6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №06

намических нарушений с дисфункцией правого, а затем и левого желудочка, определяемых как хроническое легочное сердце [16]. Кроме резкого снижения качества жизни, оно во многом предопределяет и неблагоприятный исход заболевания (2/3 больных умирают в течение 5 лет после появления симптомов недостаточности кровообращения) [7,15,21,26].

По мере прогрессирования сердечной недостаточности одно из центральных мест в ее патогенезе занимает хроническая гиперактивация симпато-адреналовой системы, которая приводит к развитию ряда патологических эффектов, в том числе и к увеличению возбудимости клеток миокарда, что способствует электрической нестабильности миокарда и частому возникновению разнообразных нарушений сердечного ритма [9,10]. Это особенно характерно для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем, что объясняется хронической гипоксией кардиомиоцитов и влиянием бронхолитических и гормональных препаратов, как правило, обладающих проаритмогенным свойством [11].

При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру аритмии и блокады регистрируются у 83,3–100% больных с хроническим легочным сердцем. Наиболее характерны для таких пациентов электрическая нестабильность миокарда предсердий и снижение функции автоматизма синусового узла, в связи с чем самыми распространенными аритмиями являются наджелудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий [13].

В настоящее время один из основных методов оценки риска возникновения фатальных нарушений ритма, а также степени адренергической гиперстимуляции – определение вариабельности ритма сердца. Возможность ее оценки посредством холтеровского мониторирования и совершенствование методов математической обработки данных сделали анализ вариабельности ритма сердца незаменимым для определения тяжести состояния, прогноза заболевания и подбора терапии при различной патологии, в том числе и при хроническом легочном сердце [2].

Методики оценки показателей вариабельности ритма сердца можно разделить на две группы:

более простые и хронологически ранние методы анализа во временной области (time domain) и более современные методы анализа в частотной области (frequence domain). При анализе соотношений быстрых и медленных ритмов экспериментально доказано, что при наличии угрожающих жизни аритмий увеличивается симпатическая и снижается парасимпатическая активность. Снижение показателя стандартного отклонения интервалов RR за сутки менее 50 мс тесно коррелирует с риском внезапной смерти, являясь более достоверным показателем, чем изменение фракции выброса левого желудочка, количество желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ и толерантность к физи- ческой нагрузке. По данным N.S. Noda и соавт. снижение вариабельности ритма сердца – независимый предиктор смерти при хронической сердечной недостаточности [12].

В терапии хронического легочного сердца очевидна необходимость использования лекарственных препаратов, обладающих способностью препятствовать и противодействовать негативным последствиям гиперактивации симпато-ад- реналовой системы. В этой связи наиболее логичным представляется использование препаратов группы β-адреноблокаторов [10]. С начала 90-х годов были опубликованы результаты нескольких крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований (MERIT-HF, CIBIC-II, COPERNIKUS, SENIORS), убедительно доказавшие необходимость включения β-бло- каторов в комплексную терапию сердечной недостаточности различного, в основном ишемического генеза [6,24]. Среди механизмов действия

β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности различают: снижение сердеч- ной активности, способствующую контрактильному синхронизму, блокаду норэпинефрин-опос- редованного роста миоцитов, профилактику прямого повреждающего воздействия катехоламинов на кардиомиоциты, увеличение миокардиального пула катехоламинов, коррекцию соотношения и функции β1- è β2-рецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, антиаритмическое действие, повышение эффективности энергетических процессов в миокарде [1,20].

Положительный опыт применения β-блока- торов у больных с хронической сердечной недостаточностью в рамках доказательной медицины формирует тенденцию к расширению круга пациентов, которым должны быть назначены эти препараты. В то же время, по данным экспертов европейского общества кардиологов, вра- чи-кардиологи назначают β-адреноблокаторы менее чем половине пациентов, которым они показаны. Это связано в первую очередь с абсолютизацией относительных противопоказаний к применению β-блокаторов, в частности, нежелательности их использования при сахарном диабете и дислипидемии, поражении периферических сосудов, а также при бронхообструктивных заболеваниях [14,22]. Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из самых частых причин отказа от применения β-адреноблокаторов [25]. Несомненно, что применение β-блокатора может усилить бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или ХОБЛ через воздействие на β2-адренорецепто- ры, но только при условии его низкой селективности или неселективности. Высокоселективные β1-адреноблокаторы ввиду избирательности своего действия практически не влияют на показатели бронхиальной проводимости. Поэтому наиболее перспективно применение беталока ЗОК – высокоселективного липофильного антагониста β1-адренорецепторов, представляющего собой метопролола сукцинат с его замедленным высвобождением, и небиволола (небилет) – наиболее селективного из всех β-блокаторов, доказавшего свою эффективность в лечении сердечной недостаточности ишемического генеза (исследование SENIORS) [3,5,18,23].

Цель работы – изучение спектра нарушений ритма сердца и выявление особенностей его вариабельности у пациентов с ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем, а также возможности применения у данной категории больных кардиоселективных β1-адреноблокато- ров (беталок ЗОК и небилет) с оценкой их влияния на изучаемые показатели.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование 79 больных ХОБЛ, осложненной формированием декомпенсированного хронического легочного сердца. Среди пациентов – 68 мужчин и 11 женщин в возрасте от 46 до 77 лет,

76 больных (96%) курили, из них со стажем курения более 40 лет – 32 человека (41%). Диагноз «хроническое легочное сердце» у всех пациентов был верифицирован по данным комплексного кли- нико-функционального обследования.

Âисследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, эндокринной патологией, постоянной формой мерцательной аритмии, выраженной гипотонией, заболеваниями крови и нарушениями функции почек.

Âзависимости от того, какой β-адреноблокатор использовался в составе комплексной терапии хронического легочного сердца, все пациенты были разделены на статистически сравнимые по полу, возрасту и стадии группы. В контрольную группу вошли больные с декомпенсированным хроническим легочным сердцем, не получавшие β-адре- ноблокаторы (табл. 1).

Все пациенты, включенные в исследование, наряду с терапией, соответствующей медико-экономи- ческим стандартам, получали периндоприл в дозе 2–4 мг в сутки.

Âпервую (контрольную) группу вошли 20 пациентов (18 мужчин и 2 женщины), не получавших β-адреноблокаторы. Во вторую – 23 человека (18 мужчин и 5 женщин). В составе комплексной терапии декомпенсированного легочного сердца па-

циенты получали селективный β1-адреноблокатор беталок ЗОК (АстраЗенека, Великобритания) в до-

зе 50 мг в сутки, 3 пациентам доза препарата была увеличена до 100 мг по клиническим показаниям.

Âтретью группу вошли 26 человек (22 мужчины и 4 женщины) в комплексное лечение которых был

включен высокоселективный β1-адреноблокатор небиволол (небилет, «Берлин Хеми АГ», Германия)

2,5–5 мг однократно в сутки.

Таблица 1

Распределение больных с хроническим легочным сердцем по группам в зависимости от терапии

Длительность наблюдения за пациентами составила 6 мес.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось при помощи кардиомонитора «Астрокард» с пакетом компьютерных программ. Оценивались три наиболее важных временных показателя вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN, RMSSD); спектральный анализ проводился в диапазоне низких, высоких частот, определялось их соотношение.

Исследование вентиляционной способности легких проводили на бодиплетизмографе волюметри- ческого типа «Master Lab» с регистрацией петли по- ток-объем с компьютерным расчетом показателей. Определялись четыре наиболее важных показателя функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких – ЖЕЛ, форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха в 1-ю секунду – ОФВ1, индекс Тиффно).

Статистическую обработку проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 2000, SPSS 11, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей на фоне терапии использовали параметрический метод анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характер выявленных нарушений ритма сердца у больных с хроническим легочным сердцем, по данным суточного мониторирования ЭКГ, во многом соответствовал данным литературы: аритмии были зафиксированы практически у всех обследованных больных. Синусовая тахикардия зарегистрирована у большинства пациентов с декомпенсированным легочным сердцем (91,3%). Среди выявленных аритмий наиболее частая – суправентрикулярная экстрасистолия (91,3%, 63 пациента), у большей части этих больных регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахикардии (63,8%). Желудочковая экстрасистолия выявлена у 34,8% больных, при этом у 18,8% имелась желудочковая экстрасистолия высоких градаций, в том числе куплеты, эпизоды бигеминии, пароксизмы желудочковой тахикардии (17,4%).

Имеющиеся структурные и функциональные изменения миокарда предсердий при декомпенсации хронического легочного сердца подтверждают наличие у данной группы больных пароксизмальной формы мерцательной аритмии (4,4%). Эпизоды депрессии сегмента ST имели

место у 30,1% больных, не сопровождались клиническими проявлениями и отражали нарастание гипоксии миокарда по мере декомпенсации ХЛС.

Анализ временных характеристик вариабельности ритма сердца выявил достоверное снижение всех временных показателей: SDNN на 13,7% (p < 0,05), SDANN на 15,9% (p < 0,01), RMSSD на 26,7% (p < 0,001), отмечалось достоверное снижение показателя высоких частот (HF) на 26,7% (p < 0,01), повышение показателя низких частот (LF) на 13,7% (0,05) и коэффициента LF/HF на 18,6% (p < 0,05). Данные изменения свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе, а именно преобладании симпатического звена вегетативной нервной системы над парасимпатическим. Подобные сдвиги в нейрогормональной регуляции деятельности сердца являются прогностически неблагоприятными, так как тесно ассоциированы с развитием угрожающих жизни аритмий и повышением риска внезапной смерти.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных с хроническим легочным сердцем после 6-месячного курса лече- ния беталоком ЗОК и небилетом отмечалось значительное снижение уровня частоты сердеч- ных сокращений (ЧСС) по сравнению с группой контроля, что имеет важное клиническое значе- ние: в настоящее время уменьшение ЧСС считается основным механизмом воздействия β-блока- торов на диастолическую функцию сердца при хронической сердечной недостаточности. На фоне применения обоих препаратов у большинства пациентов регрессировала желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, в том числе пробежки наджелудочковой тахикардии и желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы желудочковой тахикардии (табл. 2).

О снижении роли симпатической нервной системы в вегетативной регуляции сердца на фоне лечения свидетельствуют изменения характеристик вариабельности ритма сердца в группах больных, получавших β1-адреноблока- торы: достоверно по сравнению с контрольной группой повышаются основные спектральные показатели ее (SDNN, SDANN, RMSSD), происходит уменьшение показателя низких частот, а высокочастотный компонент, отражающий па-

ритма сердца и изменение спектральных характеристик в виде уменьшения низкочастотного компонента, увеличения высокочастотного компонента и соотношения LF/HF, свидетельствующее о дисбалансе вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности.

2.Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, осложненной декомпенсированным

легочным сердцем, высокоселективных β1-адре- ноблокаторов небилета и беталока ЗОК приводит

êуменьшению среднесуточной ЧСС, коррекции нарушений ритма и тенденции к нормализации параметров вариабельности ритма сердца, что является клинически и прогностически благоприятным.

3.Применение небилета и беталока ЗОК не вызывает достоверных изменений объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания у больных с декомпенсированным хрони- ческим легочным сердцем, что расширяет возможности использования высокоселективных β1-адреноблокаторов в лечении данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Арутюнов Г.П. Бета-блокаторы и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2002; 3 (11): 27-28.

2.Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Ивченко Н.В., Магазинюк Т.П. Использование показателей вариабельности сердечного ритма при количественной оценке структурных и функциональных изменений сердечнососудистой системы. Российск. кардиолог. журн. 2004;

4:23-26.

3.Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Пичугина Т.А. Применение небиволола в комплексной терапии больных ИБС с хрони- ческой сердечной недостаточностью. Российск. кардиолог. журн. 2004; 4 (48): 45-48.

4.Катюхин В.Н., Мурашова Н.В. Диагностика и лече- ние хронического легочного сердца. Новые Санкт-Пе- тербургские врачебные ведомости 2000; 3: 85-88.

5.Маколкин В.И. Небиволол – представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. Кардиология 2000;

12:69-71.

6.Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лече- нии хронической сердечной недостаточности. Сердеч- ная недостаточность 2002; 3: 109-114.

7.Моисеев В.С. Хроническое легочное сердце. Врач 2001; 11: 20-22.

8.Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. Качество жизни. Медицина 2004; 1 (4): 36-40.

9.Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность Спб: Вита Нова 2002: 1-320.

10.Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы при сердечно-сосудистых заболеваниях

èспособы ее коррекции. Кардиоваскулярная терапия

èпрофилактика 2003; 2 (3): 27-31.

11.Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2002; 2: 87-92.

12.Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. Сердце 2002; 1 (2): 72-75.

13.Суворов А.В., Конюхова И.В. Нарушения ритма и проводимости у больных хроническим легочным сердцем, основные факторы риска их возникновения. Нижегородск. медицин. журн. 2002; 4: 10-13.

14.Терещенко С.Н. Бета-блокаторы у больных с относительными противопоказаниями к их применению. Сердечная недостаточность 2003; 4 (1) (17): 55-56.

15.Чучалин А.Г., Овчаренко С.И. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких. Врач 2004; 5: 4-9.

16.Barbera J., Peinado V., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Europ. Respir. J. 2003; 21: 892-905.

17.Barnes P.J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New Engl. J. Med. 2000; 343: 269.

18.Camsari A., Arikan S., Avan C. et al. Metoprolol, a be- ta-1 selective blocker, can be used safely in coronary artery disease patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart. Vessels. 2003; 18 (4): 188-192.

19.Global initiative for chronic obstructive lung disease. WHO. 2002.

20.Golbasi Z., Camsari A., Avan C. et al. The safety of be- ta-blocker treatment in ischaemic patients with chronic obstructive pulmonary disease. Europ. Heart J. 2001; 22: 301-309.

21.MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 833-852.

22.Pozzi R. Peripheral vascular disease, diabetes mellitus, and chronic obstructive pulmonary diseases can be still considered true contraindications to beta-blockers? Ital. Heart. J. 2000; 1 (8): 1031-1037.

23.Shibata M., Flather M., Bohm M., Borbola J., CohenSolal A., Dumitrascu D. et al. Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS). Rationale and design. Int. J. Cardiol. 2002; 86: 77.

24.Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-adren- ergic blockers as antiarhytmic and antifibrillatory drugs? J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2001; 6: 107-110.

25.Tafreshi M.J., Weinacker A.B. β-Adrenergic-blocking agents in bronchospastic diseases: a therapeutic dilemma. Pharmacotherapy 199; 19: 974-978.

26.Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart 2003; 89: 225-230.

Поступила 16.06.2008

Хроническая обструктивная болезнь легких считается болезнью второй половины жизни [5]. Бронхиальная астма часто начинается в юном возрасте, но, благодаря совершенствованию методов лечения, продолжительность жизни этих пациентов значительно возросла [7]. В связи с этим значимость изучения влияния бронхолитиков у лиц старшего возраста приобретает все большую актуальность [6].

Целью настоящего исследования было оценить результаты проб с бронхолитическими препаратами короткого действия у больных обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой старшего возраста в сравнении с более молодыми пациентами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Отбор клинических случаев проводили из компьютерной базы консультаций и наблюдения пульмонологических больных, которая создана на ка-

федре фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета с 1993 г. в среде Clipper, с помощью оригинальных программ, созданных сотрудниками кафедры [2]. Были отобраны все случаи, в которых больным были выполнены пробы с бронхолитиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол, ипратропий или фенотерол/ипратропий).

Всем больным исследовали функцию внешнего дыхания на аппаратах Этон-01 («Этон», Москва), MasterScreen (Erich Jaeger, Германия), АД-02М (Казань, «Медфизприбор») и Spirobanc-G (MIR, Италия). Расчет должных проводили по уравнениям регрессии, разработанным для жителей России [3], использованным в оригинальном логическом правиле, и прикладной программы для интерпретации кривых поток-объем форсированного выдоха [2].

Расчет эффекта бронхолитика проводили как по абсолютному приросту объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, так и по приросту показателей в процентах от исходных значений. Статистическая

обработка материала была проведена с помощью лицензионной программы Microsoft Office Excel 2003 в лицензионной среде Windows XP Professional Russian 082 PPP Ray.

В анализ были включены 778 больных хрони- ческой обструктивной болезнью легких (58,5% мужин и 41,5% женщин), средний возраст которых составлял 53,1 ± 0,5 года. Согласно классификации глобальной стратегии GOLD, у 33% больных была болезнь в стадии 0, у 8,9% – стадия I, у 24,6% – стадия II, у 23% – стадия III и у 10,5% – стадия IV. Кроме того, был включен 521 больной бронхиальной астмой (27,1% мужчин и 72,9% женщин), средний возраст которых составлял 44,65 ±

± 0,66 ãîäà.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средние исходные значения функции внешнего дыхания у больных приведены в таблице. Средние значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) и пика объемной скорости выдоха (ПОС) при обструктивной болезни легких были достоверно ниже, чем при астме. Динамика жизненной ем-

Параметры форсированного выдоха и их прирост после применения бронхолитика у больных

кости легких после бронхолитической пробы при обеих болезнях не различалась, тогда как прирост ( ) ОФВ1, индекса Тиффно и пика объемной скорости выдоха был достоверно выше у больных астмой.

В обеих группах больные были разделены по возрасту.

Óбольных ХОБЛ в возрасте 60 лет и старше все изученные параметры функции внешнего дыхания были достоверно ниже, чем таковые у более молодых пациентов (например,

ÎÔÂ1 55,8 ± 1,3% и 66,3 ± 1,1% соответственно, p < 0,001). В то же время динамика ОФВ1

èпика объемной скорости выдоха не имела достоверных отличий, то есть реакция на бронхолитики у больных обструктивной болезнью легких старше 60 лет не отличалась от таковой ос-

тальных пациентов ( ОФВ1 была 14,9 и 16,2% от исходных, соответственно p > 0,1). При де-

лении больных по возрасту в 70 лет сохранялись

достоверно более низкие значения ОФВ1 в старшей возрастной группе (57,3 ± 2,4% против

62,9 ± 0,9% должных, p < 0,05), прирост

ÎÔÂ1 был несколько ниже у пожилых людей как относительно исходных величин (12,2 и

16,2%, p < 0,05), так и в абсолютном значении (63,2 ± 12,1 мл и 98,8 ± 7,3 мл, p < 0,05). При делении больных по возрасту в 80 лет досто-

верных различий в динамике ОФВ1 íå áûëî (12,3 è 15,8%, p > 0,1).

Расчет линейной корреляции между возрас-

том и динамикой ОФВ1 в процентах от исходных величин не дал достоверных данных (рис. 1), равно как и с динамикой ОФВ1 в миллилитрах.

Óбольных бронхиальной астмой в возрасте 60 лет и старше жизненная емкость легких и индекс Тиффно были достоверно ниже в сравнении с таковыми у более молодых пациентов,

тогда как ОФВ1 и пик объемной скорости выдоха не имели достоверных различий (ОФВ1 61,5 ± 2,8% должных и 67 ± 1%, p > 0,05). Су-

щественных различий в динамике ОФВ1 при делении по возрасту в 60 лет не было. Прирост

ÎÔÂ1 после бронхолитика у лиц старше 60 лет был 28,2 ± 3,1% исходных, а у более молодых –

20,4 ± 1% (p < 0,05), а при выражении в миллилитрах картина была обратной, но недостоверной: 147,4 ± 29,8 мл и 175,6 ± 14,2 мл (p > 0,1). У пациентов в возрасте 70 лет ни по исходным параметрам форсированного выдоха, ни по их динамике достоверных различий не ус-

тановлено. Как и при обструктивной болезни легких, у больных астмой не было линейной корреляционной зависимости между возрастом

èприростом ОФВ1 (r = +0,047; p > 0,1).

Óбольных ХОБЛ старше 60 лет условию

«прирост ОФВ1 после бронхолитика на 15% и на 200 мл» соответствовали 14%, а у более мо-

лодых – 11,3% (p > 0,1). Среди больных астмой старше 60 лет этому условию соответствовали 18,4%, а до 60 лет – 15,4% (p > 0,1).

При ответе параметров форсированного выдоха у больных астмой только на β2-адреноми- метики либо только на холиноблокаторы, либо на фиксированную комбинацию адреномиметиков и холиноблокаторов сохранилась та же тенденция, что и у всех больных астмой, но досто-

верных различий в этой реакции в зависимости от возраста не установлено.

Как видно на рис. 2, у больных астмой прирост ОФВ1 был достоверно выше, чем при обструктивной болезни легких, во всех возрастных группах, тогда как возраст не имел решающего значения в выраженности ответа на бронхолитики. Разница между болезнями была более выраженной в старших возрастных группах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ результатов проб с бронхолитиками у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой показал, что реакция на них была более выражена при бронхиальной астме, что является одним из дифференциально-диагностических критериев, отличающих эти две нозологические формы (Чучалин А.Г., 2005). Это разли- чие было выражено у лиц старшей возрастной группы. Результаты проведенной работы показали, что динамичность ключевого показателя обратимости бронхиальной обструкции – ОФВ1 – не снижалась с возрастом, что свидетельствует о перспективности бронхолитической терапии при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме у больных пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Визель А.А. Белиловский Е.М., Соколов Н.Г., Галков Е.М. Логическое правило интерпретации внешнего дыхания и его реализация на микро-ЭВМ. Методи- ческие рекомендации по МЗ РСФСР. Казань, 1990. 10 с.

2.Визель А.А., Соколов Н.Г., Ашихмин А.Ю. Стандартизация функциональных исследований внешнего дыхания при использовании программно-аппаратных комплексов. II (XII) съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме. Саратов, 1994. 245.

3.Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Тер-Погосян П.А. и др. Инструкция по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л., 1986. 89 с.

4.Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 240 с.

5.Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2003. 112 с.

6.Bruguerolle B. Clinical chronopharmacology in the elderly. Chronobiol. Int. 2008; 25 (1): 1-15.

7.Steurer-Stey C. Asthma management: overview and new aspects. Schweiz Rundsch. Med. Prax. 2007; 96 (49): 1951-1957.

Поступила 24.03.2008

Бронхиальная астма остается одним из самых тяжелых заболеваний бронхолегочной системы. По данным Европейского сообщества пульмонологов, ее распространенность в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5–8% в общей популяции, причем 20% из них страдают этим заболеванием в тяжелой форме [1]. В течение последних десятилетий во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от астмы [2,6,11]. У 70–80% заболевших в детстве клинические, инструментальные и морфологические проявления болезни сохраняются на протяжении всей жизни, хотя тяжесть течения может варьировать от легкой до тяжелой. Чаще дебютируя в детском и молодом возрасте, астма может на- чаться у лиц среднего и пожилого возраста. При этом болезнь зачастую бывает трудно диагностировать, так как клинические проявления стер-

* Есауленко Игорь Эдуардович, ректор ВГМА им. Н.Н. Бурденко, профессор, 394000, г. Воронеж, ул. Комиссаржевской, д.1, кв. 73, тел.: 53-00-05.

тые в силу целого ряда особенностей, присущих лицам пожилого и преклонного возраста [8].

Купирование приступов астмы в пожилом возрасте осложняется сопутствующими заболеваниями, наличием противопоказаний к применению препаратов [9,13]. Поэтому немедикаментозные методы должны шире использоваться для купирования приступов удушья у лиц пожилого возраста.

Среди них немаловажное значение имеют методы физической терапии, а именно КВЧ-ИВТ – один из способов купирования приступов удушья.

КВЧ-ИВТ – это вариант КВЧ-терапии, при которой используется низкоинтенсивное (0,01– 0,8 мкВт) широкополосное шумовое излучение (30–325 ГГц), а воздействие осуществляется на системные точки акупунктуры. Курс лечения состоит из 7 процедур по 25 мин каждая.

КВЧ-ИВТ является одним из вариантов КВЧ-микроволновой резонансной терапии. В основе метода лежит гипотеза о «принципе разумности самонастраивающейся биологической системы» при условии, что она сохраняется как система и не выходит по ряду параметров из зо-

ны регулирования или саморегулирования. Предполагается, что организм больного выбирает из набора частот наиболее значимые, способные корректировать имеющиеся нарушения. При КВЧ-ИВТ нет необходимости в индивидуальном подборе лечебной частоты, режима тормозного или тонизирующего воздействия и в постановке синдромного диагноза для выбора точки акупунктуры [7,10].

Миллиметровые волны относятся к неионизирующим излучениям. При энергетическом воздействии полезный эффект достигается за счет большой мощности колебаний и приводит к локальному прогреву тканей и стимуляции акупунктурных точек. Большую роль в возникновении приступов удушья играют нервно-реф- лекторные механизмы, от ослабления или стимуляции которых зависит тяжесть и частота приступов [3].

В исследовании планировалось разработать схему лечения широкополосной КВЧ-пунктурой у больных бронхиальной астмой в смешанной форме в приступном периоде у больных пожилого возраста с использованием аппарата «Порог» и изучить ее эффективность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 60 больных, из них 40 – I группа (18 мужчин и 22 женщины) в возрасте 57–72 лет в приступном периоде смешанной формы бронхиальной астмы, средний возраст 61,3 года с давностью заболевания от 10 до 22 лет. Легкое течение имело место у 6 (15%) больных, средней тяжести – у 30 (75%) больных и тяжелое – у 4 (10%). Всем больным назначали адекватную базисную медикаментозную терапию и курс широкополосной КВЧ-пунктуры. II группа (сравнения) состояла из 20 человек (12 женщин и 8 мужчин) того же возраста, получающих только традиционное лечение (табл. 1). Эффективность терапии определяли по данным общеклинического исследования до лечения

èпосле каждого из 7 сеансов КВЧ-пунктуры.

Âоснову методики легли выводы о том, что ведущую роль в повышении эффективности КВЧ-те- рапии играет точка или зона воздействия, выбор которых эффективно решен в рамках теории традиционной китайской медицины. При адекватно выбранной точке акупунктуры или рефлексогенной зоны необходимость в подборе частоты ММ ЭМИ отпадает.

Больным I группы проводили КВЧ-ИВТ следующих точек: фэн-мэнь (ВI12), фэй-шу (ВL13), гао-

õóàí (ÂI43), öè-õàé (CVá), øýíü-øó (ÂI23), öçó- ñàí-ëè (St36), òàé-þàíü (Lu9), òàé-ñè (ÊÇ) [3,4,5].

Тай-юань (Lu9), тай-си (КЗ) – для пополнения истинной энергии в легких и почках; ци-хай (СVб), шэнь-шу (ВI23) – для пополнения истинной энергии в почках; фэн-мэнь (ВI12), фэй-шу (ВL13), гао-хуан (ВI43) – для пополнения легоч- ной энергии [12]. За сеанс облучали 6 точек, общее время на процедуру 25 мин.

Положительная динамика клинических проявлений болезни, выражавшаяся в стойком снижении числа и выраженности приступов экспираторного диспноэ, у большинства больных отмечалась, начи- ная с 3-й процедуры, и постепенно прогрессировала к концу курса лечения. Более раннее начало положительной динамики чаще всего соответствовало наиболее выраженным конечным результатам лече- ния, что в определенной мере позволяет рассматривать этот фактор в качестве одного из предикторов эффективности терапии.

Отменяли медикаменты или снижали их дозы по мере улучшения состояния больных. Клинические результаты лечения во всех группах оценивали следующим образом. Значительное улучшение озна- чало достижение полной ремиссии бронхиальной астмы или урежение и ослабление выраженности приступов экспираторного диспноэ, что позволяло более чем вдвое сократить количество применяемых медикаментов, а также отменить или снизить дозу пероральных гормонов у стероидозависимых больных.

Под улучшением понимали урежение и ослабление приступов удушья при снижении дозы необходимых для их купирования медикаментов, исчезновение приступов диспноэ в ответ на ранее провоцировавшие факторы; у гормонозависимых больных – уменьшение симптоматики или полную ремиссию при прежней дозе стероидов.

По окончании курса лечения у пациентов I группы с заболеванием легкой и средней степени тяжести значительное улучшение состояния было отмече- но в 17 случаях (42%). В их число вошли пациенты, принимавшие до начала лечения пероральные кортикостероидные препараты. После окончания курса 3 человека смогли отказаться от их приема, а у одного пациента доза была снижена вдвое, у 19 (48%) зафиксировано улучшение состояния. Отсутствовала значительная динамика – у 4 (10%), ухудшение состояния не отмечено ни в одном случае. Таким образом, общая эффективность КВЧ-ИВТ в приступном периоде бронхиальной астмы на фоне базисной терапии составила 80%. При этом среднее количество приступов экспираторного диспноэ снизилось в 3,1 раза, а суммарная среднесуточная доза бронхорасширяющих препаратов – в 4,2 раза.