6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство «Ньюдиамед»

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва,

Коломенский пp., 4, ГКБ ¹ 7 Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru

Internet: www.zdrav.net zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством «Ньюдиамед»

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Корректор: Чаянова С.М. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 14 4-2008

(Апрель)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство «Ньюдиамед» Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Ôîpìàò 60õ90/8

Печ. листов 9,5. Заказ Отпечатано в ООО «Возрождение»

Главный pедактоp П.А. Воpобьев Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Б.С. Брискин, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, Л.К. Обухова, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, Т.А. Федоpова,

Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

Л.М. Белозеpова (Пеpмь),

В.С. Гасилин (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Ф.И. Комаpов (Москва),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство «НЬЮДИАМЕД», Москва, 2008

К настоящему времени хирургическое лече- ние и желчнокаменной болезни, и облитерирующего атеросклероза сосудов отработано в достаточной степени. Однако одновременное существование той и другой нозологии заставляет оказывать неотложную помощь при одной из них, наиболее значимой в каждый конкретный момент. В подобных ситуациях состояние пациентов заставляет рассматривать вопрос о возможности симультанного (одновременного) хирургического пособия. В целом тактика одновременного оперирования при различных заболеваниях известна давно. Первое упомина-

ние о сочетанной операции относится к 1735 г., когда Claudius во время одной лапаротомии выполнил последовательно аппендэктомию и герниопластику. В отечественной литературе первое сообщение о симультанной операции сделал в 1922 г. А.В. Вишневский. Но одно дело, когда выполняются симультанные операции при общехирургических заболеваниях, и другое – в соче- тании с сосудистыми реконструктивными операциями с применением искусственных эксплантатов. В нашей стране подобные вмешательства стали очевидными после успешной операции, выполненной в 1971 г. M. De Bakey в Институте

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (аортобедренное бифуркационное шунтирование + протезо-подколенное шунтирование с двух сторон + холецистэктомия из полной срединной лапаротомии). Однако, несмотря на это, симультанные операции выполняются лишь у 3% хирургических больных (Лисицкий Д.А., 2007). В чем же причина: неуверенность хирургов в успешности продолжительных и травматичных операций, высокий анестезиологический риск, частые послеоперационные осложнения? Чтобы прийти к истине, справедливо следует разобраться в основных аспектах симультанных операций на брюшном отделе аорты и желчных путях: а) сочетание абсолютно «чистой» операции (аортобедренное бифуркационное шунтирование или протезирование) с условно «чистой» (холецистэктомия), б) длительность операций и большая травматичность, в) увеличение частоты послеоперационных осложнений. Что же мы имеем по опыту зарубежных исследователей: 0,5% инфицирования протеза, 0,3% желчеистечения, 1% пневмоний, 0,5% инфаркта миокарда, 0,2% острого нарушения мозгового кровообращения, 5,2% нагноения послеоперационной раны (Ameli F.M., 2003, Ghilard G., 2005). Как видим, частота осложнений ничуть не превышает таковую при изолированных вмешательствах по поводу каждого из заболеваний. Следовательно, причина не в частоте осложнений. В то же время мотивация авторов, пропагандирующих симультанные операции, более чем убедительна: пациенты с конкрементами желчного пузыря подвергаются высокому риску послеоперационного холецистита – 0,3–18%, а у пациентов без холецистэктомии даже при бессимптомном течении через несколько месяцев после сосудистого этапа развивается билиарная симптоматика, у 23%, перенесших холецистэктомию, были осложнения со стороны аорты, такие, как острый тромбоз, разрыв аневризмы (Innocenti C., 2002, String S., 2003). Исходя из разных позиций хирургов, можно понять, что аргументы «за» проведение симультанных операций перекрываются таковыми «против». И все же, на наш взгляд, следует искать новые подходы к выполнению симультанных операций, а именно максимальное снижение травматичности, предотврашение интраоперационного инфицирования эксплантатов, сокращение пребывания пациентов в стационаре. Применение лапароскопической методики реконструктивных операций на брюшном

отделе аорты представляет большой интерес, но длительность вмешательств (более 6 ч продолжается сосудистый этап) и значительные ограничения при отборе больных на возможную лапароскопическую технику отводят ей скорее роль теоретического направления в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты.

В то же время другим перспективным направлением в симультанных операциях становится хирургия из малых доступов.

Первая операция аортобедренного бифуркационного шунтирования в сочетании с холецистэктомией из двух мини-доступов была выполнена в 2004 г. (Хамитов Ф.Ф.). Операция выполняется под спинномозговой и перидуральной анестезией и начинается с срединного разреза длиной 5 см выше пупка. После вскрытия брюшной полости тонкая кишка отводится вправо и в малый таз и фиксируется путем закладывания салфеток. Затем устанавливается сосудистый мини-ассистент и выполняется сосудистый этап (резекция аневризмы с линейным или бифуркационным протезированием аорты или шунтирование подвздошных артерий). Важно тщательно ушивать задний листок париетальной брюшины, с этой целью лучше использовать непрерывный обвивной шов мононитью 3/0 или 4/0 на атравматической игле. Вторым продольным трансректальным доступом в правом подреберье длиной 3–4 см выполняется холецистэктомия с применением общехирургического мини-ассистента.

Таким образом, выполняются последовательно 2 операции из двух мини-доступов и, обобщая опыт 18 подобных вмешательств в нашей клинике, хочется отметить главное: послеоперационный период у больных после симультанных операций из мини-доступов протекает легче, чем после изолированных операций из традиционных доступов (Костюченко М.В., 2007). Несомненный интерес представляют работы различных авторов, посвященных онкохирургии при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях (Давыдов М.И., Бокерия Л.А., Акчурин Р.С., 2007). Имея скромный опыт (4 наблюдения одномоментного протезирования брюшного отдела аорты и субтотальной гастрэктомии при раке желудка), мы также считаем, что применение миниинвазивных технологий при подобных обширных вмешательствах позволит расширить показания и значительно улучшить результаты лечения такой распространенной категории больных.

Поступила 04.03.2008

Системный характер атеросклероза нередко реализуется в нозологические формы патологии нескольких анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. Частота сочетанных поражений различных артериальных регионов достигает 25–90% [1,10,16,17].

Многими авторами дискутируются вопросы об одномоментном выполнении оперативных вмешательств на различных артериальных бассейнах [1,11,18]. В последующем на основании исследований липидов в сыворотке крови стали обсуждаться оперативные вмешательства на артериальном русле в сочетании с холецистэктомией [10].

По данным большинства исследователей, желчнокаменной болезнью страдают практически каждая 5-я женщина и каждый 10-й муж-

чина. При этом примерно у четверти населения земного шара старше 60 лет и у трети населения старше 70 лет имеются камни желчного пузыря. В Швеции, например, холелитиаз регистрируется у 38% населения; во Франции, Италии, Великобритании – у 8, 10 и 25% соответственно [4,20].

Одновременное наличие у больных таких заболеваний, как мультифокальный атеросклероз и желчнокаменная болезнь, встречается, по данным различных авторов, в 5–40% наблюдений [13,20]. Это объясняется общностью этиопатогенеза [10]. Важность проблемы обусловлена достаточно частыми осложнениями той или другой патологии после хирургической коррекции одной из них.

Около 50% асимптомных конкрементов жел- чного пузыря в течение 5 лет становятся симптомными после операций на артериальном русле. R.S. Smith, W.R. Fry (1993) приводят сведения, что примерно у 33% больных после реконструктивных операций на аорте имелись осложнения, связанные с желчным пузырем, и у 23% пациентов после холецистэктомии в ближайшие 18 мес выявлены осложнения со стороны аорты [21].

Обострение калькулезного холецистита после реконструктивных операций на аорте и ее ветвях обращает на себя внимание и других хирургов [19,20]. Развитие острого холецистита в ранние послеоперационные сроки значительно ухудшают прогноз для пациента, повышая летальность до 30% [15,16,21]. Многие авторы отмечают, что одновременное выполнение операций на абдоминальном отделе аорты и желч- ном пузыре возможно, и это не влечет за собой увеличения осложнений и летальности во время операции и в послеоперационном периоде [5,6,12].

Неутешительные результаты консервативного лечения желчнокаменной болезни (лекарственное растворение, экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и др.) определили повышение оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции [7,14,19], что обусловлено широким внедрением малоинвазивных оперативных технологий у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с отягощенным анамнезом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в основном после 60 лет [8,9,13].

Оперативное лечение при сочетании мультифокального атеросклероза и желчнокаменной болезни, как правило, выполняется поэтапно. Одномоментные операции обладают рядом преимуществ. Однако выбор методики их выполнения (традиционным путем, эндоскопически или из мини-доступа) представляет практический интерес и широко дискутируется.

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, наличием в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различ- ных способов оперативного лечения [15,16]. Одной из серьезных причин все более присталь-

ного внимания к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения, что является международной проблемой.

Широкое распространение малоинвазивных методик в хирургии мультифокального атеросклероза в сочетании с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей – эндоскопических методов операций, операций из малых доступов – требует оценки экономической рентабельности каждой из них.

Публикуемые материалы о методах оперирования, как правило, освещают технику их выполнения и анализ лишь непосредственных результатов. Недостаточное внимание уделяется симультанным операциям из мини-лапаротом- ного доступа, анализу отдаленных результатов малоинвазивных операций, их сравнительной оценке, оценке экономической эффективности разных способов операции [13].

В последние годы в связи с изменением обще- ственно-экономической ситуации кардинально изменились и организационно-экономические основы общественного здравоохранения, утвердились принципы децентрализации и бюджетнострахового финансирования. Однако идея медицинского страхования как универсального механизма разрешения экономических проблем здравоохранения не решила проблемы «остаточ- ного» и дефицитного финансирования [2,3].

Расчет затрат на лечение больных с артериальной недостаточностью является традиционным аспектом анализа амбулаторной и госпитальной помощи пациентам и способствует более рациональному и целевому вложению средств. Такой расчет существенно влияет не только на экономическую политику учреждения, но и на его лечебную тактику [2].

Одной из основных проблем, возникших в условиях децентрализации управленческого механизма, стало реформирование системы управления здравоохранением, а также повышение ответственности медицинских учреждений за рентабельность, эффективность и качество оказываемых медицинских услуг.

Исходя из вышеизложенного, мы предприняли попытку комплексно проанализировать влияние поэтапных и одномоментных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом, а

Таблица 3

Поэтапные операции во 2-й группе

выполнялась холецистэктомия из того же доступа (табл. 2).

В контрольной группе (2-я) оперативные вмешательства выполнялись поэтапно и, как правило, начинались с реконструктивного вмешательства на артериальном русле (табл. 3).

Аортобедренные реконструкции из мини-досту- па выполнялись с использованием разработанного в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ

¹81 набора «мини-ассистент» (регистрационный

¹2005119768) и оригинальных инструментов, произведенных фирмой «ЭМАС Плюс» (Москва). Полная лапаротомия в обеих группах применялась при неадекватной экспозиции брюшного отдела аорты. Холецистэктомия из мини-доступа выполнялась при помощи «мини-ассистента» фирмы «Фотэк» (г. Екатеринбург).

Клинико-экономический анализ симультанных и поэтапных оперативных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе в сочетании с калькулезным холециститом был проведен нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клиникоэкономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001–2002), утвержденным приказом МЗ РФ ¹ 163 от 27.08.2002 года.

Для экономического расчета нами был использован метод анализа «затраты/эффективность». Для оценки экономической эффективности симультанных и поэтапных оперативных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе в сочетании с калькулезным холециститом нами были рассчитаны прямые медицинские расходы.

Расчет стоимости лечения пациента с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с калькулез-

ным холециститом в стационаре мы проводили по схеме: расчет стоимости операции; расчет стоимости послеоперационной реабилитации; расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня).

В стоимость операции мы включили: стоимость обезболивания; амортизацию оборудования; оплату труда персонала (хирурги, медицинская сестра, санитарка); оплату стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).

Одним из основных аспектов экономического анализа при расчете стоимости операции является расчет средств, необходимых для анестезиологического пособия. Все операции на сонных артериях и аортобедренном сегменте проводились под эндотрахеальным наркозом. Холецистэктомия из мини-до- ступа была выполнена с применением эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В 1-й группе 102 больным было выполнено 102 операций, во 2-й – 72 больным 156 операций.

Основные характеристики операции и послеоперационного периода у больных 1-й группы представлены в табл. 4.

Кровопотеря и продолжительность операции с применением мини-доступа в 87,5% случаях были минимальными, что позволило полностью отказаться от наблюдения в отделении интенсивной терапии. В 75% случаев пациенты были экстубированы на операционном столе. Лишь в 12,5% наблюдений (конверсия из мини-досту- па) потребовалась продленная искусственная вентиляция легких в течение 3 ч в отделении реанимации.

Послеоперационные осложнения были у 6 (5,88%) больных, из них 5 случаев истечения желчи из ложа пузыря, и в 1 случае слетела лигатура с культи пузырного протока.

Сердечно-легочных осложнений, тромбоза и нагноения протезов и послеоперационной раны

Таблица 4

Характеристика интра- и послеоперационного периода у больных 1-й группы

не отмечено. В 12 (11,75%) наблюдениях отме- чалась лимфорея из послеоперационной раны на бедре. Во время операции и в послеоперационном периоде летального исхода не было.

Во 2-й группе в 12 случаях первым этапом выполнялось оперативное лечение на сонных артериях. После операции все больные были выписаны на 9-е сутки с последующей госпитализацией через месяц для выполнения оперативного лечения на брюшном отделе аорты и желчном пузыре. Аортобедренная реконструкция и холецистэктомия выполнялись за одну госпитализацию. Холецистэктомию выполняли в среднем через 5 сут после операции на аортобедренном сегменте. Основные характеристики операции и послеоперационного периода у больных 2-й группы статистически не отличались от таковых 1-й группы. Послеоперационные осложнения были у 18 (25%) больных, из них 5 случаев истечения желчи из ложа пузыря, в 9 случаях – двусторонняя пневмония и в 4 слу- чаях эмболия в дистальное артериальное русло.

Сердечно-легочных осложнений, тромбоза и нагноения протезов и послеоперационной раны не отмечено. В 14 (19,4%) наблюдений отме- чалась лимфорея из послеоперационной раны на бедре. Во время операции и в послеоперационном периоде летального исхода не было.

Койко-день во 2-й группе в среднем составил 9 дней за первую госпитализацию и 12 за последующую и в сумме составил 21 дней.

Затраты на операцию, анестезиологическое пособие, обезболивающую терапию в послеоперационном периоде, продолжительность послеоперационного койко-дня и затраты на пребывание пациента в стационаре для каждого отдельного вида операции представлены в табл. 5.

Общие затраты на выполнение симультанных операций по ОМС составили 10 579 руб. 83 коп., по ДМС – 72 732 руб. 83 коп.

Общие затраты на выполнение поэтапных операций по ОМС составили 13 860 руб. 11 коп., по ДМС – 107 740 руб. 43 коп.

Основываясь на вышесказанном, можно утверждать что основное преимущество симультанных операций заключается в однократном применении у больного общего обезболивания, менее продолжительном послеоперационном обезболивании, уменьшении количества койкодней на 7 дней и в результате значительном уменьшении стоимости лечения.

ВЫВОДЫ

Опыт применения симультанных операций с использованием мини-инвазивных технологий у больных с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с желчнокаменной болезнью позволяет сделать следующие выводы: применение ми- ни-доступа при аортобедренном бифуркационном шунтировании, на наш взгляд, позволило существенно снизить травматичность операции, подтверждением чему является ранняя активация больных, быстрое восстановление моторной функции кишечника, отсутствие необходимости применения наркотических анальгетиков и коррекции водно-электролитных нарушений.

В настоящее время получены неоспоримые доказательства того, что определение эффективности и качества медицинской помощи должно рассматриваться с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научнотехнического уровня.

Решение проблемы клинической и экономи- ческой эффективности различных способов ле- чения больных с мультифокальным атероскле-

розом в сочетании с желчнокаменной болезнью и составило предмет нашего исследования. Стоимость лечения этих пациентов в стационаре включает: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дней). Несомненное достоинство симультанных операций очевидно. Оперативное вмешательство на различных бассейнах артериального русла и желч- ном пузыре с применением малотравматичных мини-инвазивных технологий, выполняемое за одну операцию, применение однократного общего обезболивания, ранняя активация больных, небольшие дозы обезболивающих препаратов и менее продолжительное обезболивание, короткий послеоперационный период несопоставимо выгодны в экономическом плане по сравнению с поэтапным лечением этих больных.

Таким образом, выполнение симультанных операций у пожилых больных с мультифокальным атеросклерозом и желчнокаменной болезнью практически исключает вероятность повторных операций на сосудистых бассейнах и желчном пузыре, которые в свою очередь являются высоким риском для данной тяжелой категории больных. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что наличие такой методики лече- ния облитерирующих заболеваний, как аортобедренное шунтирование или протезирование из мини-доступа, позволяет не только значительно снизить стоимость хирургического лечения, повысить экономическую эффективность, но и повысить медицинскую эффективность хирурги- ческого метода лечения, расширить группу пациентов, которые подвергаются операции, за счет больных пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белов Ю.В., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Одномоментные операции у больных с соче- танным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3: 35-45.

2.Брискин Б.С, Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Ионов С.А. Медико-экономическое обоснование эффективности операции из мини-доступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Всероссийская научно-практи- ческая конференция хирургов, посвященная 200-ле- тию Кавказских Минеральных Вод, 2003; 19-20.

3.Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологическо- го и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия.2002; 4: 15-20.

4.Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Хирургия 1998; 9: 45-49.

5.Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия. 1993; 6: 34-39.

6.Гуляев А.А., Адамян А.И. и др. Сравнительная характеристика степени травматичности видеолапароскопи- ческой и «открытой» холецистэктомий при остром холецистите; Сб. науч. тр. Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М., 1996. 20-22.

7.Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы. Сб.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы, Т. 133, М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1999. 5-11.

8.Короткой В.В., Карпов В.И. и др. Перспективы улучшения результатов лечения и прогнозирование течения острого холецистита у больных старческого возраста. Сб. науч тр. Актуальные вопросы клинической медицины, М.; 1994. 5-8.

9.Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Опыт 2500 лапароскопических холецистэктомий. Эндоскоп. хирургия 1996; 2: 9-11.

10.Медведева В.Н., Курицына С.И., Медведев В.Н. Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерий и его корреляция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчнокаменной болезни. Кардиология 2003; 8: 5-8.

11.Покровский А.В., Казанчян П.О., Ермолюк Р.С. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий. Хирургия 1988; 2: 9-14.

12.Прудков М.И., Власов А.А. и др. Реабилитация больных, перенесших малоинвазивную холецистэктомию по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Вестник первой областной клинической больницы. Екатеринбург; 1999, спецвыпуск, с. 84.

13.Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.А. и соавт. Моногр: Миниинвазивная хирургия при синдроме Лериша. М.: Наука; 2005.

14.Шулутко А.М., Данилов А.И. и др. Сочетание лапароскопии и минидоступов в абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия 1997; 1: 119.

15.Bernard H.R., Hartman Th.W., Albany, New York Complications After Laparoscopic Cholecystectomy. The Amer. J. Surg., April. 1993; 165: 533-535.

16.Caprini-JA; Arcelus-Ë: Prevention of postoperative venous thromboembolism following laparoscopic cholecystectomy. Surg-Endosc. 1994 Jul; 8 (7): 741-747.

17.Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D.H. et al. Aortoiliac occlusive disease: Factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty- five-year period. Surgery. 1981; 90 (6): 1055-1066.

18.De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A. et al. Cerebral Arterial Insufficiency: One to 11-Year Results Following Arterial Reconstructive Operation Z. Ann. Surg. 1965; 161 (6): 921-945.

19.Mayol J., Fernandez-Represa J.A., De-Diego Carmona J.A. et al. Risk of the minimal access approach laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insention. World J. Surg. 1997; 21 (5): 529-533.

20.Maxwell J.G., Tyler B.A., et all. Cholecystectomy in Patients Aged 80 and Older. The Amer. Journal of Surgery Dec 1998; 176 (6): 627-631.

21.Smith R.S., Fry W.R., Tsoi E.K.M. et al. Gasless laparoscopy and conventional instruments. Arch. Surg., 1993; 128: 1102-1107.

Поступила 04.03.2008