6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №06

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство «Ньюдиамед»

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва,

Коломенский пp., 4, ГКБ ¹ 7 Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru

Internet: www.zdrav.net zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством «Ньюдиамед»

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Корректор: Чаянова С.М. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 14 6-2008

(Èþíü)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство «Ньюдиамед» Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Фоpмат 60х90/8 Печ. листов 9. Заказ

Отпечатано в ООО «Возрождение»

Главный pедактоp П.А. Воpобьев Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Б.С. Брискин, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, Л.К. Обухова, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, Т.А. Федоpова,

Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

Л.М. Белозеpова (Пеpмь),

В.С. Гасилин (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Ф.И. Комаpов (Москва),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство «НЬЮДИАМЕД», Москва, 2008

Основным критерием качества клинической практики являются точная диагностика и эффективное лечение. В последние годы значи- тельно расширились диагностические возмож-

* Ноников Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, 414-06-83.

ности учреждений здравоохранения, однако вероятность диагностических ошибок существует всегда. Высокая техническая оснащенность дает результат только в сочетании с хорошей клинической практикой. Правильно сформулированный клинический окончательный диагноз суммирует все данные, полученные о больном

в результате врачебного наблюдения и вспомогательных исследований. Анатомический диагноз всегда более точен, потому что он основывается на морфологической верификации болезни. Сопоставление клинического и патологоанатоми- ческого диагноза является важным механизмом оценки качества диагностики и существенным элементом в понимании генеза болезни и ее особенностей, совершенствовании врачебного мышления с помощью анализа ошибок.

Заключительный клинический диагноз формулируется по стандартизованным правилам (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М.: МИА; 2008. 420)

èважно соблюдать общепризнанную рубрификацию: формулируется основное заболевание, затем осложнения основного заболевания, затем сопутствующие болезни. Основным заболеванием может быть одна болезнь, два заболевания – конкурирующих (если каждое из них могло привести к летальному исходу) или сочетанных (если они взаимно отягощали друг друга). Основным заболеванием могут быть и три болезни

èболее (полипатия), что особенно характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Реанимационные мероприятия отражаются в разделе осложнения.

При оформлении диагноза нельзя употреблять аббревиатуры за исключением общепринятых: ИБС (ишемическая болезнь сердца), ХСН (хроническая сердечная недостаточность), НК (недостаточность кровообращения), ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), ФК (функциональный класс), ЭКС (электрокардиостимулятор).

Не допускается в диагнозе указывать только групповые понятия, такие, как ИБС, цереброваскулярная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких. Так, диагноз ХОБЛ должен формулироваться как хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Далее отражаются – дыхательная недостаточность, легоч- ная гипертензия, хроническое легочное сердце. В приведенном примере патогенетический диагноз отвечает требованиям рубрификации.

Рекомендации по формулировке клинического и патологоанатомического диагноза наиболее полно изложены патологоанатомами.

Клиницисты редко обращаются к теме диагностических ошибок. О чужих ошибках писать некрасиво, а о своих писать не хочется. Практически отсутствуют публикации, рассматривающие большой объем клинических и патологоанатомических данных. Рекомендации по улучшению диагностики обычно имеют общий характер. Существующие стандарты обследования больных ориентированы на конкретные нозологические формы, а не на сочетанную патологию и тем более не на полипатию.

На базе отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ за период 1980– 2007 гг. проведен анализ историй 798 умерших, их состав по нозологическим формам. Рассмотрена частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов по 563 протоколам патологоанатомического исследования. Изуче- ны причины диагностических ошибок за этот период путем клинико-анатомического сопоставления.

В 1980–2007 гг. в отделении лечилось 22 590 пациентов, из них поражение органов дыхания было у 19 692 – 87%, что составляло показатель профильности отделения. Доминировали больные с пневмонией 31,2%, хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 20,1%, бронхиальной астмой – 17,0%. Следующими по значимости были рак легкого – 8,6% и метастатические поражения легких и плевры при опухолях внелегочной локализации – 4%. Столь высокая концентрация онкологических больных объясняется тем, что отделение является ведомственным центром по диагностике рака легкого. Реже диагностировались острый бронхит – 3%, альвеолит, нагноительные заболевания легких, саркоидоз и поликистоз легких. В соответствии с МКБ-10 к заболеваниям органов дыхания не относятся ни туберкулез легких (0,6% больных), ни тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,7% больных). Тем не менее больные госпитализируются именно в отделение пульмонологии как для уточнения диагноза, так и вследствие диагностических ошибок догоспитального этапа, когда и та, и другая патология расценивается как пневмония. Число больных туберкулезом возросло с 1992 г. (вследствие госпитали-

зации страховыми компаниями, как правило, с диагнозом «пневмония»).

Среди прочих заболеваний весьма часто была тяжелая внелегочная патология: сепсис, инфаркт миокарда, значительное число лиц пожилого и старческого возраста с застойной сердеч- ной недостаточностью, дисциркуляторной энцефалопатией.

За рассматриваемые годы умерли 798 больных, летальность составила 3,5%. Как уже было сказано, 563 патологоанатомического исследования – 71% общего числа умерших.

Среди умерших были 61% мужчин, 39% женщин. Абсолютное большинство умерших – 91,3% составили лица старше 60 лет. Причиной смерти у лиц моложе 60 лет были только онкологические и лимфопролиферативные заболевания. С 2000 г. средний возраст умерших 80 лет.

От злокачественных заболеваний умерли 317 человек, хронического бронхита/ХОБЛ – 94, пневмонии – 56, инфаркта миокарда – 26, сепсиса – 17, ТЭЛА – 14, альвеолита – 8, туберкулеза легких – 5, бронхиальной астмы – 1.

Частой причиной смерти была дисциркуляторная энцефалопатия -167 случаев, застойная сердечная недостаточность – 31, инсульт – 8, хроническая почечная недостаточность – 8. 10 больных умерли от прогрессирующей мезотелиомы плевры, 2 – от ревматического порока сердца, 3 – от цирроза печени, 1 – от травмы, несовместимой с жизнью.

В 19 из 27 расхождений клинического и патологоанатомического диагноза причиной ошибки была неточная диагностика онкологических заболеваний. Лишь в одном случае возраст умершей был до 60 лет, а 26 из 27 диагностических ошибок касались лиц пожилого и старческого возраста. В приведенных далее таблицах сопоставления диагнозов, как правило, – только формулировки основного диагноза.

Почти в половине случаев ошибки были обусловлены гипердиагностикой (табл. 1) или гиподиагностикой (табл. 2) злокачественных опухолей.

Как видно из приведенных наблюдений (см. табл. 1), причины диагностических ошибок мо-

Таблица 1

Причина расхождения диагнозов может быть объективной или субъективной. К объективным причинам относят краткость пребывания больного в учреждении, тяжесть состояния, трудность диагностики. Субъективные причины ошибок кроются в недостаточном обследовании пациентов, недоучете анамнестических и клини- ческих данных, неправильной трактовке данных обследования, неверной оценке заключения консультанта, неправильном построении или оформлении окончательного диагноза.

Приведенные в табл. 1–6 сведения о причи- нах ошибок свидетельствуют, что в 18 наблюдениях они были объективными (краткое пребывание в стационаре, тяжесть состояния, полипатия), а в 9 наблюдениях ошибки обусловлены субъективными причинами (неправильное построение окончательного диагноза – 5, переоценка цитологических данных – 2, переоценка заключений специалистов – 1, переоценка клинической симптоматики – 1). Обращает внимание, что 5-я часть всех расхождений диагнозов (и половина всех субъективных ошибок) произошла из-за неточного построения окончательного диагноза, хотя при жизни были установлены все заболевания, обнаруженные патологоанатомом.

Представляется не случайным, что расхождения диагнозов в 19 из 27 случаях связаны с диагностикой онкологических заболеваний. Анализ расхождений клинического и анатомического диагноза по разделам дефектов диагностики первично-множественных опухолей, расхождению по локализации рака и выявлению отдаленных метастазов стал основой для изменения программы обследования онкологических больных. Если до этих расхождений диагноза при установлении первичной легочной локализации опухоли решалась задача морфологической верификации и поиска регионарных и отдаленных метастазов, то в последние годы при наличии одной опухоли проводится онкологическое обследование по всем органам и системам, а также сцинтиграфия скелета для выявления метастазов в кости. В отдельных случаях применяется и позитронно-эмиссионная томография. Цито-

логические исследования, как правило, стали проводиться с двойной, а иногда тройной верификацией.

Âпоследние годы отделением неукоснительно выполняется программа диагностики опухолей, основанная на следующих принципах: при подозрении на рак легкого проводятся: рентгенография и компьютерная томография легких, цитологическое исследование мокроты и (или) плеврального выпота, ультразвуковое исследование печени и почек, радиосцинтиграфия скелета, бронхоскопия с биопсией. По согласованию с онкологом объем обследования обычно расширяется за счет эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, ряда дополнительных исследований и консультаций специалистов. Подобная программа позволила выявлять у части больных первично-множест- венные опухоли. Когда диагноз установлен, подтвержден морфологически и рубрифицирован по системе TNM, для участия в консилиуме приглашаются онколог, торакальный хирург, радиолог (при радиочувствительных опухолях или при болевом синдроме, если предполагается возможность паллиативной лучевой терапии). Консилиум формулирует полный диагноз и вырабатывает тактику лечения. Иногда, если предполагается вероятность оперативного лечения при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, для участия в консилиуме приглашается анестезиолог. В диагностически сложных случа- ях в состав консилиума могут включаться рентгенологи, бронхологи, цитологи и другие специалисты.

Âслучаях, когда морфологически идентифицировать опухоль легкого не удается, консилиум

ñучастием онколога и торакального хирурга определяет тактику дальнейшего ведения больного, а иногда решает вопрос об оперативном вмешательстве.

Описанная практика позволила принимать оптимальные для пациента решения о тактике лечения в короткий срок и после коллегиального обсуждения, сократить количество диагности- ческих ошибок.

Поступила 21.05.2008

Диагностика и лечение хронического легоч- ного сердца представляют собой проблему, многие аспекты которой остаются не решенными до настоящего времени. Развиваясь на фоне длительно существующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хроническое ле-

* Погонченкова Ирэна Владимировна, irinal1707@yandex.ru, 127018, Москва, ул. Двинцев, 6, корп. 1.

гочное сердце утяжеляет течение заболевания, снижает качество и уменьшает продолжительность жизни пациентов [17,19]. Частота ХОБЛ продолжает расти, составляя, по мнению разных авторов, от 3 до 10%, при этом летальность от нее увеличилась за последнее десятилетие на 28%, занимая 3-4 место среди причин смерти [4,8]. Прогрессивно нарастающая вторичная легочная гипертония на фоне ХОБЛ является основным пусковым фактором развития гемоди-