6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, повсеместно регистрируемое увеличение хирургических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность и неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты ле- чения обусловливают актуальность изучаемой проблемы.

Изучив и обосновав необходимость выполнения малоинвазивных операций по дренированию желчных протоков при механической желтухе и дренированию желчного пузыря при осложненных формах желчнокаменной болезни, мы убедились, что метод является наиболее оптимальным, наименее травматичным и чрезвы- чайно информативным и эффективным не только для диагностики, но и лечения ряда тяжелых больных, подготовки их к радикальному оперативному пособию из минимально травматичного мини-лапаротомного доступа.

Применение новых технологий с использованием малоинвазивных методик (интервенционных и мини-лапаротомного варианта хирургического пособия) в лечении больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, онкозаболеваниями гепатопанкреатодуоденальной области, осложненными механической желтухой, особенно в пожилом и старческом возрасте, с сопутствующей терапевтической патологией высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аталиев А.Е., Мавлянов О.Р., Мадаминов Р.М. Отдаленные результаты применения мини-лапаротомного косого межмышечного доступа при операциях на желчном пузыре. Анналы хирургической гепатологии 2005; 10 (2): 176.

2.Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский В.С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Санкт-Петербург: Эскулап; 1997. 147.

3.Гаврилин А.В., Саидов С.С. Чрескожные декомпрессивные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. 332-333.

4.Долгушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгенэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопакреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. С. 336.

5.Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула; 2000.

6.Чеченин Г.М. Малоинвазивные вмешательства при объемных и полостных образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и желчных протоков под ультразвуковым наведением. Автореф. дис. ...

êàíä. ìåä. íàóê. Ì.; 2001. 27.

7.Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнев Л.В. Минилапаротомия при хирургическом лече- нии калькулезного холецистита. Хирургия им. Н.И. Пирогова 1997; 1: 36-37.

8.Hayashi N., Sakai T., Kitagawa M. et al. US-guided left-sided biliary drainage: nine-year experience. Radiology 1997; 204 (1): 119-122.

9.Melin M.M., Sarr M.G., Bender C.E., van-Heerden J.A. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Brit. J. Surg. 1995; 82 (9): 1274-1277.

10.Rosenthal R.A., Zenilman M.E., Katlic M.R. Principles and practice of geriatric Surgery. New York: S. Karger, 2002. 1098.

Поступила 04.03.2008

Узловой зоб является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире. К сожалению, до настоящего времени не существует единой общепринятой тактики его лечения. Возрастающий арсенал лечебных методик в тиреодологии, начиная с традиционных консервативных методов и классических оперативных пособий и заканчивая малоинвазивными вмешательствами, наряду с широкими возможностями создают новую проблему выбора оптимальной лечебной тактики. Какой метод предпочесть, как прогнозировать его эффективность с учетом особенностей заболевания у конкретного больного? [1].

Технический прогресс и возросшие разрешающие способности диагностических методов, в частности УЗИ, позволили чаще определять узлы в щитовидной железе. С увеличением числа больных закономерно возникают вопросы ле-

чебной тактики. Применение гормональных препаратов и радикальное хирургическое лечение не всегда являются успешной альтернативой [1,4,6].

Консервативное лечение зоба малоэффективно: лишь у 10–20% пациентов лечение оказывается эффективным [6,8]. Не получено убедительных данных и в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов. Кроме того, длительное лечение препаратами тиреоидных гормонов может вызвать остеопороз и провоцировать сердечную патологию [3,5]. В то же время существующие способы хирургической коррекции заболеваний щитовидной железы травматичны, нередко чреваты осложнениями и не предупреждают рецидива заболевания [4,9]. Среди всех хирургических вмешательств на щитовидной железе на долю операций по поводу узловых форм зоба

приходится 42–98%. Послеоперационные рецидивы зоба различной формы достигает 39% [5,7]. Это же огромная цифра! Повторные операции на щитовидной железе отличаются техническими трудностями, что повышает риск хирургического вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений [2].

Кроме того, в «Клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба» (2004 г.) предлагается выжидательная тактика (динами- ческое наблюдение) по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу небольшого размера. Это может привести к тому, что значительная часть пациентов с узловым зобом все-таки обратится к хирургу или по поводу «узлового (многоузлового) зоба с признаками компрессии окружающих органов и/или космети- ческим дефектом» или по поводу «узлового (многоузлового) зоба при декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации» не в 40–50 лет, а в более старшем возрасте – в 65–70 лет [1]. Статус этих больных часто отягощен многочисленными сопутствующими заболеваниями, поэтому к риску хирургического вмешательства присоединяется вероятность осложнений со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем.

Учитывая все вышеизложенное, актуальным становится поиск и внедрение в хирургическую практику новых методов лечения узлового зоба, которые, с одной стороны, были бы достаточно эффективными, а с другой – малотравматичными, с низким риском развития осложнений. Одним из таких методов является чрескожная склерозирующая терапия этанолом узловых образований щитовидной железы [10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2005 г. в клинике хирургических болезней РГМУ (ГКБ ¹ 36, Москва) применяется малоинвазивный метод – чрескожная склерозирующая терапия этанолом узловых образований щитовидной железы, который был выполнен 51 пациенту в возрасте 60–82 лет (средний возраст 71,12 ± 6,24 года)

Критерии отбора пациентов:

1.Узловое образование в щитовидной железе с компрессионным синдромом или косметическим дефектом.

2.Неэффективность консервативного лечения.

3.Доброкачественный характер образований, подтвержденный цитологически после пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. При этом также обязательным условием было отсутствие косвенных сонографических и клинических признаков злокачественности.

4.Наличие выраженной сопутствующей патологии, исключающей возможность хирургического вмешательства или категорический отказ пациента от операции.

Противопоказана чрескожная склерозирующая терапия этанолом при подозрении на злокачественное поражение щитовидной железы.

По характеру патологии больные распределились следующим образом: 29 больных (56,9%) – с одноузловым эутиреоидным зобом, 7 больных (13,7%) – с многоузловым эутиреоидным зобом, 12 больных (23,5%) – с рецидивным узловым эутиреоидным зобом и 3 больных (5,9%) с рецидивным многоузловым эутиреоидным зобом. Эхогенная структура склерозируемых образований: 30 образований (58,9%) – узлы гипоэхогенной структуры, 2 образования (3,9%) – кисты, 7 образований (13,7%) – узлы с частичной кистозной дегенерацией, 10 образований (19,6%) – изоэхогенные узлы, 2 образования (3,9%) – гиперэхогенные.

Размеры узлов щитовидной железы, которые подвергали склерозированию, колебались от 15 мм до 52,1 мм в диаметре (объем от 1,8 до 51,9 мл), у двух больных – 48,9 и 51,9 мл.

Деструкция выполнялась в кабинете ультразвуковой диагностики, оборудованном для малоинвазивных вмешательств, двумя специалистами: вра- чом функциональной диагностики и хирургом-эн- докринологом. Использовался ультразвуковой сканер «Mindray DP 3300» с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме и в режиме серой шкалы. Пациент располагался на кушетке лежа на спине с валиком, подложенным под шею: голова запрокинута назад. Используя метод «свободной руки», под ультразвуковым контролем пунктировали узловое образование шприцем с диаметром иглы 21G, после чего в узел вводили 96% этанол. Врач ультразвуковой диагностики визуализирует узел таким образом, чтобы проводимая хирургом игла не повредила окружающие органы и в то же время была введена в заданную точку образования, подлежащего деструкции. Если имелся жидкостной компонент, то первоначально проводилась аспирация, после чего в узел вводился 96% этанол. Количество вводимого спирта определялось в зависимости от объема узла и составляло 30% его объема за один сеанс.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

К окончанию курса склерозирующей терапии получены следующие результаты: осложнения системного характера не отмечены ни у одного больного. У 1 больного (1,9%) после инъекции наблюдалась осиплость голоса, что связано, по всей видимости, с алкоголизаций возвратного гортанного нерва, причем голос самостоятельно восстановился в течение 1,5 мес.

За критерий эффективности мы приняли уменьшение размеров узла до той степени, что узел становился клинически «незначимым», т. е. наличие узла не «ощущалось» больным, симптомы и жалобы отсутствовали. Кроме эффективности для нас представляла непосредственный интерес динамика изменений размеров узла, что и было прослежено.

Отдаленные результаты, более 6 мес после склерозирующей терапии, прослежены у

40больных.

Ó38 (95%) больных компрессионные явления отсутствуют, отмечается уменьшение размеров узлового образования, оно составило 70–100% у 28 (70%) больных, 50–69% у 5 (12,5%) больных, менее 50% – у 5 (12,5%) больных.

Ó2 (5%) больных изменения размера узла не произошло и сохраняются прежние жалобы. Объем узлов у этих больных – 48,9 и 51,9 мл.

Рис. 1. УЗИ щитовидной железы до лечения.

Рис. 2. УЗИ щитовидной железы после лечения (срок наблюдения 2 года).

У 10 больных срок наблюдения составил 24 мес. У всех этих больных отсутствуют компрессионные явления, размер узлов уменьшился: на 70% и более у 8 больных (80%), на 50–69% – у 1 больного (10%) и менее 50% – у 1 больного (10%). Кроме того, в течение всего срока наблюдения отмечается регрессия узлового образования, т. е. эффект склерозирующей терапии продолжается во времени.

Клинический пример. Больная В., 66 лет, в 2005 г. направлена на консультацию к хирургуэндокринологу с диагнозом: двусторонний многоузловой эутиреоидный зоб III ст. Пациентку беспокоила видимая деформация шеи, вызванная узлом 27,3Ч31,3Ч32,9 мм (объем 14,6 мл). Сопутствующая патология – ИБС, стенокардия напряжения ФК II–III ст. Артериальная гипертония III ст. Сердечно-легочная недостаточность II В. Состояние после мастэктомии справа, лу- чевой терапии по поводу рака правой молочной железы. Больной выполнена биопсия узлов щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования. Результат цитологического исследования – коллоидный зоб с иммунизацией. Учитывая высокий хирургический риск, данные биопсии, больной проведен курс этаноловой деструкции узла правой доли щитовидной железы (вызывающей косметический дефект) (рис. 1). При контрольном обследовании через 12 мес размер узла составил 20,4Ч18,8Ч18,4 мм (объем узла 3,7 мл), а через 24 мес отсутство-

Рис. 3. Рецидивный левосторонний узловой эутиреоидный зоб (размер узла 7,8Ч19Ч25,1 мм, объем 1,9 мл), до лечения. Больная Н., 40 лет.

Рис. 4. УЗИ щитовидной железы после лечения.

вала видимая деформация шеи и размер узла составил 17,8Ч17,8Ч18,1 мм (объем 2,9 мл) (рис. 2). Уменьшение размера узла от первона- чального составило 79,7%, отсутствовал косметический дефект. При очередном обследовании у онколога по месту жительства в 2007 г. выявлен рецидив рака молочной железы. В настоящее время больная наблюдается у онколога (ле- чение больной по поводу рака молочной железы

не проводится в связи с тяжестью сопутствующей патологии).

Хорошая эффективность склерозирующей терапии отмечена у пациентов с кистами и узлами с кистозной дегенерацией более 75% (рис. 3, 4).

ВЫВОДЫ

1.Чрескожная склерозирующая терапия этанолом является эффективным методом лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Метод применим для больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, у которых консервативное лечение оказывается неэффективным, а хирургическое лечение невозможным в связи с выраженной сопутствующей патологией.

2.Учитывая отсутствие серьезных осложнений, лечение можно проводить в амбулаторных условиях.

3.Чрескожная склерозирующая терапия этанолом узлового зоба не приводит к развитию гипотиреоза и не требует заместительной терапии препаратами левотироксина.

ЛИТЕРАТУРА

1.Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: Медицина; 2005.

2.Джаубаев М.О., Ионов П.Ш. Хирургия 1989: 6: 123134.

3.Милку Шт.М. Терапия эндокринных заболеваний. Румыния: 1972: 214-423.

4.Торопов Ю.Д., Избицкий В.И., Высоцкий В.Н. Хирургия 1990: 7: 81-85.

5.Шухгалтер И.А., Бойко А.Н., Бурченков Б.И., Штукин И.Х., Щелоков М.В. Хирургия 1990: 4: 35-41.

6.Charib H. et al. Endocrinol. Clin. Njrth Amer. 1997:

26:4: 777-800.

7.Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S. et al. Arch. Intern. Med. 1988: 148: 5: 1116-1118.

8.Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C. Radiology. 1990:

175:827-829.

9.Miccoli P., Bendinelli C., Monzani F. et al. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. 1998: 106: 4: 75-77.

10.Papini E., Panunzi C., Paccela C.M., Bizzarri G., Fabbrini R., Petrucci L., Pisicchio G., Nardi F.J. of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1993: 76: 2: 411-416.

Поступила 04.03.2008

По данным ведущих клиник, у людей пожилого и старческого возраста острый холецистит является одной из доминирующих проблем. Эти пациенты составляют 66% общего числа больных с острым холециститом [10].

По сводным данным, у 15–40% пациентов после холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдром. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57% больных с этим синдромом [4,5,7].

Большинство авторов различают истинный постхолецистэктомический синдром, как результат диагностических, тактических, технических ошибок во время операции и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (спут- ник–синдром) [2,4,5,7].

Увеличение количества экстренных и срочных операций резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение числа больных с этим синдромом. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости протоковой системы [11]. Холедохолитиаз, папиллостеноз или их сочетания встречаются у 20–50% пациентов, оперируемых по поводу калькулезного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно. Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются в 2 раза чаще по сравнению с молодыми лицами [5,6].

С увеличением числа больных, оперированных эндовидеохирургическим методом, выросло

и число осложнений, связанных с лапароскопи- ческой холецистэктомией. С широким внедрением ее в клиническую практику появилось даже понятие «новая эра» постхолецистэктомического синдрома. Частота осложнений этой операции в эндоскопических центрах составляет 4–5% и более [8,9,13,14,15].

Высокая частота истинного постхолецистэктомического синдрома у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, высокий процент осложнений после лапароскопической холецистэктомии, отсутствие объективных прогностических факторов и мер профилактики развития постхолецистэктомического синдрома побудили нас выполнить данную работу.

Целью настоящего исследования было изуче- ние прогностически неблагоприятных факторов риска и разработка на их основе комплекса профилактических мероприятий по снижению частоты истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе представлены результаты хирургического лечения 423 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. Больные разделены на 2 группы. В основную группу вошли 206 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. 106 больным была выполнена лапароскопи- ческая холецистэктомия, 100 – открытая холецистэктомия, в 28 случаях она дополнена полостными вмешательствами на желчных протоках. При хирургическом лечении больных основной группы был использован комплекс профилактических мероприятий с целью снижения частоты истинного постхолецистэктомического синдрома.

Контрольную группу составили 217 больных. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 98 пациентам, открытая – 119, из них 34 больным расширен объем операции вмешательствами на внепеченочных желчных протоках.

Статистически значимых различий по половым

èвозрастным характеристикам, по срокам поступления, характеру основной патологии и объему выполненных оперативных вмешательств в основной

èконтрольной группах не наблюдалось.

Для оценки величины клинического эффекта профилактического комплекса использованы следующие показатели: снижение относительного и абсолютного риска и число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 слу- чая истинного постхолецистэктомического синдрома.

С целью изучения отдаленных результатов лече- ния и выявления больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом мы провели индивидуальный письменный опрос больных, используя специально разработанную анкету.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-балльной системе.

К хорошим результатам были отнесены слу- чаи, когда лица, перенесшие операцию, не испытывали никаких рецидивов боли, чувствовали себя здоровыми и в момент обследования не предъявляли жалоб. Удовлетворительную оценку получили больные, у которых отмечалась периодическая боль в правом подреберье, возникавшая после погрешностей в диете или после физической нагрузки. Результаты операции считались плохими при возникновении рецидивов боли, желтухи, при повторном пребывании в стационаре, утрате трудоспособности.

Для выяснения причин постхолецистэктоми- ческого синдрома были обследованы в стационаре 30 больных контрольной группы с плохими отдаленными результатами. На долю истинного постхолецистэктомического синдрома в контрольной группе приходится 27 наблюдений из 185 анкетированных больных или 90% (истин- но-положительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами холецистэктомии по данным комплексного обследования. На 1-м месте среди причин истинного постхолецистэктоми- ческого синдрома стоит холедохолитиаз (5,4%), на 2-м – стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (4,3%), на 3-м – стриктура гепатикохоледоха в результате интраоперационных повреждений (2,7%). На долю ложного постхолецистэктомического синдрома приходится 3 наблюдения (ложноположительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами по данным анкетирования: рак поджелудочной железы – 1 больной, хронический панкреатит – 1, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки – 1.

Для определения истинно-отрицательных и ложноотрицательных результатов анкетирования были выборочно обследованы пациенты контрольной группы, у которых по данным анкеты результат операции был расценен как удовлетворительный. Количество обследованных больных с удовлетворительными результатами соответствовало количеству больных с плохими результатами по данным опроса.

Комплексное обследование данной группы позволило установить, что у 29 пациентов отсутствовал истинный постхолецистэктомический синдром (истинно-отрицательный результат). Среди причин, вызывающих ложный постхолецистэктомический синдром, в группе больных с удовлетворительными результатами наиболее частой является панкреатит (у 26,7% больных). У одного пациента (ложноотрицательный результат) была диагностирована стриктура гепатикохоледоха.

Определение информативности разработанного нами метода анкетирования показало, что чувствительность в отношении выявления пациентов с истинным постхолецистэктомическим синдромом составила 96 ± 3,6%, а специфич- ность – 91 ± 5,3%.

Учитывая высокие показатели информативности анкеты в выявлении пациентов с истинным постхолецистэктомическим синдромом, мы сочли корректным при изучении прогностических факторов отождествлять плохие отдаленные результаты с возможным развитием у пациентов истинного постхолецистэктомического синдрома, а хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после холецистэктомии с отсутствием у анкетированных истинного постхолецистэктомического синдрома.

Факторы риска развития этого синдрома изу- чены ретроспективно в группах «случай»–«кон- троль» у больных контрольной группы, где за «случай» принималось наличие плохого отдаленного результата [1,3]. Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина отношения шансов (ОШ) и ее 95% доверительный интервал развития «случая» при наличии или отсутствии фактора риска.

При выборе клинических и интраоперационных факторов риска руководствовались теми факторами, которые, как показало ранее проведенное нами исследование, оказывают неблагоприятное воздействие на ближайшие результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста (таблица).

Среди анализируемых 13 вероятных факторов 7 показали статистически и клинически значимое увеличение риска плохих отдаленных результатов после операции при их наличии. К ним относятся: срок госпитализации свыше 24 ч, острый стабильно-обтурационный холецистит, отсутствие желтухи при поступлении или в анамнезе, экстренная, срочная или «вы-

нужденная» холецистэктомия, наличие интраоперационных или послеоперационных осложнений, деструктивные изменения в желчном пузыре, сумма баллов по интегральной клиниколабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13. Последний фактор является интегральным, поскольку включает большинство из анализируемых факторов риска.

Профилактические мероприятия с целью снижения частоты истинного постхолецистэктоми- ческого синдрома проведены у 206 больных основной группы. Профилактика была направлена главным образом на исключение или снижение интенсивности влияния факторов риска. С уче- том выявленных факторов риска истинного постхолецистэктомического синдрома комплексная профилактика включала четыре направления.

1.Для улучшения диагностики острого холецистита, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств, наряду с ультразвуковым исследованием (УЗИ), применяли хромодуоденоскопию [10].

2.Выбор метода хирургического пособия (холецистэктомия или холецистостомия) делали на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного острым холециститом пожилого и старческого возраста и прогнозирования степени операционного риска [10].

Анализируемые факторы риска возникновения истинного постхолецистэктомического синдрома

Примечание: * – клинические и статистически значимые факторы риска. ОХЭ и ЛХЭ – открытая и лапароскопическая холецистэктомия. ЖВП – желчные внепеченочные протоки.

3.Для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений отбор больных для лапароскопической холецистэктомии осуществляли по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям [12].

4.Для диагностики холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, как наиболее частых причин истинного постхолецистэктомического синдрома, у больных, оперированных по срочным показаниям, применяли хромодуоденоскопию [12].

В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 185 больных из 217, в основной группе – у 180 из 206. Хорошие отдаленные результаты в основной группе наблюдались у 54,4% пациентов, в контрольной – у 31,4%, удовлетворительные результаты в основной группе – у 36,7%, в контрольной – у 52,4%, плохие результаты в основной группе получены у 8,9%о, в контрольной – у 16,2%. Применение рекомендуемого профилактического комплекса позволило снизить количество плохих отдаленных результатов в 1,8 раза (с 16,2 до 8,9%), уменьшить число больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом в 2,4 раза (с 14,6% в контрольной группе до 6,1% – в основной).

Сравнительный анализ с больными контрольной группы показал статистически и клинически значимое снижение вероятности неудовлетворительного отдаленного результата в 5,5 раза, снижение относительного риска составило 45,1%, снижение абсолютного риска – 7,3%, число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 случая истинного постхолецистэктомического синдрома, равно 14.

ВЫВОДЫ

1.Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста обусловлены отсутствием комплексной профилактики истинного постхолецистэктоми- ческого синдрома, разработанной на основе изу- чения частоты, причин и факторов риска возникновения данной патологии.

2.Частота истинного постхолецистэктоми- ческого синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 14,6%, наиболее часто в структуре причин истинного постхолецистэктомического

синдрома встречается холедохолитиаз (5,4%), стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (4,3%), интраоперационные повреждения и стриктуры гепатикохоледоха (2,7%).

3.Для снижения количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и стар- ческого возраста необходимо использовать рекомендуемый комплекс профилактики истинного постхолецистэктомического синдрома, разработанный с учетом факторов риска и включающий тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения на основе оценки состояния больных по интегральной клинико-лабора- торной шкале, данных хромодуоденоскопии о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, степени технической сложности

èразработанных ультразвуковых противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии.

4.Комплексная профилактика, направленная на исключение или уменьшение влияния факторов риска, позволяет снизить количество больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом в 2,4 раза (с 14,6 до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бабич П.Н. Украiнский медичний часопис 2005; 2 (46): 113-121.

2.Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Ле- чащий врач 2002; 6: 26-32.

3.Мак Куэй Г. Дж., Мур Р.Э. Международный журнал мед. практики 1997; 5:3-8.

4.Малле-Ги П., Кастенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. Пер. с франц. М.; 1973.

5.Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктоми- ческий синдром (причины, диагностика и методы коррекции). Краснодар, 2000.

6.Славин Л.Е. Казан. мед. журнал 1994; 2: 132-135.

7.Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф., Архипов О.П., Гудзовский А.Г., Юрин С.В. Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечение. М.; 2003.

8.Татаршаов М.Х-Б. Анналы хир. гепатологии 2001; 2: 90-94.

9.Чевокин А.Ю. Анналы хир. гепатологии 2003; 1: 80-87.

10.Чернов В.Н, Суздальцев И.В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Ростов-на-Дону; 2002.

11.Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А. Хирургия 1996; 6: 57-60.

12.Юрин С.В. Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь; 2005.

13.Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Эндоскоп. хирургия 1997; 4: 15-21.

14.Katkhouda N., Heimbucher J., Mills S., Mouiel J. Ann. Chirurgiae et Gynaecologiae 1994; 83: 93-99.

15.Manncke K., Raestrup H., Buess G., Becker H.D. Ann. Chirurgiae et Gynecologiae 1994; 83: 125-135.

Поступила 04.03.2008

В современной российской классификации пожилым возрастом считается возраст от 60 до 74 лет, старческим – от 75 до 90 лет, к долгожителям относят лиц 90 лет и старше.

Повышение удельного веса старшей возрастной группы – процесс объективный, характерный для всех развитых стран мира. По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше – самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы возрастет с 10–14 до 20% и более [1,2,6,14].

Отчетливая тенденция к постарению населения требует увеличения объема гериатрической помощи, в том числе и хирургической [10].

Главная характеристика старения – это прогрессивное ухудшение функционирования сложных систем во времени вследствие общего на-

копления энтропии (хаоса) на всех структурных уровнях [1,4,5,7].

Прогрессирующее функциональное несоответствие физиологических систем в стареющем организме происходит вследствие эндогенных изменений, возрастных повреждений, вызванных внешними факторами, повреждений в результате связанных с возрастом болезней [2,6,7,8].

Возрастные морфологические и функциональные изменения органов и тканей (снижение гормональной активности, уменьшение массы костной ткани, помутнение хрусталика и др.) – проявление возрастной физиологии. Однако постепенно, по мере старения эти изменения становятся патологическими, нарушают качество жизни, оказывают существенное, чаще отягчающее, влияние на течение основного заболевания и требуют определенной лечебной тактики [9].