6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №06

рапии и лечения обострений бронхиальной астмы (далее астмы) и ХОБЛ, широкое внедрение образовательных программ для пациентов и реабилитации, и особенно у больных пожилого возраста.

Следует отметить, что, несмотря на значи- мую роль в развитии обструктивных заболеваний респираторной системы курения в сочетании с неблагоприятными социально-экологичес- кими факторами, у пожилых лиц существенную роль в прогрессировании нарушений проходимости бронхов и хронического воспаления играют возрастные изменения дыхательной системы и коморбидные состояния [3]. Наиболее значи- мыми возрастными изменениями органов дыхания являются ригидность, снижение экскурсии грудной клетки и формирование бочкообразной формы, увеличение анатомического мертвого пространства, снижение эластичности легочной ткани, редукция альвеол, фиброз интимы сосудов, уменьшение площади диффузии газов. У лиц пожилого возраста снижается кашлевой рефлекс, замедляется скорость мукоцилиарного транспорта, усиливается микробная колонизация слизистой оболочки респираторного тракта [4]. Указанные изменения в сочетании с высокой вариабельностью сопутствующих заболеваний у данной категории больных с бронхообструктивным синдромом влияют на характер течения, особенности терапии и прогноз заболевания.

Поэтому ведение пациентов пожилого возраста с бронхообструктивными заболеваниями требует более тщательной диагностики, комплексного подхода в лечении в условиях специализированных пульмонологических центров и (или) кабинетов и предполагает знание врачом широкого спектра дисциплин внутренней медицины.

В связи с этим представляется целесообразным проанализировать возможности оптимизации диагностики и совершенствования терапии астмы и ХОБЛ у больных пожилого возраста в условиях специализированной консультативноамбулаторной помощи, что явилось целью настоящей работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе Городского центра по оказанию медицинской помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких (далее Центр), организованном в июле 2007 г.

с целью улучшения диагностики и лечения больных ХОБЛ и астмой.

За период с сентября 2007 по май 2008 г. в Центр обратились 1727 пациентов, из них первич- но – 868 (50,2%). Всем больным с респираторной патологией проводили клиническое обследование, спирометрическое исследование и бронхолитический тест на компьютерном спирографе «SpiroLab» (Италия) с опцией пульсоксиметрии, рентгенографию органов грудной полости, ЭКГ. По показаниям исследовали общий IgE, специфические IgE, антитела (IgM, IgG) к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae в крови, выполняли компьютерную томографию, Эхо-КГ, фибробронхоскопию.

Диагноз бронхиальной астмы ставили в соответствии с GINA, 2006. Для уточнения степени контролируемости ее использовали «Тест по контролю над бронхиальной астмой». Для верификации ХОБЛ и определения стадии заболевания использовали рекомендации GOLD, 2007.

В возрастной группе старше 60 лет провели анализ распространенности сопутствующей патологии и изучили спектр применяемых лекарственных препаратов, обладающих свойством индуцированной бронхообструкции.

Исходно у первичных больных пожилого возраста с ранее установленными диагнозами астмы и ХОБЛ оценивали объем базисной терапии, дозы, режим дозирования базисных препаратов и навыки применения используемых ингаляторов. После уточнения диагноза в процессе обследования провели сравнительный анализ рекомендуемых базисных препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 1 показано распределение больных с ХОБЛ и астмой по антропометрическим данным (возраст, пол). Из общего числа пациентов с астмой большинство были старше 60 лет (38,7%). При этом женщин в этой группе было в 2 раза больше (26,1%), чем мужчин (12,5%). При обследовании пациентов у 105 (12,1%) (49 старше 60 лет) верифицировали диагноз «хрони- ческий необструктивный бронхит», 11 больным (1,3%) (8 – старше 60 лет) подтвердили диагноз «бронхоэктатическая болезнь», 5 – (0,5%) (все до 60 лет) – «саркоидоз органов дыхания». У 3 пациентов (2 – старше 60 лет) установлен интерстициальный фиброз легких, а у 2 – внебольничная пневмония. Таким образом, большинство больных, направленных в Центр, со-

тролируемая астма). Легкое персистирующее течение астмы зарегистрировано у 28 (12,4%) больных старше 60 лет. Контролируемая астма установлена у 6 (2,6%) пациентов (25 баллов).

ХОБЛ I стадии определялась у 9 (9,5%) больных старше 60 лет, II – у 24 (26,1%), III –

ó40 (44,8%), а IV – у 18 (19,6%) мужчин.

Âтабл. 2 представлены данные о сопутствующей патологии у пожилых пациентов. Среди наиболее значимых коморбидных состояний в этой группе обследованных отмечены артериальная гипертония и ИБС (60%), более чем у 30% пациентов выявлены нарушения ритма и липидного обмена. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с обструктивными заболеваниями легких относятся: кахексия, анемия и хроническая почечная недостаточность, которые определялись в 10–20% случаев.

Многие из наблюдаемых больных в связи наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией многие годы получали β-блокаторы и ингибиторы АПФ без контрольных исследований функции внешнего дыхания, что могло явиться одной из причин ухудшения бронхиальной проходимости. Следует отметить, что ни один из пациентов старше 60 лет не использовал в комплексной терапии ИБС или гипертонической болезни препараты из группы статинов. Исследования последних лет показали, что применение статинов у больных с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени в комплексе с бронходилататорами и ингаляционными глюкокортикостероидами повышают выживаемость и сни-

Таблица 2

Наличие коморбидных состояний в группе больных старше 60 лет,

имеющих ХОБЛ и (или) астму (n = 317)

Рис. 3. Распределение пациентов с астмой старше 60 лет с учетом используемых препаратов, %; сГКС – системные глюкокортикостероиды, иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

жают риск летального исхода от общих причин и сердечно-сосудистых катастроф [5,6].

Ключевыми направлениями в ведении больных с ХОБЛ и астмой являются образовательные программы и выбор адекватной базисной терапии. Основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста служит ингаляционная терапия. Поэтому важным условием для достижения высокой эффективности терапии у пожилых лиц является обучение правилам выполнения методики ингаляции с помощью различных средств доставки (дозированные аэрозольные ингаляторы, турбухалер, мультидиск, хандихалер и др.).

В данной работе проанализированы спектр и частота использования лекарственных средств пациентами старше 60 лет для лечения ХОБЛ и астмы до обращения в Центр (рис. 3). При бронхиальной астме базисные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды) использовали менее 50% больных, около 10% пациентов ежедневно применяли системные глюкокортикостероиды и почти 2/3 наблюдаемых лиц пользовались только симптоматическими короткодействующими бронхолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал, атровент). Около 12% больных старшей возрастной группы ингаляционную терапию при астме не получали, а применяли по потребности эуфиллин или теопэк.

У пациентов с ХОБЛ ингаляционную терапию использовали только 42,4%. Среди назна- чаемых участковыми терапевтами препаратов следует выделить бронхолитики: беродуал Н (64,8%), беротек Н (24,2%), а в 9,6% случаях использовались ингаляционные глюкокортикостероиды.

После обследования в Центре всем пациентам с астмой и ХОБЛ старше 60 лет была рекомендована базисная терапия и проведено обу- чение правилам ингаляционной техники назна- чаемых ингаляторов, что отражено на рис. 4, 5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Организация специализированных центров для больных с респираторной патологией является составной частью реализации проекта

«Поликлиническая пульмонология», которая направлена на увеличение числа практических пульмонологов, внедрение в клиническую практику федеральных руководств по лечению и профилактике ХОБЛ и астмы, а также протоколов технического регламента и диагностических методик при данных обструктивных заболеваниях [7].

Обследование и наблюдение больных с обструктивными заболеваниями легких в условиях пульмонологического центра позволило у пожилых пациентов повысить выявление астмы на 15,5% и ХОБЛ – на 54,3%, определить спектр и объем базисной терапии, провести коррекцию лечебных мероприятий сопутствующих заболеваний, повысить эффективность ингаляционной терапии благодаря обучению больных навыкам техники ингаляций. Разработка индивидуальных программ ведения данной категории пациентов в Центре направлена также на совершенствование деятельности врачей первичного звена здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Consilium medicum. 2004; 6 (12): 281-284.

2.Черейская Н.К. Клиническая геронтология. 2007; 13 (7): 28-35.

3.Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия, 2003. М.; 2003. 68.

4.Baigent C., Keech A., Kearney P.M. Lancet 2005; 366: 1267-1278.

5.GINA. Report Strategy for asthma Management and Prevention. Published November, 2006.

6.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease. Date last accessed: June 30, 2007.

7.Siafakas N.M. COPD. Europ. Respir. J. 2006; 38. 482 p.

8.Soyseth V., Brekke P.H., Smith P., Omland T. Europ. Respir. J. 2007; 29 (2): 279-283.

Поступила 01.06.2008

Проблема пневмоний в настоящее время привлекает внимание специалистов в связи с широким распространением и повышением удельного веса бронхолегочных заболеваний среди населения на всем земном шаре [1,2]. Особую актуальность она приобретает для нашей республики. Несмотря на благоприятные климатические условия, бронхолегочные заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости как взрослого, так и детского населения страны.

Кроме того, широкое применение антибиотиков привело в последние годы не только к селекции множественно устойчивых штаммов, но и к видоизменению микрофлоры и этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний легких [5–7].

В связи с этим возросло значение микробиологических исследований по обнаружению видовой принадлежности возбудителя и определение чувствительности его к конкретным антибактериальным препаратам. Эти сведения имеют большое значение не только в научном, но и в практическом плане для выбора объективных и рациональных схем лечения отдельно взятого больного.

Анализ литературы по проблеме этиологии гнойно-воспалительных заболеваний легких показывает, что о микрофлоре воспалительного очага легкого авторы судили в основном по характеру микрофлоры мокроты и слизи, полу- ченной при бронхоскопии [1,3–4].

Описано более 40 видов микробов, выделенных из мокроты и бронхов больных пневмони-

ей. Важнейшие из них: стафилококки, стрептококки, пневмококки, нейссерии, клебсиелла, кишечная палочка, протеи и др. [1–5,7]. Особенностью неспецифических заболеваний легких является наличие в мокроте и содержимом бронхов больных нескольких видов микроорганизмов, а также непостоянство микробной флоры.

Учитывая изложенное, в настоящей работе представлены данные исследования видового состава и лекарственной чувствительности микрофлоры мокроты и содержимого бронхов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено параллельное исследование мокроты и содержимого бронхов, взятых у больных с хроническими заболеваниями легких. Всего изучено 102 образца мокроты и такое же количество материала, полученного при бронхоскопии.

Материал засевали на 5% кровяной агар. Использовали среду Эндо для выделения энтеробактерий, среду Сабуро для обнаружения грибковой флоры (табл. 1). В дальнейшем выделенные культуры идентифицировали, изучая их биохимические и культуральные свойства [5,8,9].

РЕЗУЛЬТАТ И ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 1 представлены данные о высеваемости из мокроты и содержимого бронхов различных микроорганизмов при обычном культи-

Таблица 1

Микрофлора мокроты и содержимого бронхов, полученная при культивировании

в аэробных условиях

вировании в аэробных условиях. При посевах мокроты было выделено 224 культуры микроорганизмов, а при посевах такого же количества содержимого из бронхов — 107 штаммов. Из мокроты чаще, чем из содержимого бронхов выделяются стафилококки (41,1% из мокроты и 32,7% из содержимого бронхов) от общего числа выделенных культур.

При исследовании биологических свойств 92 штаммов стафилококка, выделенных из мокроты, и 35 штаммов, выделенных из содержимого бронхов, мы изучали их рост на питательных средах, морфологические особенности, способность коагулировать плазму, ферментировать маннит, вызывать гемолиз. В основу суждения о патогенности мы ставили реакцию плазмокоагуляции как наиболее стабильную.

На основании наших исследований, выделенные штаммы стафилококка из мокроты и содержимого бронхов (43,4 и 32,4% соответственно) можно отнести к патогенным, как и выделенные из мокроты и бронхов штаммы стрептококка (26,3 и 25,2% соответственно), в том числе 9 штаммов пневмококка из мокроты, 3 штамма при бронхоскопии.

Кроме кокковой флоры в биосубстратах больных обнаруживали грамотрицательную флору (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Среди энтеробактерий преобладает кишечная палочка: 7 штаммов из мокроты (3,1%) и 3 штамма из содержимого бронхов (2,8%), клебсиелла 4 (1,8%) и 1 (0,9%) штамм, синегнойная палочка – 5 (2,7%) и 2 (1,9%) штамма соответственно. В одном случае из мокроты выделен протей вульгарис.

Особенно большая разница отмечена в коли- честве выделенных культур из мокроты и материала, аспирированного из бронхов, в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida. Из мокроты они высевались в 3 раза чаще, чем из аспиратов бронхов больных (20 культур – 8,9% и 6 из материала бронхов – 5,6%).

Наибольший процент обнаружения представлен коринебактериями, выделенными из содержимого бронхов 19,6%, из мокроты – 8,9%. Посевы из бронхов были стерильны в 18 случа- ях, а при посеве мокроты наблюдалась 100% высеваемость микроорганизмов. Микроорганизмы в биосубстратах больных с гнойно-воспали- тельными заболеваниями легких наблюдались как в монокультуре, так и в ассоциациях. Од-

Таблица 2

Антибиограмма выделенных микроорганизмов

нородная микрофлора мокроты и содержимого бронхов составила 22 и 34% соответственно. Микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях чаще из мокроты, чем из содержимого бронхов. Во всех ассоциациях характерно присутствие грамположительной кокковой флоры с преобладанием ассоциации стафилококка и стрептококка. Чувствительность выделенных микроорганизмов была изучена к 22 антибактериальным средствам (табл. 2).

Следует отметить, что кокковая флора наиболее чувствительна к фузидину (99,2%), цефтриаксону (91,3%), ципрофлоксацину (87,5%), цефлоксацину (84,6%), офлоксацину (88%), тобрамицину (80,9%), линкомицину (75,9%), цефазолину (74,7%).

Чувствительность грамотрицательной флоры (энтеробактерии) определена к цефтриаксону (100%), ципрофлоксацину (95,6%), цефлоксацину (91,3%), тетрациклину (82,6%), тобрамицину (78,2%).

Коринебактерии были чувствительны: к фузидину (97,5%), цефлоксацину (95,1%), офлокса-

цину (95,1%), цефтриаксону (90,2%), ципрофлоксацину (92,6%), доксициклину (82,9%).

ВЫВОДЫ

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при бактериологическом исследовании мокроты и содержимого бронхов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких выделена полимикробная флора с преобладанием грамположительных кокковых видов (стафилококки и стрептококки). Изучение свойств стафилококков и стрептококков, выделенных из мокроты, и содержимого бронхов показало, что в мокроте гораздо чаще обнаруживаются штаммы, обладающие признаками патогенности, чем среди кокковой флоры, полученной из аспиратов бронхов. Микрофлора мокроты более обильна по сравнению с содержимым бронхов за счет большого количества грамотрицательной палочковой флоры. Дрожжевые грибы и Candida выделялись из мокроты в 3 раза чаще, чем из бронхов.

Бактериологический контроль за характером и лекарственной чувствительностью выделенных микроорганизмов дает возможность определить те антибиотики, к которым они чувствительны, и таким образом осуществить более адекватную и эффективную антибактериальную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1.Манди Л., Лекье П. Эпидемиологические и инфекционные болезни. М.: Medicine; 2003. Т. 4. 48-52.

2.Тенденции смертности от болезней органов дыхания в центрально-азиатских республиках. Информационный бюл. 2000; 5: 22.

3.Пушкарь Н.В., Мамонова Н.С. Распространение устойчивых к антибиотикам стафилококков у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Здравоохранение Таджикистана. 1988; 2: 83.

4.Кенджаева И.А. Видовой состав и биологические особенности госпитальных штаммов возбудителей гной- но-воспалительных заболеваний. Автореферат дис. ...

канд. мед. наук. Душанбе; 2000. 13-15.

5.Вишнякова Л.А., Фаустова М.Е., Сологуб Т.С. и др. Микробиологические и иммунологические методы диагностики инфекционного процесса при неспецифических заболеваниях легких. Методические рекомендации. М.; 1990. 8-17.

6.Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А. Пульмонология. 1993; 2: 30-36.

7.Саперов В.П. Хронические пневмонии. Чебоксары, 1996. 55-62.

8.Акатов А.К. Стафилококки. М: Медицина, 1983. 12-19.

9.Берги Дж. Краткий определитель бактерий. М: Медицина; 1980. 23-34.

Поступила 25.05.2008

В последние годы сформировалось новое направление – гериатрическая респираторная медицина, включающая исследования структурных и функциональных изменений респираторной системы, наступающих в пожилом и старческом возрасте, и изучение особенности заболеваний бронхолегочной системы у этих лиц [7,21].

Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев (1980) представили основные звенья функциональной структуры системы дыхания:

1)воздухопроводящие пути и альвеолярный аппарат;

2)костно-мышечный аппарат и плевра;

3)дыхательная мускулатура;

4)малый круг кровообращения;

5)нейрогуморальный аппарат регуляции.

Óлиц пожилого и старческого возраста инволюционные процессы затрагивают практически все звенья этой системы, что ведет к редукции респираторных резервов. Особую категорию составляют пожилые пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, когда связанные

ñвозрастом молекулярные и клеточные изменения в легких участвуют в ее патогенезе [50,70].

Óпожилых пациентов болезнь может соче- таться со старческой эмфиземой (emphysema senile), развитие которой обусловлено инволю-

ционным процессом в легких. Суть эмфиземы состоит в уникальной модели альвеолярной деструкции – в перестройке альвеол и редукции альвеолярных капилляров [80,81]. В результате возрастных изменений эластической ткани происходит структурная перестройка альвеол: стенки альвеол истончаются, расширяются альвеолярные поры, легочная ткань находится в состоянии необратимого перерастяжения [22]. Классическая концепция патогенеза эмфиземы включает воспаление и дисбаланс системы протеазы/антипротеазы. Не останавливается дискуссия относительно определения взаимоотношений, различий и схожести понятий «старческое легкое» и «сенильная эмфизема» (aging vis-а-vis senile emphysema) [1,78]. Единого мнения относительно равнозначности этих понятий пока не существует. Старческую эмфизему легких нельзя рассматривать как заболевание – «это лишь частное проявление общих инволютивных изменений» [6].

С возрастом происходит ремоделирование и уменьшение подвижности грудной клетки. Изменение структуры и формы скелета ведут к увеличению мертвого пространства, уплощению диафрагмы и увеличению радиуса ее кривизны и эластической отдачи грудной клетки, что способствует нарушению механики дыхания и не-

эффективной легочной вентиляции [76]. Изменения грудной клетки включают структурные особенности межреберной мускулатуры и ребер- но-позвоночных суставов, кальцификации интеркостальных хрящей. Развиваются инволюционные процессы в респираторной мускулатуре – атрофия и перерождение мышечных волокон, уменьшение площади поперечного сечения межреберных мышц, метаболические нарушения [34,54,60,66]. Возникает слабость и утомление респираторной мускулатуры. Происходят морфологические, биомеханические и функциональные изменения диафрагмы – важнейшей инспираторной мышцы [46,64]. Уменьшается сила диафрагмы, о чем свидетельствует снижение трансдиафрагмального давления, показателей назального sniff-теста (англ. sniff – вдыхать носом) [65]. Эти изменения пропорциональны тяжести заболевания и сопутствующим состояниям (возраст, кахексия, коморбидный фон).

Респираторная мускулатура является одним из основных звеньев системы дыхания, поэтому клиническая оценка ее функциональных свойств, имеет важное значение и, прежде всего, при заболеваниях органов дыхания [14,47]. Респираторные мышцы – основной элемент альвеолярной вентиляции. Роль дыхательных мышц сравнима с ролью сердечной мышцы, которая обеспечивает насосную функцию и сокращается всю жизнь без продолжительного отдыха [70]. При повышении энергетического обеспечения дыхания увеличивается и потребность дыхательной мускулатуры в кислороде. Установлено, что расход энергии у пациентов с обструктивной болезнью легких на 15% выше из-за повышенного функционирования дыхательной мускулатуры [44].

Изменения респираторной мускулатуры у больных обструктивной болезнью легких обусловлены многими причинами: гипоксией, оксидантным стрессом, малой физической активностью, длительным применением лекарственных препаратов, нарушением нутритивного статуса, системным воспалительным процессом, повышением уровня цитокинов крови, электролитными сдвигами, снижением уровня анаболических гормонов [23,25,30,69]. Патогенез респираторной мышечной дисфункции тесно согласуется с существующей концепцией «системных эффектов ХОБЛ» [26,45]. Применение различных лекарственных препаратов, и особенно длительный прием кортикостероидных препаратов, мо-

гут способствовать нарушению в дыхательных мышцах [37].

У больных ХОБЛ респираторная мускулатура испытывает повышенную нагрузку в условиях ограничения воздушного потока и структур- но-функциональных изменений грудной клетки в результате гиперинфляции легких. Динами- ческая гиперинфляция приводит к изменению взаимоотношений «длина–напряжение» инспираторных мышц, особенно диафрагмы, а также изменяет дыхание на более неэффективное [42]. При нагрузке и учащении дыхания повышается функциональная остаточная емкость легких, прогрессирует динамическая легочная гиперинфляция и возникает «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции [20,56]. Предполагают, что в результате слабости дыхательных мышц возникает диспропорция между увеличением усилия при дыхании и неадекватным мышечным сокращением, что приводит к ощущению одышки [5,43,58]. На схеме представлено взаимоотношение одышки и респираторной мышечной дисфункции.

Ключевым клиническим симптомом респираторной мышечной слабости является одышка, способствующая снижению толерантности к физической нагрузке. Учащается число дыханий, возможно изменение дыхания, отмечается участие в акте дыхания дополнительной мускулатуры, развивается торакоабдоминальный асинхронизм. Диссинхронизация дыхания проявляется нарушением согласованности дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки при акте дыхания и движением нижних ребер во время вдоха наружу (Hoover’s sign). Респираторная мышечная слабость и утомление дыхательной мускулатуры наиболее опасны для пожилых и старых больных с тяжелым течением болезни. Эти нарушения ассоциируются с нарастанием гипоксемических и гиперкапнических нарушений газообмена, изменением механики дыхания, появлением синдрома апное во время сна [15].

Прогрессирование обструктивной болезни легких ведет к нарастанию одышки, что сопровождается уменьшением физической активности, депрессией, социальными проблемами, чувством невостребованности. Одышка относится к одному из основных факторов, влияющих на качество жизни больных обструктивной болезнью легких [9,63]. Эти проблемы взаимосвя-

заны, имеют особое значение для пожилых и составляют «порочный круг» физического, социального и психосоциального следствия болезни [29].

Неэффективный кашель, который может быть у пожилых, наряду с нарушением легоч- ного клиренса, связан с утомлением дыхательной мускулатуры, снижением порога кашлевого рефлекса [71,75]. Существует понятие «стариковский кашель», «ленивый кашель» [10]. Неэффективный кашель, не выполняющий свою дренажную функцию, может способствовать аккумулированию слизи в бронхах, вспышке бактериальной инфекции, ухудшению бронхиальной проходимости, развитию ателектазов [39].

Слабость инспираторных мышц, связанная и с обструктивной болезнью легких и инволюционными процессами, затрудняет использование дозированных аэрозольных ингаляторов. Известно, что при низком воздушном потоке вдоха возможность применения различных технических устройств для ингаляций лекарственных средств снижается [40].

Совершенствование диагностики болезни включает клинико-инструментальную оценку респираторной мускулатуры [3,16]. Лишь в последнее десятилетие повысилось внимание ученых и практических врачей к исследованиям структуры и функции респираторных мышц. Внедрены в клиническую практику понятия

«сила», «выносливость», «слабость респираторной мускулатуры», «респираторная мышечная дисфункция». Рассматриваются вопросы клинической интерпретации показателей инструментальных исследований [17]. Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом разработано руководство по исследованию респираторной мускулатуры (ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing) [15].

Для определения функционального состояния респираторной мускулатуры было предложено большое количество самых разнообразных методов, включая достаточно обременительные инвазивные приемы, дорогостоящие методы электростимуляционного и магнитного воздействия на диафрагмальные нервы или шейное сплетение [52], оптикоэлектронной плетизмографии [13], динамической видеофлюороскопии, компьютерной томографии [72]. Однако сложность использования методик, включая измерение с помощью вводимых в пищевод и желудок баллонов, ограничивала их широкое применение [64].

В настоящее время наиболее принято оценивать состояние респираторных мышц путем определения максимального инспираторного (MIP – maximal inspiratory pressure) и экспираторного ротового давления (MEP – maximal expiratory pressure), sniff-теста (SNIP – sniff nasal inspi-