некоторых странах Европы это заболевание было известно под названием «инфлюэнца» (от лат. influere – вторгаться). В настоящее время общепринятым является название «грипп» (от франц. gripper – схватывать). С конца XIX в. человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889 – 1890, 1918 – 1920, 1957 – 1959 и 1968 – 1969 гг. Пан-

демия 1918 – 1920 гг. («испанка») унесла, по разным оценкам, 20 – 40 млн жизней. В 1957 – 1959 гг. («ази-

атский грипп») погибло около 1 млн человек.

В промежутках между пандемиями в среднем каждые 2 – 3 года отмечались эпидемии гриппа с меньшими показателями заболеваемости и смертности населения. Этиология. Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу. Открытый ими вирус впоследствии получил название вируса гриппа типа А. В 1940 г. Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор – вирус типа С.

Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80 – 100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит также фермент РНК-полимеразу. По химическому составу вирус гриппа содержит: РНК (1 %), белки (70 %), липиды (24 %) и углеводы (5 %).

Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) положена в основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С. Вирусы типа А

в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NА) – подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует заболеваемость, обусловленная вирусом А, подтип НЗN2.

В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина (ГА) или нейраминидазы (НА) в пределах одного сероподтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. В основе антигенного «дрейфа», как предполагается, лежит образование мутантов с последующей их селекцией под влиянием иммунологических факторов населения.

Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных антигенов связывают не с мутационным процессом, а с генетической рекомбинацией.

Весь набор пандемических вирусов гриппа А и вирусов, вызвавших крупные эпидемии, подразделяют

на 4 категории. К пандемическим вирусам 1-й категории отнесены два вируса, в которых имеет место шифт обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родоначальник всех вирусов) ответствен за пандемию «испанки» 1918 – 1920 гг., другой пандемический вирус А/Сингапур/57 – родоначальник всех вирусов А2 и причина пандемии 1957 г.

Вторая категория вирусов характеризуется шифтом гемагглютинина при стабильной нейраминидазе. Вирусы этой группы вызывали пандемии и эпидемии

1933, 1947 и 1968 гг.

В третью категорию входит вирус А/Англия/64, ответственный за события 1964 – 1965 гг.; он характеризуется полушифтом ГА и НА.

Четвертая категория включает вирус, вызвавший эпидемические события 1972 г., – А/Виктория/72, который характеризуется полушифтом НА в пределах одного ГА.

Вирусы гриппа мало устойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие, отрицательные температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Максимальная заразительность на-

блюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряет заразительность спустя 5 – 9 дней. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный.

По оценкам, за последние 400 лет в мире зарегистрировано 18 пандемий гриппа. О месте и времени возникновения первых трех, наиболее ранних, сведения противоречивы, 5 пандемий возникли на границе России с Китаем, две в Северной Америке, последние

(1889 – 1890 гг., 1900 г., 1918 – 1920 гг., 1929 – 1930 гг., 1947, 1957, 1968, 1977 и 2009 – 2010 гг.) – в странах Юго-Восточной Азии.

До 70-х гг. ХХ в. каждые 10 – 30 лет имела место пандемия гриппа, обусловленная появлением новых шифтовых вариантов вируса гриппа А. До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна непрерывность эпидемического процесса в глобальном масштабе, когда каждая локальная эпидемия в любой стране являлась фрагментом пандемического распространения измененного варианта вируса гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распространения вирусов гриппа, связанные с международными транспортными коммуникациями: появившись в районе Юго-Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в Се-

верную Америку, Европу или Азию, распространяясь на другие регионы, в последнюю очередь поражая, как правило, Южную Америку и Африку.

Встранах Северного полушария с умеренным климатом эпидемии гриппа возникают в ноябре – марте, южного – в апреле – октябре. Эпидемии гриппа типа А имеют взрывной характер: в течение 1 – 1,5 мес. переболевает 20 – 50 % населения. Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа В, длятся обычно 2,5 – 3 мес., охватывая не более 25 % населения. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические заболевания.

Особенности современного эпидемического процесса при гриппе связаны прежде всего с тем, что в последние 30 лет имели место лишь «дрейфовые» изменения гемагглютинина вируса гриппа А, а последние «шифтовые» изменения обусловлены приходом в 1968 г. вируса гриппа А/Гонконг/68 с гемагглютинином Н3. Такой длительный период дрейфа гемагглютинина Н3 не мог не отразиться на эпидемической ситуации, обусловленной циркуляцией этого сероподтипа.

Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа А (Н1N1) привел к уникальной ситуации, когда одновременно циркулировали два подтипа вируса гриппа А – H1N1 и H3N2 и вирусы гриппа В.

Вконце минувшего века имело место преодоле-

ние межвидового барьера и локальные вспышки у людей гриппа зоонозного происхождения – H5N1, H7N7, H9N2. Пандемию гриппа A/H1N1 в 2009 – 2010 гг. («мексиканский свиной грипп», «североамериканский грипп») вызвал тройной реассортант вирусов гриппа

–птиц, свиней и человека.

Внастоящее время у людей и животных известно более 50 вирусов гриппа А, представляющих различные комбинации 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Например, вирус гриппа А/H1N1. Иногда добавляется название территории, где был выделен данный вирус и год выявления (А/Калифорния/2009). Пандемии же вызывали только 5 подтипов вирусов гриппа. Информация о возбудителях пандемий за последние 120 лет представлена в табл. 23 .

Прошедшие пандемии вызывали только 5 подтипов вируса гриппа А, которые через определенный период возвращались. Пока не выяснены причины возвращения пандемического варианта вируса. К тому же вирус гриппа обладает уникальной антигенной изменчивостью даже в пределах одного подтипа, т. е. тот же вирус гриппа А/H1N1, выделенный в 1947 г., антигенно не похож на вирус А/H1N1, выделенный в 1977 г., и уж совсем не похож на А/H1N1/Калифорния/2009 («свиной грипп»). Даже начавший эпидемию антигенный вариант вируса к концу эпидемии изменяет свои

особенности антигенной структуры (дрейф), что позволяет вирусу гриппа существовать в популяции людей.

Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного иммунитета в последние десятилетия подверглось пересмотру. Выяснилось, что штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется практически до конца жизни.

Неизбежность очередной пандемии не вызывает сомнений, но невозможно предугадать, когда именно она произойдет. Сейчас в мире ни у кого нет иммунитета против нового гриппа и не созданы запасы лекарства, способного бороться с вирусом. Лекарства хватит только высокопоставленным чиновникам и тем, кто способен заплатить за него огромные деньги. Учитывая то обстоятельство, что пандемии случаются в среднем каждые 30 – 40 лет, очередная пандемия гриппа может разразиться в любое время. Вирус стал быстро мутировать. Ему осталось пройти всего одну последнюю мутацию, которая придаст вирусу возможность мгновенно распространяться среди людей.

Таблица 23

Этиология пандемий гриппа А за период с 1889

по 2009 г.

Примечание: Hsw – гемагглютинин гриппа свиней.

По прогнозам специалистов, следующая пандемия гриппа может принести следующие последствия (данные для США):

–до 200 млн человек будет инфицировано;

–от 40 до 100 млн заболеют;

–от 18 до 45 млн будут нуждаться в амбулаторном лечении;

–от 300 тыс. до 800 тыс. человек будет госпитализировано;

– от 88 тыс. до 300 тыс. человек умрет.

Для нашей страны эти показатели могут быть следующими:

–до 120 млн человек будет инфицировано;

–до 60 млн человек заболеют;

–до 30 млн человек будут нуждаться в амбулаторном лечении;

–до 500 тыс. человек будет госпитализировано;

–до 200 тыс. человек умрет.

Приведенные показатели смерти касаются обычного человеческого вируса гриппа. При птичьем гриппе в случае появления рекомбинантного штамма все будет обстоять намного драматичнее.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. В патогенезе гриппа различают пять основных фаз:

–репродукция вируса в клетках дыхательных пу-

тей;

–вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции; токсическое воздействие на различные органы и системы, в первую очередь на сердечно-сосу- дистую и нервную, связано с самим вирусом гриппа,

атакже проникновением в кровь продуктов распада клеток;

–поражение дыхательного тракта с преимуще-

ственной локализацией процесса в каком-либо его отделе;

–бактериальные осложнения со стороны органов дыхания и других органов и систем организма; входными воротами инфекции служат некротизированные участки эпителия дыхательных путей;

–обратное развитие патологического процесса. Патоморфологические изменения в слизистых обо-

лочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлениями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов: исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отеч-

ность tunica propria.

Первоначально поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда кровоизлияний. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в эпителиоцитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. Поражение, как правило, не распространяется на бронхиолы.

Проникновение вируса гриппа в клетки сопровож-

дается воздействием на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также облегчает развитие вторичных бактериальных осложнений. Поврежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя месяц после инфицирования вирусом гриппом приобретает нормальное морфологическое строение.

Вследствие вирусемии и токсического воздействия развивается выраженная лихорадка и явления общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых служат нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражение диэнцефального отдела головного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и парасимпатической нервной системы. Гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия – брадикардией, белый дермографизм – розовым. Сосудистая дистония сохраняется еще некоторое время и после заболевания. Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, анергизирующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно-патогенной микрофлоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению сопутствующих хронических заболеваний.

Клиническая картина. Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по тяжести клинических проявлений – легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую – молниеносную (гипертоксическую) форму болезни.

Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1 – 2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома

– интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).

Втипичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание, головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимальных цифр (38,5 – 40 °C). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная интоксикация сопровождается головокружением, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся чаще всего в виде носового кровотечения.

Впервые сутки болезни больные жалуются на су-

хость и саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2 – 3-й день у большинства из них возникает сухой кашель, часто сопровождающийся саднением и болями за грудиной, а также небольшой насморк. Спустя 3 – 4 дня кашель становится влажным.

В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1 – 6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе В – несколько больше. Снижение температуры тела происходит критически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь потоотделением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее появление связано с развитием осложнений.

При осмотре больного в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда с 3 – 4-го дня — herpes labialis. При тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком (проявление гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианотичен. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость мягкого неба, реже языка и дужек. Задняя стенка глотки суховата на вид и имеет увеличенные лимфатические фолликулы. К 3 – 4-му дню гиперемия слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъекция сосу-

дов. На этом фоне более заметной становится зернистость мягкого неба и нередко видны точечные кровоизлияния.

Слизистая оболочка носа гиперемирована с цианотичным оттенком, набухшая. На 2 – 3-й день заболевания могут появиться необильные серозные, затем слизистые выделения из носа. В случае присоединения бактериальной флоры выделения приобретают слизисто-гнойный характер.

Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре, реже определяется относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное давление в лихорадочный период имеет тенденцию к снижению.

Поражение органов дыхания закономерно. В лихорадочный период может наблюдаться одышка. При перкуссии легких нередко выявляется коробочный звук, аускультативно дыхание жестковатое (иногда везикулярное), могут прослушиваться кратковременные сухие хрипы.

При рентгенологическом исследовании в ранние сроки находят усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких.

Пищеварительная система поражается в меньшей степени. При тяжелых формах гриппа аппетит снижен вплоть до полной анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у кончика ярко-красный с об-

наженными сосочками, иногда болезненный. Отмечается склонность к запорам.

В периферической крови наблюдаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ нормальная или снижена.

Со стороны мочевыделительной системы отмечается умеренное снижение диуреза, сменяющееся повышением его после нормализации температуры. Нередко имеют место протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

Особенно ярко выражены функциональные нарушения вегетативной нервной системы в виде гиперемии лица, потливости, лабильности пульса. Поражение ЦНС проявляется клинически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении болезни – менингеальными симптомами, судорогами и явлениями энцефалопатии, обусловленными циркуляторными расстройствами.

Период реконвалесценции продолжается 1 – 2 нед. и характеризуется наличием астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, лабильность пульса), наклонностью к осложнениям и обострению хронических заболеваний.

При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо. Температура тела субфебрильная, длитель-

ность ее не превышает 2 – 3 дней. В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения верхних дыхательных путей.

Форма средней тяжести является наиболее частым вариантом течения инфекции. Заболевание сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией организма и симптомами поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 4 – 5 дней.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой и более длительной лихорадкой с резко выраженной интоксикацией. Болезнь проявляется адинамией, головокружением, обморочным состоянием, бессонницей или сонливостью, анорексией, рвотой, судорогами, потерей сознания, менингеальными симптомами, энцефалитическим синдромом, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще встречаются геморрагические проявления. Со стороны органов дыхания, как правило, наблюдаются осложнения, наиболее часто вирусно-бактериальные пневмонии. Продолжительность заболевания во многом зависит от характера и течения возникших осложнений.

Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, по мнению многих авторов, не является строго очерченным в клиническом отношении вариантом заболе-

вания. В клинической картине доминируют тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга, сердеч- но-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность (острый геморрагический отек легких, бронхиолит, стеноз гортани). Нередко наблюдается сочетание этих синдромов, так что выделить из них ведущие не представляется возможным. Отличительными особенностями данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто заканчивающегося летально.

Атипичные стертые формы гриппа встречаются сравнительно редко и характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без температурной реакции и других проявлений интоксикации или при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей.

Существенных различий в течении гриппа, вызванного разными серотипами вируса гриппа А, не отмечается. Однако пандемии, обусловленные появлением нового серологического варианта вируса гриппа, характеризуются увеличением числа больных с тяжелыми формами болезни.

Грипп типа В отличают более длительные инкубационный период и катаральные явления на фоне менее выраженной по сравнению с гриппом А интоксикацией. В период эпидемии регистрируются все фор-

мы заболевания, а в межэпидемический период преобладают легкие и средней тяжести формы.

Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как нередко протекает на фоне атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний органов дыхания и других заболеваний.

Осложнения. По частоте на первом месте стоят осложнения со стороны верхних (гаймориты, фронтиты, синуситы) и нижних (пневмония) дыхательных путей, а также отиты. Синуситы и отиты в свою очередь могут приводить к таким осложнениям, как гнойные менингиты. На третьем месте стоят поражения центральной и периферической нервной системы: менингиты, энцефалиты, поражения периферических нервов – невриты различной локализации.

Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, в первую очередь хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем.

Прогноз при тяжелых и осложненных формах заболевания серьезный, а в остальных случаях благоприятный.

Диагностика. Клиническая диагностика базируется на ведущих симптомах гриппа: острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высо-

кая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2 – 3-и сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стенки глотки).

Материалом для вирусологической диагностики в острой стадии болезни служат препараты – отпечатки слизистой оболочки носовой полости больных и носоглоточное отделяемое, их берут в первые 3 дня болезни. Культивируют вирус на развивающихся куриных эмбрионах. Выделенный из куриных эмбрионов вирус идентифицируют серологическим методом с помощью РТГА с набором иммунных сывороток к эталонным штаммам вируса гриппа.

В повседневной практике наибольшее распространение в подтверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, ИФА, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы (экспрессные) иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации.

Дифференцировать грипп необходимо от ОРВИ другой этиологии, острых респираторных заболеваний бактериальной этиологии и других инфекционных

болезней, в клинике которых имеет место респираторный синдром.

Лечение большинства больных гриппом, как и других ОРВИ, проводят обычно на дому. Больным независимо от тяжести болезни назначают:

–постельный режим до нормализации температуры тела;

–молочно-растительную, обогащенную витаминами диету;

–обильное питье (горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды (боржоми с молоком и др.);

–жаропонижающие средства (по показаниям);

–лекарственные средства для разжижения и отхождения мокроты и снижения кашлевого рефлекса;

–аскорбиновую кислоту, поливитамины;

–антигистаминные препараты.

Внедренные в практику к настоящему времени средства терапии и профилактики всей группы ОРВИ, включая грипп, по механизму их действия на патологический процесс подразделяют на три основные группы:

–cредства специфической профилактики и терапии (вакцины, иммуноглобулин);

–cредства неспецифической профилактики и терапии: а) селективные противовирусные средства: про-

изводные амантадина, ингибиторы нейраминидазы; б) неселективные противовирусные средства (аномальные нуклеозиды, интерфероны, индукторы эндогенного интерферона);

– cредства симптоматической терапии: анальгети- ки-антипиретики; антиконгестанты (мезатон, нафтазин, галазолин и другие сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа); отхаркивающие средства и муколитики; Н1-анти- гистаминные средства.

В целом группу противогриппозных препаратов представляют: а) блокаторы М2-ионного канала

(амантадин, ремантадин, орвирем, полирем); б) ингибиторы нейраминидазы (тамифлю, занамивир, перамивир); в) ингибитор гемагглютинина (арбидол); г) ингибитор тримеризации RNP (ингавирин – подавляет репродукцию вируса на этапе ядерной фазы задержкой миграции вновь синтезированного нуклеопротеида вируса из цитоплазмы в ядро) и противогриппозный нормальный человеческий иммуноглобулин.

Длительность приема:

–амантадина – 3 – 5 дней по 100 мг дважды в сутки;

–ремантадина – по схеме (1-й день – по 100 мг 3 раза в день; 2 – 3-й день – по 100 мг 2 раза в день; 3

–4-й день – по 100 мг 2 раза в день и 4-й день – по 100 мг 1 раз в день).

Орвирем – сироп (комплекса ремантадина с природными полисахаридами), предназначен для лечения детей в возрасте старше 1 года.

В последние годы с успехом применяют следующий комплекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02 г, лактата кальция 0,1 г) в течение 5 дней.

Группу противогриппозных препаратов – индукторов интерферона составляют:

–арбидол, активен в отношении орто- и парамиксовирусов; применяется в клинической практике для профилактики и лечения гриппа;

–амиксин, активен в отношении широкого спектра патологий, включая вирусные заболевания, в том числе грипп, герпес, ЦМВ-инфекция и др.

Лейкоцитарный интерферон используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят

вносовые ходы каждые 1 – 2 ч на протяжении первых 2 – 3 дней заболевания.

Среди аномальных нуклеозидов все более широкое применение в лечении вирусных инфекций находят рибавирин, азидотимидин, ацикловир, валацикловир, фамцикловир, бривудин и др. При ОРВИ, в большинстве случаев протекающих доброкачественно, их применение ограничено из-за высокой часто-

ты побочных реакций и токсичности. Лишь в тех случаях инфекционной патологии, когда само заболевание несет больше угрозы жизни, чем нежелательные эффекты терапии аномальными нуклеозидами (ВИЧинфекция, вирусный гепатит С, герпетическая инфекция), их применение неизбежно.

Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Втечение всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим.

Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям.

Втерапии гриппа широко используют патогенетические и симптоматические средства, обязательны гипосенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. При гипертермии не всегда, но показаны жаропонижающие средства. Для устранения сухости и першения

вгорле рекомендуют теплое молоко с боржоми, инжиром, гидрокарбонатом натрия. Для облегчения кашля используют щелочные ингаляции, позже – отхаркивающие средства, горчичники. При остром рините показан 2 – 3 % раствор эфедрина (капли в нос).

Антибиотики и сульфаниламидные препараты на-

значают только при наличии бактериальных осложнений, с профилактической целью их следует давать и больным туберкулезом и некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.

В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания внутривенное введение жидкости (500 – 2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами.

Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.

Терапия поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыделительной и других систем проводится под наблюдением соответствующих специалистов.

Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированные и живые вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин включают цельновирусные (вирионные вакцины), из расщепленных вирионов (сплитвирусные вакцины), субъединичные препараты наивысшей степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого количества населения (например, для вакцинации на круп-

ных промышленных предприятиях). Вакцина из расщепленных вирионов – адсорбированная гриппозная химическая вакцина – вводится подкожно и используется главным образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и живыми вакцинами.

К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вакциной осуществляется интраназально двукратно с интервалом 20 – 30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченной части населения (например, на небольших предприятиях). Живая тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей.

По оценкам, из общего числа вакцинированных противогриппозной вакциной почти в 30 % случаев нет достоверно результируемого специфического иммунного ответа на прививку против гриппа, что порождает скептическое отношение некоторых ученых и части населения к возможности эффективной защиты от эпидемий гриппа с помощью вакцинации.

Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать стимуляторы интерферона, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).