6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №06

тельной ткани III–IV функционального класса (NYHA) рассматриваются как промежуточный этап к трансплантации легких [6,19]. Препарат дорог, имеет много побочных действий. Положительный опыт применения простациклина описан при легочном фиброзе на фоне системной склеродермии, саркоидозе. Изучаются синтетические ананалоги простациклина с другими способами введения (трепростинил, берапрост); показана эффективность ингаляционного илопроста при идиопатическом легочном фиброзе [13,17]. Некоторые авторы предлагают использовать при идиопатической легочной гипертензии простагландин Е1 (вазапростан) – единственный из группы простаноидов, доступный в России [5,10].

Первым представителем класса блокаторов эндотелиновых рецепторов для приема внутрь является бозентан (испытываются ситаксентан, амбризентан). В исследованиях при идиопатической легочной гипертензии, легоч- ной гипертензии на фоне системной склеродермии без существенного легочного фиброза бозентан (траклир, фирма MERCK Serono) вызывал улучшение гемодинамических параметров, функционального класса, увеличение продолжительности жизни [19,26]. В ряде исследований отмечена эффективность при врожденных пороках сердца [12,16]. Препарат дорог. Планируется его бесплатная выдача после утверждения Российского регистра пациентов с легоч- ной гипертензией.

В 2001 г. у пациентов обструктивной болезнью легких с легочной гипертензией был описан эффект ингибитора фосфодиэстеразы-5 силденафила (виагры) при приеме по поводу эректильной дисфункции. Продемонстрирована эффективность у больных с гипертензией на фоне легочного фиброза различной этиологии, хрони- ческой тромбоэмболической болезни. Сообщалось об относительно нечастых побочных эффектах препарата (головная боль, заложенность носа, ухудшение зрения) в дозе 20–80 мг 3 раза в день; исследовались и более высокие дозы [3,19,32]. Его применение обсуждается у больных, у которых неэффективна другая медикаментозная терапия [19]. Отмечены положительные результаты при применении у паци-

ентов с хронической обструктивной болезнью легких [13].

При неэффективности консервативного лече- ния идиопатической легочной гипертензии и некоторых форм вторичной легочной гипертензии возможны баллонная предсердная септостомия, тромбартерэктомия, трансплантация легких и комплекса сердце–легкие; при хронической обструктивной болезни легких альтернативой являются операции объемного уменьшения легкого.

Алгоритм лечения легочной гипертензии

при хронической обструктивной болезни легких (со множеством неизвестных) представляется следующим образом:

Режим труда и отдыха, реабилитация

Лечение основного заболевания (бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды по показаниям; лечение и профилактика обострений)

Коррекция дыхательной недостаточности, гиперкапнии, респираторного ацидоза (длительная кислородотерапия, неинвазивная вентиляции легких)

Лечение правожелудочковой недостаточности (диуретики), блокаторы рецепторов ангиотензина II?

Лечение хронического ДВС-синдрома (гепарины, дезагреганты)

Вазодилататоры: антагонисты кальция?, ингаляционный NO?

Воздействие на эндотелиальную дисфункцию: силденафил?, бозентан? простаноиды? (не изучены при хронической обструктивной болезни легких).

ЛИТЕРАТУРА

1.Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях. Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. Т. 2. 177-196.

2.Воробьев П.А. Актуальный гемостаз. М.: Ньюдиамед; 2004. 140 с.

3.Диагностика и лечение легочной гипертензии. Российские рекомендации. Проект. Всероссийское науч- ное общество кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение 2007. 28.

4.Задионченко В.С., Щикота А.М., Погонченкова И.В. и др. Патогенез и терапия хронического легочного сердца. Клин. геронтол. 2007; 13 (7): 36-41.

5.Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н.., Чазова И.Е. Современные подходы к лечению пациентов с легоч- ной гипертензией в свете рекомендаций Европейско-

го Общества кардиологов. CONSILIUM MEDICUM 2005; 7 (11): 957-962.

6.Секреты пульмонологии. Под ред. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 307-311.

7.Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце. Хрони- ческие обструктивные болезни легких. Под ред. Чуча- лина А.Г. М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 1998. 192-215.

8.Хроническая обструктивная болезнь легких. Практи- ческое руководство для врачей. – М.; 2004. 61.

9.Царева Н.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Хроническая

тромбоэмболическая легочная гипертензия. Пульмонология 2006; 6: 103-111.

10.Чазова И.Е. Современные походы к лечению легочного сердца. Российский медицинский журнал 2004; 8 (2): 83-86.

11.Черейская Н.К. Легочная гипертензия при заболеваниях органов дыхания. Болезни органов дыхания. Руководство по внутренним болезням. Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина; 2000. 459-473.

12.Apostolopouloul S.C., Manginas A., Cokkinos D.V., Rammos S. Long-term oral bosentan treatment in patients with pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease: a 2-year study. Heart 2007; 93: 350-354.

13.Barberà J.A., Peinado V.I., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Europ Respir J 2003; 21: 892-905.

14.Celli B.R. From unjustified nigilism to evidence-based optimism. The Proceedings of the American Thoracic Society 2006; 3: 58-65.

15.Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS 2005. www.thoracic.org/COPD.

16.Dillerl G-P., Dimopoulos K., Kayal M.G. et al. Longterm safety, tolerability and efficacy of bosentan in adults with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. Heart 2007; 93: 974976;

17.Dunbar D. Ivy, Doran A.K., Kelly J.S., Mallory G.B.Jr. et al. Shortand Long-Term Effects of Inhaled Iloprost Therapy in Children With Pulmonary Arterial Hypertension. J. Amer Coll Cardiol., 2008; 51: 161-169.

18.Fox D.J., Khatta R.S. Pulmonary arterial hypertension: classification, diagnosis and contemporary management. Postgrad. Med. J., November 1, 2006; 82 (973): 717-722.

19.Galiè N., Torbicki A., Barst R. et al. ESC Guidelines. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of of Pulmonary Arterial Hypertension of the Europ. Society of Cardiology. Europ. Heart J. 2004 25 (24): 2243-2278.

20.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and

prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. National. Heart, and Blood Institute, update 2005. www.goldcopd.com.

21.Hoeper M.M. Observational trials in pulmonary arterial hypertension: low scientific evidence but high clinical value. Europ. Respir J 2007; 29: 432-434.

22.Hoeper M.M., Rubin L.J. Update in pulmonary hypertension 2005. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., March. 1, 2006; 173 (5): 499-505.

23.Jiang B.H., Maruyama J., Yokochil A. et al. Correlation of inhaled nitric-oxide induced reduction of pulmonary artery pressure and vascular changes. Europ. Respir. J. 2002; 20: 52-58.

24.Johnson S.R., Mehta S., Granton J.T. Anticoagulation in pulmonary arterial hypertension: a qualitative systematic review. Europ. Respir. J. 2006; 28: 999-1004.

25.Joppa P., Petrasova D., Stancak B., Tkacova R. Systemic Inflammation in Patients With COPD and Pulmonary Hypertension Chest. 2006; 130: 326-333.

26.Kawut S.M., Palevsky H.I. New answers raise new questions in pulmonary arterial hypertension. Europ. Respir J 2004; 23: 799-801.

27.Kojonazarov B.K., Imanov B.Z., Amatov T.A. et al. Noninvasive and invasive evaluation of pulmonary arterial pressure in highlanders. Europ. Respir. J 2007; 29: 352-356.

28.Maggiorinil M., Le´on-Velarde F. High-altitude pulmonary hypertension: a pathophysiological entity to different diseases. Europ. Respir. J. 2003; 22: 1019-1025.

29.Mascitelli L., Pezzetta F., Tkacova R. and Joppa P. Inhibition of the Renin-Angiotensin System in Patients With COPD and Pulmonary Hypertension. Chest 2007 131: 938-939.

30.McLaughlin V.V., McGoon M.D. Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2006; 114: 1417-1431.

31.Peacock A.J., Murphy N.F., McMurray J.J.V. et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Europ. Respir. J. 2007; 30: 104-109.

32.Peacockl A., Naeije R., Galie´N., Reeves J.T. End points in pulmonary arterial hypertension: the way forward. Europ. Respir. J. 2004; 23: 947-953.

33.Sin D.D., Man Paul S.F. Is Systemic Inflammation Responsible for Pulmonary Hypertension in COPD? Chest. 2006; 130: 310-312.

34.Wright J.L, Levy R.D, Churg A. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesis and their implications for treatment Thorax 2005; 60: 605-609.

35.Wryobeck J.M., Lippo G., McLaughlin V., Riba M., Rubenfire M. Psychosocial Aspects of Pulmonary Hypertension: A Review. Psychosomatics, December 1, 2007; 48 (6): 467-475.

Поступила 24.03.2008

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, снижения трудоспособности, сокращения продолжительности жизни. Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. По мере старения частота ХОБЛ возрастает, причем среди пациентов пожилого и старческого возраста доминируют мужчины, что отражает так называемый кумулятивный эффект курения. Показатели смертности от этой болезни значительно возрастают в старших возрастных группах. В России, по официальным данным, ХОБЛ занимает 4–5-е место среди всех причин смертности, хотя, по данным ВОЗ, подобный уровень летальности прогнозируется в ближайшее десятилетие.

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется частично необратимой бронхиальной обструкцией. Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и приводят к развитию диффузного пневмоскле-

роза, обструктивной эмфиземы легких с дыхательной недостаточностью и хроническим легоч- ным сердцем. ХОБЛ может быть наследственно детерминированной при врожденном дефиците α1-антитрипсина, но чаще она обусловлена активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, хими- ческие раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и хронического бронхита одинаковы.

Диагностика болезни основана на анамнести- ческих данных, клинических проявлениях и данных исследования вентиляционной функции легких. Основные клинические проявления – кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.

При обследовании пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При хрони- ческой дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются теплый акроцианоз, набухшие шейные вены.

Золотым диагностическим стандартом является [2] наличие частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для определения обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значе- ние ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции β2-агониста (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронходилататоров разного механизма действия. Прирост объема более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокий прирост воздушного объема, а при ХОБЛ он минимальный. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.

В настоящей работе обобщен многолетний опыт отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, основанный на клинических наблюдениях за больными пожилого и старческого возраста и на данных доказательных многоцентровых исследований, посвященных оценке эффективности и переносимости ингаляционных бронходилататоров при лечении ХОБЛ вне обострений.

У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно протекает [1] на фоне серьезных заболеваний, таких, как ишемическая болезнь сердца и связанные с ней нарушения ритма сердца, застойная сердечная недостаточность; гипертоническая болезнь; сахарный диабет; патология желудочно-кишечного тракта; новообразования. Старческому возрасту присущи также

гиперкоагуляционный синдром, уменьшение мышечной массы, остеопения или остеопороз, а иногда и различные депрессивные расстройства.

Критерии диагностики ХОБЛ определены достаточно четко, и редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, типичными для старческого возраста. Чаще всего приходится уточнять природу периферических отеков, потому что они могут быть обусловлены как декомпенсацией легочного сердца, так и застойной сердечной недостаточностью при постинфарктном или атеросклеротическом кардиосклерозе.

Бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической и патогенетической терапии ХОБЛ как при стабильном течении, так и при обострении. При лечении лиц пожилого и старческого возраста следует считаться не только с эффективностью лекарственных средств, но и с их переносимостью. Многие бронходилататоры вызывают такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Препараты для приема внутрь, кроме того, потенциально могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта (таблица).

Как видно из таблицы, во всех стадиях ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия. Оптимальными являются ингаляционные формы. Используются β2-агонисты короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается.

Прием бронхорасширяющих препаратов может приводить к нежелательным эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы: многие препараты обладают аритмогенным свойством, могут ухудшать кровоснабжение миокарда, провоцируя ишемию. Эти осложнения чаще развиваются на фоне терапии метилксантинами и β2-агонистами у лиц пожилого и старческого возраста.

Основными бронходилататорами для лече- ния ХОБЛ считаются [1,2,4] холинолитики. Они представлены ипратропиумом бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным ингаляционным препаратом – беродуал

ХОБЛ: лечение вне обострений (GOLD, 2006)

Примечание. ОФВ – объем форсированного выдоха, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

(ипратропиум + фенотерол). При использовании беродуала реже отмечаются побочные эффекты, потому что дозы каждого из его компонентов невелики.

По мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется и, кроме того, эти препараты обычно не вызывают системных эффектов. Эти особенности немаловажны именно для лиц пожилого и старческого возраста, поэтому холинолитики широко применяются в любом возрасте как при стабильном течении болезни, так и при обострении.

В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров – β2-агонисты пролонгированного (12 ч) действия – формотерол и сальметерол. Мы сравнивали [5] эффективность ингаляционного формотерола и ипратропиума бромида при лечении ХОБЛ в ходе многоцентрового многонационального двойного слепого исследования в группах. После 2-недельного ввод-

ного периода 780 пациентов с ХОБЛ были рандомизированы для лечения формотеролом в виде ингалируемого порошка по 12 и 24 мкг 2 раза в день, ипратропиума бромида по 40 мкг 4 раза в день или плацебо. По данным этого исследования можно сделать обоснованный вывод о высокой эффективности формотерола при лечении ХОБЛ. Холинолитик короткого действия (ипратропиум) оказывал выраженное бронхорасширяющее действие, но в меньшей степени влиял на клиническую симптоматику и качество жизни.

Мы также участвовали в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании TRISTAN, в котором у 1009 больных ХОБЛ в течение 52 недель изучалась эффективность и переносимость сальметерола в сравнении с флутиказона пропионатом и серетидом (комбинированный препарат, содержащий сальметерол в равноценных дозах и флутиказона пропионат). Показано, что эффективность пролонгированного симпатомиметика сальметерола и ингаляционного кортикостероида флутиказона пропионата практически равноценна и достоверно отличается от таковой в группе, не полу- чавшей ежедневного многомесячного лечения. Лучшие результаты отмечены в группе многомесячного применения комбинированного (сальметерол + флутиказон) препарата. Эти результаты свидетельствуют, что пролонгированные симпатомиметики при лечении ХОБЛ практи- чески так же эффективны, как и ингаляционные кортикостероиды.

Терапевтические возможности лечения ХОБЛ расширились с созданием ингаляционного холинолитика 24-часового действия – тиотропиума бромида. В многоцентровом исследовании [3,4] с участием 1207 больных ХОБЛ оценивались эффективность и переносимость тиотропиума и сальметерола. Спирометрический контроль показал, что и тиотропиум и сальметерол вызывали выраженный бронходилатирующий эффект. Улучшение качества жизни пациентов, уменьшение одышки и улучшение показателей вентиляции более всего проявлялись при 6-месячной терапии тиотропиумом больных ХОБЛ. Таким образом, многомесячное лечение ХОБЛ тиотропимом имеет преимущество перед терапией сальметеролом той же продолжительности.

В исследовании UPLIFT (5993 больных) применение тиотропиума бромида в течение 4 лет у

больных с ХОБЛ стадии 2–3 (преимущественно старших возрастных групп) показало улучшение параметров вентиляционной функции легких, уменьшение числа обострений ХОБЛ. Зна- чимые позитивные сдвиги в оценке качества жизни и в инструментально оцениваемых показателях бронхиальной проходимости обычно наступали после 6 недель лечения.

Âисследовании ACCLAIM с использованием ингаляционного холинолитика 24-часового действия в течение 52 недель при лечении ХОБЛ получены данные, также подтверждающие хорошую эффективность пролонгированного холинолитика. Можно также отметить, что у пациентов, получавших изучаемый препарат в 2,4 раза

уменьшалось применение β2-агонистов короткого действия по потребности.

Âвышеназванных исследованиях по изуче- нию пролонгированных ингаляционных холинолитиков у части пациентов (пожилого и стар- ческого возраста) мы проводили 24-часовой мониторинг ЭКГ по Холтеру. Среднесуточная частота сердечных сокращений незначительно увеличивалась, что, вероятно, было связано с увеличением двигательной активности из-за уменьшения одышки (в ночные часы частота сердечных сокращений не изменялась). Коли- чество и продолжительность эпизодов ишемии не изменялось.

Таким образом, на основании доказательных многоцентровых исследований и собственного клинического опыта можно сделать вывод о хорошей эффективности и переносимости пролонгированных ингаляционных холинолитиков и β2-агонистов при лечении ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте.

При ХОБЛ средней тяжести (стадия 2) могут быть рекомендованы две схемы лечения: или тиотропиум бромид в сочетании с ингаляционными симпатомиметиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол), или пролонгированный ингаляционный симпатомиметик (формотерол, сальметерол) в сочетании с холинолитиками короткого действия (атровент, беродуал).

В лечении ХОБЛ тяжелого течения (стадия 3) применяются сочетания пролонгированных β2-агонистов (сальметерол, формотерол) и холинолитиков (тиотропиум), а при малой эффективности такой схемы терапия может быть

дополнена ингаляционными бронхолитиками короткого действия.

ХОБЛ очень тяжелого течения (4 стадия) предполагает наиболее массивную терапию: со- четания пролонгированных ингаляционных бронходилататоров (β2-агонистов и холинолитиков) и ингаляционных кортикостероидов, а при необходимости и назначение ингаляционных бронхолитиков короткого действия.

Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.

Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров че- рез небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропелленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне доз – вплоть до высоких.

Длительное применение пролонгированных бронхорасширяющих средств является основой лечения ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет ограничить прогрессирование болезни, достичь клинического эффекта и улучшить качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн. Основы клинической гериатрии (Практическое руководство под ред. С.П. Миронова, А.Т. Арутюнова) М.: Принт-Ателье; 2008: 512 (117-132).

2.Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (Приложение к приказу МЗСР от 23.11.2004 ¹ 271). Проблемы стандартизации в здравоохранении 2005; 1: 67-71.

3.Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M. et al. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax. 2003; 58: 399-404.

4.Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eurup. Respir. Journ. 2002; 19 (2): 212-224.

5.Dahl R., Greefhorst L., Novak D., Nonikov V. et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 778-784.

Поступила 02.06.2008

В последние десятилетия во всем мире в структуре заболеваемости и смертности первое место прочно занимают сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ИБС и ее формы. Согласно отчету ВОЗ (2001), ежегодно от заболеваний сердечно-сосудистой системы погибают 8 млн мужчин и 8,6 млн женщин [1].

Лечение ИБС нередко представляет значи- тельные трудности, что определяет постоянно сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Сложность терапии ИБС обусловлена многообразием механизмов развития, наличием разнообразных клинических форм, вариантов тече- ния, осложнений.

У современных больных ИБС часто сочетается с хронической обструктивной болезнью легких, которое увеличивается с возрастом больных, достигая 60% с тенденцией к увеличению. Причины этой ситуации многообразны, но на первом месте стоит табакокурение – фактор риска как ИБС, так и хронической обструктивной болезни легких [2].

Прямая взаимосвязь между курением и развитием атеросклероза коронарных артерий и хронических заболеваний органов дыхания не вызывает сомнений. У курильщиков хронические заболевания органов дыхания встречаются в 3 раза чаще, чем у некурящих. Риск преждевременной смерти выше у курящих, страдающих как ИБС, так и обструктивной болезнью легких. В то же время обострение последней признается

фактором риска острой коронарной патологии, что, в свою очередь, приводит к усугублению гипоксемии и связанных с ней метаболических нарушений.

Клинические проявления ИБС, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), имеют свои особенности:

патогенетическая взаимосвязь (легочная гипертония);

гипоксемия, гиперкапния, метаболические нарушения;

синдром взаимного отягощения;

длительная лекарственная терапия болезни легких (бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики), влияющая на течение ИБС;

трудности выделения ведущей патологии.

Патогенез легочной гипертонии при обструктивной болезни легких не до конца изучен. Хроническая гипоксемия традиционно рассматривается как основа патогенеза легочной гипертонии при болезни легких. Гипоксемия индуцирует вазоконстрикцию легочных артерий и в дальнейшем может вызывать хроническое патологическое ремоделирование артерий. С начала 90-х годов прошлого века теория об основной роли хронической гипоксемии в развитии легочной гипертонии у больных обструктивной болезнью легких начала изменяться. Однако еще ранее, в 70-е годы прошлого века, нами было показано, что структурные и функциональные изменения как легочных артерий, так и артерий большого круга кровооб-

ращения отмечались в начальной стадии обструктивной болезни легких. Сегодня, по данным литературы, одним из основных факторов патогенеза легочной гипертонии является эндотелиальная дисфункция, но данных о ее роли при развитии легочной гипертонии у больных обструктивной болезнью легких пока недостаточно.

Применение бронхолитических препаратов у больных ИБС при сочетании с обструктивной болезнью легких повышается риск возможных аритмогенных нарушений, тахикардии, ибо миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изолированной ИБС вследствие хронической гипоксемии.

ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких – болезни, «сцепленные» с возрастом. Зачастую во время обострения болезни легких манифестирует патология сердца, имевшая ранее латентное течение. Вместе с тем тяжелые хронические заболевания органов дыхания могут скрывать патологию сердечно-сосудистой системы, и нередко пожилые больные с обструктивной болезнью легких умирают внезапно от не распознанной ранее коронарной патологии.

Типичное возникновение и течение ИБС: анамнез, физикальное и инструментальное обследование (ЭКГ, эхокардиография) четко диагностируется как коронарная болезнь более чем в 75% случаев. Вместе с тем клиническая практика показывает, что ИБС у больных бронхиальной астмой и обструктивной болезнью легких чаще протекает атипично, без выраженных ангинозных приступов. При этом возможны несколько механизмов безболевой ишемии миокарда. Один из них – нарушение восприятия боли с повышением порога болевой чувствительности. Другой механизм объясняет безболевой характер эпизодов ишемии сниженной интенсивностью потока болевых импульсов от ишемизированного миокарда, что обусловлено меньшей распространенностью, глубиной и длительностью ишемии. При обструктивной болезни легких развивающаяся артериальная гипоксемия наряду с истинной коронарной несостоятельностью может стать значимым фактором в развитии ишемии миокарда. Следует помнить, что одним из факторов, способствующих атипичному (безболевому) течению ИБС при сопутствующей обструктивной болезни легких, является хроническая гипоксемия, которая повышает порог болевой чувствительности. В этих условиях происходит адаптация миокарда к дефициту кислорода, что можно считать одной из

причин безболевой ишемии миокарда у этих больных, при этом типичные ангинозные приступы возникают редко.

Истинная стенокардия или острый инфаркт миокарда у больных обструктивной болезнью легких представляет особый интерес. С одной стороны, боль в сердце (кардиалгия) может возникать из-за гемодинамической систолической перегрузки правого желудочка вследствие легочной гипертензии, неадекватной выполняемой нагрузке кровоснабжения миокарда правого желудочка, хронической гипоксемии, обусловленной хронической бронхиальной обструкцией и альвеолярной гипоксией. С другой стороны, как указывалось, возможность ангинозной боли определяется индивидуальным порогом болевой чувствительности, а также степенью адаптации миокарда к длительно существующей гипоксемии.

Гипоксемия, свойственная поздней стадии хронической обструктивной болезни легких, обусловливает нарушения гомеостаза (метаболический ацидоз, активация эритропоэза с вторичным эритроцитозом), способствует не только нарушению функции правого желудочка, но и неблагоприятно влияет на функционирование левого желудочка, приводит к снижению его сократительной способности. Легочная гипертензия, приводящая к перегрузке давлением и увеличению конечного диастолического объема правого желудочка, может стать причиной недостаточного выброса (диастолической дисфункции) левого желудочка. Известно, что у 50% больных ИБС и артериальной гипертонией (АГ) именно диастолическая дисфункция левого желудочка является причиной сердечной недостаточности. Подобное многообразие факторов, которые могут влиять на клинику коронарной недостаточности, требует особого внимания при установлении диагноза ИБС у больных обструктивной болезнью легких. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением болезни, когда симптомы основной болезни и ее осложнения (легочная гипертензия, миокардиодистрофия, гипоксемическая энцефалопатия и др.) определяют клиническую картину болезни, оставляя на заднем плане формирующуюся коронарную болезнь.

Основное клиническое проявление обструктивной болезни легких – одышка, которая в то же время может быть симптомом ИБС (эквивалент ангинозной боли при стенокардии, левожелудочковая недостаточность), что представляет

немалые трудности для диагностики ИБС. На патогенез бронхообструктивного синдрома в подобных случаях может влиять гемодинамическая бронхообструкция вследствие левожелудоч- ковой недостаточности с отеком легочного интерстиция, стенок бронхов [3,4].

У пациентов средних лет с одышкой следует определять стаж курения, длительность кашля и одышки или изменения характера последней. Известно. что для обструктивной болезни легких характерна экспираторная одышка, для ИБС – инспираторная. Существенным дополнением могут быть данные спирометрии, уточняющие наличие и степень нарушений бронхиальной проходимости. Необходимо сопоставить выраженность одышки и бронхообструкции. При минимальных проявлениях бронхообструкции выраженная одышка указывает на необходимость поиска другой причины, например ИБС. Инструментальные данные (ЭКГ, эхокардиография) помогают выявить дополнительные признаки право-, левожелудочковой перегрузки или недостаточности. При сочетании ИБС и обструктивной болезни легких присутствуют признаки, характерные для обоих заболеваний с разной степенью выраженности. При болезни легких чаще наблюдаются эритроцитоз, гемоглобинемия, низкие показатели насыщения крови кислородом (менее 92%), т. е. признаки вторичной полицитемии. При этом не забудьте потрогать кисти больного – при обструктивной болезни легких они всегда теплые.

Диагностика ИБС у больных обструктивной болезнью легких требует особого подхода. Естественно, необходимо уточнить основное бронхолегочное заболевание, используя современные функциональные методы исследования (спирометрия, пикфлоуметрия, медикаментозные пробы с брохолитиками). Диагностика классических вариантов ИБС базируется на данных анамнеза (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), и она не сложна. Предполагая нетипичное течение коронарной болезни, следует применить дополнительные методы исследования.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких данные анамнеза и инструментальных исследований имеют существенные особенности. При тяжелом ее течении развившаяся миокардиодистрофия, даже при отсутствии коронарной болезни, усугубляет сократительную несостоятельность миокарда, что может приводить к кардиалгии, нарушениям сердечного ритма.

Присоединение коронарной патологии к хрони- ческим заболеваниям легких значительно затрудняет дифференцирование болевого синдрома. Боль в области сердца может быть результатом несоответствия коронарного (нормального или близко к нормальному) кровообращения в гипертрофированном правом желудочке при выполнении им работы по преодолению повышенного давления в легочной артерии.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной А., 64 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на приступы давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку при небольшой физической нагрузке, волнении. Помогает нитроглицерин – обычно последовательно 2 таблетки. Одышка при ходьбе. Курит.

Анамнез: в последние 10 лет отмечалось повышение АД до 190–200/100–110 мм рт.ст. Боль за грудиной впервые появилась 3 года назад. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Принимал нитросорбид по 10 мг 3 раза в день, аспирин 100 мг на ночь. Два месяца назад перенес крупноочаговый (с зубцом Q) распространенный передний инфаркт миокарда. В постинфарктном периоде приступы стенокардии напряжения сохраняются, появилась одышка. Около 15 лет диагностируется хроническая обструктивная болезнь легких, обострения 2–3 раза в год. Принимает эналаприл по 5 мг утром, аспирин 100 мг на ночь, нитросорбид 10 мг 3 раза в день

Краткие данные клинического осмотра.

Удовлетворительного питания. Грудная клетка расширена, цилиндрической формы, плечи располагаются горизонтально, шея несколько «втянута» в плечи. Перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, с обеих сторон выслушивается умеренное количество рассеянных сухих хрипов. Частота дыхания – 21 в минуту. Границы сердца расширены в обе стороны на 1 см. Тоны приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. ИМТ = 27 кг/м2.

Предварительный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, ФК? АГ? Хронический обструктивный бронхит (возможно, с вторичной полицитемией – бронхит курильщика). Пневмосклероз. Эмфизема легких ДНI.

План обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, ОФВ1, лабораторные показатели: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, глюкоза крови (натощак), 6-минутный тест ходьбы, общий анализ крови.

Результаты обследования: ЭКГ – синусовая тахикардия, с учетом анамнеза – рубцовые изменения в переднеперегородочной области. Признаки гипертрофии правого желудочка.

ЭхоКГ – умеренное расширение полости левого и правого желудочков; гипокинез миокарда в области межжелудочковой перегородки с участками акинеза; фракция выброса ЛЖ – 51%.

ÎÔÂ1 = 48%.

Общий холестерин – 6,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 4,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак – 4,8 ммоль/л.

6-минутный тест ходьбы – 304 м (принимал нитроглицерин).

Общий анализ крови: Нb – 157 г/л, эритроциты – 5,7 Ч 1012/л. Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертония II степени, III стадии. Риск IV. Гиперхолестеринемия. Хрони- ческая обструктивная болезнь легких средней тяжести. Пневмосклероз. Эмфизема легких (вторичная полицитемия). Дыхательная недостаточность I ст.

Больному после детального обследования были рекомендованы другие препараты, применяемые в кардиологической практике, основанные на подходах доказательной медицины.

В первую очередь бросить курить!

Курение – один из наиболее коварных факторов риска хронической обструктивной болезни легких, так как подчас проходит более 10–15 лет, прежде чем клинические проявления ХОБЛ дадут о себе знать. Исследования последних лет позволили установить, что при индексе курения (число сигарет, выкуриваемых за день, умноженное на число месяцев в году, в течение которых больной курит) более 120 обязательно появятся симптомы обструктивной болезни легких. Существует другая формула расчета индекса курения (пачко-год): число сигарет, выкуриваемых за день, умножают на стаж курения в годах и делят на 20. При этом ИК > 10 считается достоверным фактором риска обструктивной болезни легких. Более 80% пациентов с этой болезнью – курящие люди. Доказано, что до 12-летнего возраста легкие очень восприимчи- вы к воздействию табака, даже пассивное курение в этот период нарушает нормальное развитие и рост легких (к большому сожалению, дети очень рано начинают курить). Собирая анамнез, помимо активного курения, следует учитывать пассивное курение, и это касается пациентов всех возрастов. Курение женщины во время беременности может привести к повреждению плода, генетической приверженности к курению.

Курильщик вдыхает смесь из более чем 4000 разнообразных токсичных веществ, среди которых никотин – далеко не самое опасное. Сигаретный дым содержит различные вредные для организма органические соединения, тяже-

лые металлы, свободные радикалы, а также газообразные веществ, главное из которых – оксид углерода.

После присуждения в 1956 г. академику Н.Н. Семенову Нобелевской премии за разработку теории цепных реакций горения и взрыва за рубежом были выполнены многочисленные исследования свободнорадикальных продуктов, содержащихся в табачном дыме. Было показано, что при горении табака, как и любого другого материала, происходит цепная химическая реакция с участием активных форм кислорода, которым и отводят в настоящее время главную роль в развитии ХОБЛ.

Лечение артериальной гипертонии (АГ).

АГ остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Практически ежедневно врачу приходиться решать вопросы выбора оптимальной фармакотерапии больных при сочетании АГ, ИБС и бронхолегочной патологии. По данным разных авторов, АГ диагностируется у 6,8–76,3% больных хроническими заболеваниями легких [12]. Проблема выбора оптимальной и безопасной антигипертензивной терапии у больных АГ, ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких остается актуальной, учитывая высокий удельный вес этих больных и трудности подбора фармакотерапии.

Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных случаях – это нали- чие бронхиальной обструкции, которая лимитирует, а то и служит противопоказанием для назначения гипотензивных препаратов некоторых групп, например, β-адреноблокаторов. С нали- чием кардиоселективных β-адреноблокаторов возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных обструктивной болезнью легких несколько расширились [4]. Из кардиоселективных β-адреноблокаторов можно применять метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксолол. Доказано, что применение метопролола длительного действия даже в максимальной дозе не ухудшает состояния больных ИБС с сопутствующим обструктивным заболеванием легких (Camsari A. et. al., Heart Vessels, 2003). Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом при обструктивной болезни легких с сопутствующей АГ [4]. Кардиоселективные β-адреноблокаторы больным обструктивной болезнью легких с ИБС, АГ следует