6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

Заболеваемость раком ободочной кишки с каждым годом постоянно растет и выходит на первое место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в мире регистрируется 600 000 новых случаев заболевания, причем 50% выявленных больных умирает. В США ежегодно заболевает около 138 000 человек, умирает 55 000. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16, 17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки занимает 2–3-е место в большинстве экономически развитых стран мира [1].

Статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак ободочной кишки занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет он переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. В России ежегодно раком ободочной кишки заболевает около 42 000 человек. По прогнозам, основанным на темпах прироста

заболеваемости, рак этой локализации в начале XXI в. займет первое место в структуре онкологической заболеваемости в большинстве регионов России.

Данные статистики по заболеваемости раком ободочной кишки в РФ еще более неутешительны, особенно если анализировать состояние диагностики. Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки и его осложнений, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака в запущенной стадии или впервые выявленный рак уже при развившихся осложнениях. У 32% больных в России первично диагностируется заболевание в IV стадии. Более чем у 70% определяются местно-распространенные формы опухоли, более 20% больных признают неоперабельными. В целом радикальное лече- ние возможно только у 30–40% больных. Для сравнения уровня первичной диагностики: в США у 37% больных рак диагностируется без метастазов, у 38% – с региональными удалимы-

ми метастазами в лимфатические узлы, у 35% – с отдаленными метастазами [3,4].

Установлено, что отдаленные результаты радикальных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки значительно хуже после идентичного лечения неосложненных форм заболевания [7]. Эта разница в большей степени обусловлена снижением резектабельности и радикальности при операциях, выполняемых в условиях осложненного течения рака ободочной кишки, по сравнению с аналогичными операциями, выполняемыми в плановом порядке.

Тактические ошибки в использовании современных возможностей хирургического лечения осложнений рака ободочной кишки являются причиной частых послеоперационных осложнений и летальности. Это обстоятельство побуждает порой к необоснованно широкому многоэтапному оперативному лечению, особенно при перифокальном воспалительном процессе.

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки и оказывающим непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса, относятся: кишечная непроходимость, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение [2,7].

Частота кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет, по данным литературы, 10–60%. Рак ободочной кишки – наиболее частая причина толстокишечной непроходимости у больных в экономически развитых странах. Около 15–20% пациентов нуждаются в экстренном хирургическом лечении. Стенозирующая опухоль обусловливает более высокий риск возможного метастазирования и локальных рецидивов по сравнению с необтурирующей опухолью. Оперативное вмешательство на резко расширенной и неподготовленной кишке у больных из группы высокого риска по сопутствующим заболеваниям обусловливает значительную послеоперационную летальность [6].

При локализации опухоли в правом отделе ободочной кишки тактические вопросы решены. Основные сложности возникают при наличии опухоли в левом отделе. До недавнего времени хирургическое лечение толстокишечной непроходимости выполнялось в три этапа: на первом этапе накладывалась разгрузочная колостома, второй этап – удаление опухоли и последний

этап – восстановление непрерывности кишечной трубки. В последние годы наиболее часто оперативное лечение производилось в два этапа – удаление опухоли с формированием проксимальной колостомы, в последующем – ее закрытие. В настоящее время достижения анестезиологии и хирургической техники позволяют произвести оперативное лечение в один этап – удаление опухоли и наложение межкишечного анастомоза. Одно из наиболее важных преимуществ подобной тактики заключается в том, что не выводится колостома, это позволяет избежать разнообразных коло- и параколостомических осложнений, повторной, иногда не менее технически сложной реконструктивной операции, а также обеспечивает более быструю социальную реабилитацию, в том числе и лиц пожилого возраста [1,8].

Цель настоящего исследования – определить объем и характер операции при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от тяжести состояния пациента и состояния микроциркуляции в стенке кишки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование вошли 535 пациентов, оперированных с 1997 по 2007 гг. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Возраст большинства – 455 больных находился в диапазоне от 60 до 71 года, женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%). Наличие сопутствующих заболеваний отягощает течение основного заболевания, а у людей пожилого и старческого возраста после операции возникают осложнения в виде сердечно-сосудистой, легочной недостаточности.

Согласно нашим исследованиям, у 25% пациентов было по одной сопутствующей патологии, у 40% по два сопутствующих заболевания, у 35% пациентов – три заболевания.

Наиболее частыми были: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания легких, почек, сахарный диабет.

Лечение в хирургическом отделении начинали с консервативных мероприятий (инфузионная, дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия, установка зонда, очистительные клизмы, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря для оценки волемических расстройств и при необходимости их адекватная коррекция). После подготовки выполняли рентгеноконтрастное исследование толстой кишки либо колоноскопию. Если проведенное лече- ние было эффективно (был стул, отходили газы,

исчезали симптомы интоксикации), больного оперировали в срочном или плановом порядке, что удалось у 23% больных. При неэффективности ле- чения выполняли экстренную операцию – у 77% больных. Преимущественная локализация опухоли наблюдалась в сигмовидной кишке – 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) – в поперечной ободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки.

Основное число больных поступило с опухолью III стадии – 445 (84%) пациентов и IV стадии – 66 (12%); II стадии только 24 (4%) больных. Выполнить радикальный объем операции удалось 320 (59,8%) пациентам: правосторонняя гемиколэктомия – 48 (9%) больным; резекция поперечной ободочной кишки с анастомозом – 25 (4,6%); резекция поперечной ободочной кишки с выведением колостомы – 35 (6,5%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом – 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом – 32 (5,9%); резекция сигмовидной кишки типа Микулича – 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки типа Гартмана – 120 (22,4%) больных.

Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях: наложение обходного анастомоза – 65 (12%); паллиативная резекция ободочной кишки – 52 (9,7%) больным; формирование колостомы – 98 (18,3%) (табл. 1).

В послеоперационном периоде после радикальной операции умерли 42 (13,1%) пациента, после паллиативной – 65 (30,2%). Летальность была следствием осложнений: 1) гнойно-септические: нагноение раны – 23,3%; параколостомический абсцесс – 15,5%; эвентерация – 2,9%; 2) сердечнососудистые: острая сердечно-сосудистая недостаточ- ность – 14,5%; инфаркт миокарда – 2,2%; тромбоэмболия легочной артерии – 1,4%; 3) бронхолегочные: пневмония – 20,5%.

Нами разработана классификация обтурационной кишечной непроходимости, основанная на балльной оценке тяжести состояния по шкале SAPS, мы выделяем: компенсированную (0–4 балла), субкомпенсированную (5–7 баллов), декомпенсированную (более 8 баллов).

Основная группа пациентов состояла из 50 че- ловек, им производили интраоперационное измерение показателей микроциркуляции в стенке кишки со стороны серозного слоя с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол ¹ 1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

У этой группы больных учитывали и тяжесть состояния по шкале SAPS.

Для всех больных были выбраны стандартные места измерения. Тонкая кишка – в 40 см от связки Трейца; ободочная кишка выше и ниже места обтурации; в проксимальном и дистальном конце резецированной кишки, а также в области сформированного анастомоза.

Особенностью лазерной допплеровской флоуметрии является высокая чувствительность к внешним и внутренним факторам воздействия на регионарный кровоток. Методика требует создания стабильных условий для исследования и педантичности ее выполнения.

Таблица 1

Характер радикальных и паллиативных операций

Исследования проводили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21–22°. Время исследования на каждого больного в среднем составляло около 10 мин, запись каждой исследуемой точки 2 мин.

Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа ритмов кровотока. Эти этапы производились автомати- чески с помощью программного обеспечения LDFWin. В ходе исследований регистрируемая величи- на перфузии, или показатель микроциркуляции, имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применяли математический аппарат анализа случайных процессов. На этом этапе определяются статистические средние значения:

M – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

σ (сигма) – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения;

Kv – коэффициент вариации = σ/М Ч 100%. Показатель микроциркуляции (ПМ), определяе-

мый с помощью аппарата ЛАКК-02, характеризу-

Таблица 2

Средние статистические показатели микроциркуляции у пациентов контрольной группы (n = 40)

ет поток эритроцитов в единицу времени в объеме ткани, зондируемом излучением анализатора, поэтому параметр M означает средний поток в интервале времени регистрации. Параметр σ или СКО (среднее квадратическое отклонение) характеризует временную изменчивость микроциркуляции или потока эритроцитов, известной в микрососудистой семантике как флакс (flux). Величина σ существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Чем выше σ, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока: миогенный, нейрогенный, дыхательный, изменения давления. Соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией характеризуется коэффициентом вариации Kv. Для здоровых людей чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность микрососудов. Расчетные параметры M, СКО и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови.

Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии у пациентов контрольной группы. Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомия была выполнена у них по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа, хронический калькулезный холецистит и др.) (табл. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для тонкой кишки составил 33–40 отн. ед. пф., для толстой – 22–26 отн. ед. пф. Такое различие показателей капиллярной перфузии, вероятнее всего, связано с разным уровнем их удельного кровенаполнения.

С опухолями правого отдела ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для них характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Основная масса больных оперированы в срочном или плановом порядке после предварительного дообследования и коррекции сопутствующих заболеваний. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверсоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 больных в связи с осложненным

Таблица 3

Пациенты основной группы с левосторонней локализацией опухоли

течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции (декомпенсированная кишечная непроходимость, по шкале SAPS свыше 8 баллов) были выполнены паллиативные операции – наложение обходного илеотрансверсоанастомоза, илеостомия. У пациентов в области сформированного анастомоза уровень тканевой перфузии составил 24,2 ± 0,01, что в сравнении с контрольной группой в толстой кишке 22–26 пф. ед. является удовлетворительным. Все 14 пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке после предварительной коррекции сопутствующих заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко, несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора, бесспорно, при локализации опухоли в правом отделе ободочной кишки и компенсированном состоянии больного следует считать правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверсоанастомоза.

С опухолями левого отдела ободочной кишки вызвавшими кишечную непроходимость, оперировано 33 (66%) пациента основной группы. Радикальные операции выполнены 31 больному, 2 больным в связи с тяжестью состояния и запущенностью опухолевого процесса – паллиативные операции. Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом выполнена 12 пациентам (1 группа); левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана 19 (2 группа). Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и нахождения в стационаре до операции (табл. 3).

Больные наблюдались в течение 30 дней после операции. Всем больным интраоперационно определяли микроциркуляцию до и после декомпрессии (табл. 4).

После коррекции водно-электролитного баланса и сопутствующих заболеваний больные оперированы в срочном и экстренном порядке. Во время операции проводили профилактику инфекционных осложнений (цефалоспорины III поколения, метронидазол) и тромбоэмболи- ческих осложнений (низкомолекулярные гепарины).

На некоторых аспектах операции остановимся подробнее – операцию производили через срединную лапаротомию, что обеспечивает наиболее оптимальные условия для нее. Далее проводили назоэнтеральную интубацию с удалением кишечного содержимого, причем зонд проводится и в ободочную кишку до опухоли для интраоперационного кишечного лаважа. После этого проводили тщательную ревизию органов брюшной полости. Всем больным выполняли левостороннюю гемиколэктомию, так как этот объем оперативного вмешательства обуславливает максимальный радикализм вмешательства – удаляются регионарные лимфатические узлы бассейна нижней брыжеечной артерии и вены и первичная опухоль (при гистологическом исследовании распространенность опухоли Т3–Т4, что значительно увеличивает риск лимфогенного метастазирования). Межкишечный анастомоз формируется непрерывным двухрядным швом, затем трансанально за анастомоз проводим газоотводную трубку.

Из табл. 4 видно, что после интраоперационного кишечного лаважа уровень микроциркуляции улучшился и практически сравнялся с нор-

Таблица 4

Интраоперационные показатели микроциркуляции до и после декомпрессии

мальными показателями. Эти данные позволяют говорить о том, что нарушение кровоснабжения в стенке ободочной кишки при кишечной непроходимости обратимо, и после декомпрессии адекватный уровень кровотока восстанавливается достаточно быстро, что позволяет заканчи- вать операцию наложением первичного анастомоза, в том числе у лиц пожилого возраста при компенсированной кишечной непроходимости.

Послеоперационные осложнения – в основной группе: нагноение послеоперационной раны – 2; несостоятельность линии швов анастомоза – 1; в контрольной группе – 3 (1 – срединная рана, 2 – параколостомические абсцессы). Средний послеоперационный койко-день – 12 ± 2 в основной и 15 ± 2 в контрольной группе. В исследуемых группах летального исхода не было.

Пациент с несостоятельностью линии швов первичного анастомоза был взят на операцию с явлениями субкомпенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 5 баллов), уровень микроциркуляции в области сформированного анастомоза M – 18,5 пф. ед., что значи- тельно ниже среднестатистического показателя микроциркуляции у пациентов контрольной группы – 22–26 пф. ед., возможно, эти обстоятельства и послужили причиной исхода операции.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационная декомпрессия ободоч- ной кишки по данным лазерной допплеровской флоуметрии обеспечивает восстановление регионарного кровотока в кишечной стенке.

2.При компенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 0–4 балла), адекватной декомпрессии и восстановлении регионарного кровотока возможно наложение первичного межкишечного анастомоза после левосторонней гемиколэктомии.

3.При субкомпенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 5–7 баллов) с локализацией опухоли в левом отделе ободочной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана.

4.Декомпенсированная кишечная непроходимость (по шкале SAPS более 8 баллов) является показанием для паллиативной операции.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Современная онкология. 2001; 4: 141-145.

2.Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин А.С. Хирургия 1999; 5: 37-40.

3.Васютков В.Я., Блохин В.Н. Клиническая медицина 1990; 11: 71-73.

4.Воробьев Г.И. Хирургия толстой кишки. В кн.: «50 лекций по хирургии» под редакцией В.С. Савельева, с. 183. М.: Медиа Медика 2003. 408 с.

5.Platell C., Hall J. What is the role of mechanical bowel preparat patients undergoing colon rectal surgery? Dis colon rectum. 1998; 41: 875-883.

6.Schein M., Assalia A., Edlar S., Wittman D. Is mechanical bowel preparation necessary befor primary colonic anastomosis? An experimental study. Dis colon rectum. 1995; 38: 749-754.

7.Irving A.D., Scrimgeour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Brit. J Surg. 1987; 74: 580-581.

8.Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B. et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation. Ann Surg. 2003; 237: 363-367.

Поступила 04.03.2008

казывает, что механическая желтуха возникает у 15–40% больных с желчнокаменной болезнью

èу всех больных с опухолевым поражением желчных путей [Данилов М.В. и соавт., 1997]. По данным ряда авторов, оперативные вмешательства даже при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15–25% случаев заканчиваются наложением обходных билиодигестивных анастомозов. При злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны количество подобных операций увеличивается до 50–84% [Шалимов С.А., 1985]. Послеоперационная летальность пациентов с неопухолевой желтухой составляет 10,4–25,2%, а у больных опухолевой желтухой достигает 40% [Патютко Ю.И.

èсоавт., 2000]. Проблема лечения и социальноэкономическая адаптация больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, в последнее время приобретает все большую актуальность в связи не только с ростом заболеваемости, но и с тем, что около 90% из них не могут быть радикально оперированы. Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические вмешательства [Борисов А.Е. и соавт., 1998; Ившин В.Г. и соавт., 2000; Feng G.H. et al., 2003].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Все наши исследования были проведены с 1997 по 2007 гг. на кафедре общей, лазерной и эндоскопи- ческой хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования ГОУ ДПО Росздрава на клинической базе хирургических отделений Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина. Кроме того, разработанные нами методики были внедрены и на других клинических базах кафедры в г. Москве.

Представленная работа основана на опыте хирургического лечения 981 пациента пожилого и старческого возраста с острым холециститом и различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными развитием механической желтухи. Больные с осложненной желчнокаменной болезнью (1-я группа) составили 370, из которых

238 (64,3%) пациентов с острым деструктивным и обструктивным холециститом и 132 (35,7%) пациента с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой. Пациенты с опухолевым поражением печени, желчных протоков и поджелудочной железы с синдромом механической желтухи – 611 пациентов (2-я группа). Всем больным в процессе диагностики и выбора метода хирургического лече- ния потребовалось с целью декомпрессии билиарной системы применить интервенционные дренирующие методы (чрескожная чреспеченочная холецистоили холангиостомия).

У больных с механической желтухой было необходимо установить уровень и характер блока в желчных протоках. Проведение УЗИ, рентгенологического исследования с компьютерной томографией, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии далеко не всегда позволяли определить истинную причину желтухи. Как показал наш опыт, прямое контрастирование желчных протоков, особенно антеградное, позволяло четко установить характер и уровень блока в желчных протоках и, следовательно, определить наиболее оптимальную и рациональную тактику лечения этих больных.

В основном дренирующие интервенционные технологии нами применены в качестве первого этапа в хирургическом лечении больных с острым холециститом и механической желтухой различной этиологии. В дальнейшем, после дообследования, соответствующей подготовки больных вторым этапом был применен метод оперативного пособия из минилапаротомного доступа, лапароскопический метод, традиционная лапаротомия или эндобилиарное протезирование. Нозологические формы, потребовавшие применения нашей методики – пункции и дренирования под УЗ-наведением «свободной рукой» – представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, наибольшее число больных, которым потребовалось дренирование под УЗ-наведением, это больные с осложненной желч- нокаменной болезнью и опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны с механической желтухой. Практически всем больным, которым выполнялись вышеуказанные минимально-инвазив- ные дренирующие хирургические технологии, впоследствии были проведены рентгеноконтрастные исследования (прямая холангиография, антеградная холецистохолангиография), позволившие определить уровень и протяженность билиарной обструкции и выбрать наиболее оптимальный вариант хирургического лечения.

Несомненный интерес, с нашей точки зрения, имеет характер сопутствующей патологии в обеих группах больных (табл. 2).

На фоне основного заболевания более чем у 50% больных была сопутствующая патология, при этом мы учитывали в основном ту из них, которая представляла поражение жизненно важных органов, усугубляла тяжесть основного заболевания, повышала риск оперативного вмешательства и те- чения послеоперационного периода. У этих больных отчетливо проявлялся эффект взаимного отягощения основной и сопутствующей патологии.

Нами установлено, что у 126 больных (34%) 1-й группы и у 164 (27%) 2-й в анамнезе было указание на ранее перенесенное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки.

Пути и способы ликвидации осложнений основных заболеваний у этой группы больных чрезвы- чайно сложны. В связи с этим мы считаем, что применение малоинвазивных методов является наиболее рациональным и наименее травматичным способом в подготовке больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны для последующей радикальной операции (табл. 3). Естественно, чем менее травматично пособие, тем легче оно переносилось тяжелыми больными.

Незаменимым, с нашей точки зрения, является разработанный на кафедре и внедренный в клинику метод проведения вышеописанных манипуляций под УЗ-контролем, который обозначен как метод «свободной руки» (патент Российской Федерации ¹ 2157660 от 22.02.00.).

Суть метода заключается в том, что мы отказались от использования пункционных насадок и дат- чиков, поддерживающих траекторию движения иглы (рисунок).

Таблица 2

Сопутствующая патология

Таблица 3

Минимально-инвазивные оперативные пособия

Примечание. МЛД – мини-лапаротомный доступ.

Метод «свободной руки».

Дренирование желчного пузыря под УЗ-наведе- нием производили по методике стилет-катетера с использованием дренажей 9 Fr с фиксирующимся концом «pig tale» фирмы «МИТ» (Россия) и «Balton» (Польша).

Дренирование желчных протоков под УЗ-наве- дением и рентгенотелевизионным контролем производили по методике стилет-катетера с использованием УДПО-2 и прямых дренажей 7 и 9 Fr формы «МИТ» (Россия).

Эндобилиарное протезирование осуществляли под рентгенотелевизионным контролем с использованием полиэтиленовых эндопротезов фирмы «МИТ» (Россия) и нитиноловых эндопротезов «M.I. Tech» (Южная Корея).

Мини-лапаротомный доступ осуществляли с помощью стандартного набора инструментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Внедренные интервенционные хирургические технологии позволяют своевременно произвести декомпрессию билиарной системы как при остром калькулезном, обструктивном и деструктивном холецистите, так и при холедохолитиазе, холангите и механической желтухе, а также определить характер и уровень блока при механической желтухе, существенно снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функции печени, полноценно подготовить пациента к открытому оперативному пособию или операции из минилапаротомного доступа. Такой двухэтапный алгоритм оказания помощи позволяет снизить послеоперационные осложнения и летальность у этих тяжелых пациентов. Всем 370 пациентам 1-й группы в качестве первого этапа выполнена наружная билиарная декомпрессия (314 пациентам – наружная холецистостомия, 56 – наружная холангиостомия). В отсроченном пери-

оде (через 1–2 мес) пациенты 1-й группы были оперированы: 324 (87,6%) произведена холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа, в том числе у 33 (8,9%) – холедохолитотомия (при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии), 46 (12,4%) – наложение билиодигестивных анастомозов. Послеоперационные осложнения – 13,4%; послеоперационная летальность – 2,8%.

В случае механической желтухи, обусловленной злокачественным поражением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (2-я группа), наружная декомпрессия билиарного тракта является универсальным методов купирования механической желтухи независимо от уровня билиарной обструкции и подготовки пациента к реконструктивной операции. После разрешения механической желтухи встает вопрос о создании внутреннего отведения желчи и достижения таким образом паллиативного эффекта, поскольку у пациентов старше 70 лет, как правило, произвести радикальную операцию не представляется возможным. В этой ситуации возможны следующие варианты малоинвазивной хирурги- ческой помощи: чрескожное эндобилиарное протезирование, наложение билиодигестивного анастомоза из мини-лапаротомного доступа. Антеградное эндобилиарное протезирование под рентгенотелевизионным контролем с использованием полиэтиленовых стентов фирмы «МИТ» (Россия) (164 пациента: послеоперационные осложнения – 10,5%; послеоперационная летальность – 2,5%) и нитиноловых стентов «M.I. Tech» (Южная Корея) (38 больных: послеоперационные осложнения – 5,8%; послеоперационная летальность – 2,6%). Использование синтети- ческих стентов для внутреннего отведения жел- чи позволяет снизить койко-день и оказать паллиативную помощь значительному числу онкологических инкурабельных больных. В ряде случаев при невозможности реканализации опухолевой стриктуры выполняли наложение билиодигестивных анастомозов из мини-лапаро- томного доступа (143 пациента: послеоперационные осложнения – 12,4%; послеоперационная летальность – 4,2%). Преимущество отдавали формированию гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру (82 пациента) и холецистоеюноанастомоза на петле тонкой кишки с брауновским соустьем (61 больной).