6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

0

Рис. 3. Сопутствующие заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста с хирургической патологией.

тяжелого состояния ситуация была расценена инкурабельной и оперативное лечение не выполнялось.

Это один из очень сложных вопросов, имеющих не только чисто медицинское значение, но и деонтологическое. Решение его требует высокой ответственности, и его следует принимать коллегиально с участием разных специалистов достаточно высокой квалификации.

При анализе осложнений послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание частота общесоматических осложнений (5,6%). Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, составили 3,8%.

Из общесоматических осложнений в послеоперационном периоде пневмония имела место в 0,97% наблюдений, пароксизм мерцательной аритмии – 0,12%, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей – 0,05%; острый тромбофлебит вен нижних конечностей – 0,21%, желудочно-кишечное кровотечение из острых язв – 0,17%.

В структуре летальности в 17,3% наблюдений причиной смерти было не само заболевание, по поводу которого была выполнена операция, а декомпенсация сопутствующих заболеваний. В одном наблюдении причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии с ишемическим инфарктом мозга, в 8,6% наблюдений – острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне постинфарктного или атеросклеротического кардиосклероза, в 4,4% – пневмония.

Значительную часть в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у пожилых и стариков составляют острые язвы желу- дочно-кишечного тракта, осложненные кровотече- нием или перфорацией. Так, в 17,1% наблюдений у пациентов с клинической картиной желудочно-

кишечного кровотечения источником кровотечения оказывались острые язвы желудка. В структуре летальных исходов острые язвы желудка составили 9,7%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что для пациентов старшей возрастной группы характерны одновременно несколько заболеваний, по мере старения их число накапливается, что в свою очередь приводит к взаимному отягощению каждого из них. Накопление числа различных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, их атипичное, латентное и асимптомное течение создает значительные трудности в диагностике и оказании лечебной помощи этим больным.

Так, значительное число больных с жалобой на боль в животе госпитализируются в хирурги- ческие отделения, в то время как острая хирургическая патология у них отсутствует. Однако совокупность имеющихся заболеваний, трудности в сборе анамнеза, психические нарушения у этих больных затрудняют постановку диагноза в условиях приемного отделения.

В хирургии трудности диагностики и определения тактики лечения наиболее заметны, что в первую очередь связано с необходимостью принятия решения о показаниях к хирургической операции, которая нередко возможна только по жизненным показаниям.

Диагностика заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста требует более тщательного обследования, более глубокой оценки жалоб, анамнеза, объективных общеклинических приемов обследования. Наиболее важна правильная оценка функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем. Принятие решения о показаниях к хирургической операции требует осторожного и взвешенного подхода. Определяя риск предстоящего хирургического вмешательства, следует тщательно сопоставить все факторы, включая реальную опасность самого заболевания и его осложнений для жизни пациента, объем предстоящей операции и ее возможную продолжительность, вид и продолжительность анестезии [1,10,11,12]. В то же время следует своевременно диагностировать и оценить тяжесть сопутствующей патологии. Принимая решение о

показаниях к оперативному лечению, необходимо сопоставить риск основного заболевания и предстоящей операции и риск общесоматических осложнений, связанных с тяжестью сопутствующих заболеваний.

Необратимость процесса старения и всех неблагоприятных последствий этого процесса приводит к тому, что старые люди чаще и дольше болеют, их заболевания протекают на фоне заметно сниженных защитных механизмов и способности к регенерации тканей.

Согласно приведенным нами данным, значи- тельное число осложнений у оперированных больных пожилого и старческого возраста связано с нарушениями, вызванными сопутствующей патологией и возрастными изменениями, а не с заболеванием, ставшим показанием к операции. Та же закономерность прослеживается и в структуре причин летальных исходов оперированных больных. Согласно данным патологоанатомического исследования, у 8,6% пациентов причиной смерти была декомпенсация сердечнососудистой деятельности, вызванная метаболи- ческими нарушениями на фоне хронической кардиальной патологии, в то время как перитонит был купирован.

Таким образом, вопросы гериатрической хирургии становятся все более актуальными и имеют существенное значение для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Брискин Б.С., Подколзин А.А. Геронтология и хирургия – проблемы и перспективы. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином; 2006. 13-22.

2.Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта.

3.Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П., Трудности диагностики у лиц пожилого возраста. Тер. арх. 1995; 10: 35-9.

4.Донцов В.И. Фундаментальные механизмы старения: возможности для оценки «истинного возраста» человека и влияния не нее. Профилактика старения 2000; 3: 22-31.

5.Донцов В.Н., Крутько В.Н., Подколзин А.А. Старение: механизмы и пути преодоления. М.; 2006.

6.Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения. Клин. геронтол. 1999; 1: 3-7.

7.Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Consiliun medicum. 2005; 7 (12): 993-995.

8.Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис; 2003. 205.

9.Логинова Н.В., Болотнова Т.В., Ревнивых Ю.А. Тактика врача в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста. Научный вестник Тюменской медицинской академии 2000; 3: 18-21.

10.Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н. и др. Степень операционного риска (методика клини- ческого определения, практическое значение). Хирургия 1973; 10: 32-35.

11.Рябов Г.А., Кулабухов В.В. Особенности периоперационного периода у пожилых больных. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином; 2006. 84-99.

12.Barry P.P. Iatrogenic disorders in the elderly. Geriatrics 1986; 41 (9): 42-48.

13.Pfuhl J.P., Jansen H.H., Hubschen U. Diagnostik in Alter aus pathologisch-anatomischer Sicht. Z. Gerontol. 1989; 22 (6); 271-278.

14.Tinker JM. In: Geriatric Medicine; Problem and Practice. Berlin, 1989; 313-320.

Поступила 04.03.2008

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГКБ ¹ 81 г. Москвы нами проведено хирургическое лечение 30 больных опухолями и первичным и метастатическим поражением диафиза костей. Использован метод металлополимерного эндопротезирования, позволяющий сохранить и реконструировать пораженный опухолью сегмент. Использование жидкого «костного цемента» позволяет с учетом индивидуальных особенностей формы костей и суставов восполнить дефект отсутствующей кости, а наполнитель – метилметакрилат локально повышает температуру ткани до 70°C, что способствует деструкции оставшихся опухолевых клеток. Армирование пластмассы металлической конструкцией обеспечивает ее прочность (рис. 1, 2). Все прооперированные пациенты получали специфическое лечение в ЦНИРРИ МЗ РФ по стандартным схемам лучевой и химиотерапии опухолей (цитостатики, гормональные препараты, бифосфонаты, иммуномодуляторы), а также системную лу- чевую терапию метастроном или стронция хлоридом (89Sr). Применение комплекса быстродействующих адаптогенов – иммуномодуляторов «ВИТАВИС» позволило оптимизировать послеоперационную динамику биохимических и иммунных показателей,

снизить риск осложнений и ускорить заживление раны, улучшить адаптацию эндопротеза в организме, сократить послеоперационный период. В табл. 1 приведены характеристики клинических данных больных и оперативных вмешательств.

Все больные с опухолью костей были обследованы с помощью клинических, рентгенологических, радионуклидных, гистоморфологических, иммунологических и биохимических методов, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, трепанбиопсии. В предоперационном и послеоперационном периодах оценивались клинические, биохимические и иммунологические показатели крови. Больные по этапам проходили обследование:

1.Изучение рентгенограмм, данных КТ, МРТ для уточнения объема резекции патологического участка кости.

2.Подбор металлических конструкций в зависимости от предполагаемой методики проведения операции и предполагаемого расхода «костного цемента».

Изготовление хирургических металлоконструкций проводилось при консультативном участии специалистов фирмы «АРЕТЕ».

Рис. 2. Хондросаркома III–IV пястных костей после операции металлполимерного эндопротезирования.

Оперативное вмешательство нами проводилось с учетом известных методов металлополимерного эндопротезирования диафизарных дефектов кости при опухолевом процессе.

Методики металлополимерного эндопротезирования диафизарных дефектов кости при опухолевых процессах: I – дефект после резекции, II – интро-

медуллярное эндопротезирование, III – накостное эндопротезирование, IV – накостное эндопротезирование, усиленное двумя пластинками, V – эндопротезирование с использованием индивидуальных металлоконструкций.

Особенности металлополимерного эндопротезирования:

1.Резекция патологического участка кости в пределах здоровых тканей.

2.Использование большого количества, иногда свыше 100 г «костного цемента», что позволяет полностью замещать значительные дефекты костной ткани.

3.Металлополимерное эндопротезирование является органосохранной операцией, поэтому во время оперативного вмешательства хирург, «как скульптор», воспроизводит утраченный фрагмент, что является «трудоемким и искусным рукоделием» (Воронцов Н.В., 1985).

Послеоперационное ведение больных включало: функциональную раннюю реабилитацию, инфузион- но-трансфузионную терапию в течение 5–7 дней, адаптивно-иммуномодулирующую терапию в тече- ние 10–15 дней, антибактериальную терапию в те- чение 10 дней. После выписки из стационара боль-

ные получали системную лучевую терапию метастроном или стронция хлоридом (89Sr).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 30 больных после хирургических операций металлополимерного эндопротезирования изу- чены иммуннологические и биохимические показатели, включая показатели противоопухолевого иммунитета, функционального состояния лимфоцитов, клеточно-гуморального иммунитета. Исследования показали, что у больных наблюдается статистически значимое снижение в 1,3 раза показателей клеточного иммунитета, в

первую очередь за счет Т-лимфоцитов (CD3+), а также снижение количества активных розеткообразующих клеток, что соответствует Т-им- мунодефициту. Снижены некоторые показатели гуморального иммунитета (снижение содержания IgM), что может быть вызвано длительным воздействием опухоли на организм. Снижение противоопухолевого иммунитета проявляется снижением процента NK-клеток.

Оценка фармакологического действия неспецифической инфузионно-трансфузионной терапии и специфической адаптивно-иммуномоду- лирующей терапии проведена в двух группах (1-я – основная, 2-я – контрольная) по 15 больных, имевщих одинаковое нарушение иммунитета, и получавших в основной группе быстродействующие адаптогены «ВИТАВИС» (таблетки 150 мг, 0,1% стерильный раствор в ампулах по 1 мл). На 5-е сутки после операции в основной группе значимо изменились показатели клеточного иммунитета: содержание CD4+-клеток выросло в 1,5 раза, а в контрольной группе не изменилось. Процентное соотношение CD8+-кле- ток также было больше в 1-й группе – в 1,6 раза по отношению к контрольной. Другие изменения в клеточном иммунитете были недостоверны. Исключение составило снижение отношения CD4/CD8, которое в обеих группах были меньше нормы в 1,4 раза. Показатели гуморального иммунитета также имели положительную реакцию – в основной группе по сравнению с контрольной увеличилось почти в 2 раза содержание IgM, IgG, IgA. Основные результаты сравнения представлены в табл. 2 и 3.

Таким образом, к 15-м суткам послеоперационного лечения больных с опухолью костей быстродействующими адаптогенами – иммуномодуляторами происходит значимое комплексное восстановление показателей клеточного и гуморального иммунитета, противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов. Оценка отдаленных результатов показала, что в основной группе в 78% случаев получены хорошие, а в 21% случаев удовлетворительные результаты. Больные наблюдались от 3 мес до 5 лет. Летальный исход наступил у 3 больных через 5 месяцев после операции от прогрессирования основного заболевания. В раннем послеоперационном периоде больные вставали на ноги на 3–7 сутки и начинали ходить с дополни-

тельной опорой (тростью), а на 10–15-е сутки полностью обслуживали себя и передвигались без дополнительной опоры; значительно реже отмечалась боль в оперированном органе, и большинство больных оценивали качество своей жизни как хорошее. Эти результаты подтверждают эффективность метода металлополимерного эндопротезирования дефектов костей, пораженных опухолями. Рентгенологическое исследование показало прочную фиксацию эндопротезов. При оценке отдаленных функциональных результатов через 3–5 лет после операции уста-

Таблица 2

Противоопухолевой иммунитет и функциональное состояние лимфоцитов

Примечание. * p < 0,05 – в сопоставлении с показателями до операции; ** p < 0,05 – между группами после операции. В табл. 2 и 3 NK – натуральные киллеры, РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов, ФГА – фитогемагглютинин.

Таблица 3

Противоопухолевой иммунитет и функциональное состояние лимфоцитов

Примечание. * p < 0,05 – в сопоставлении с показателями до операции. ** p < 0,05 – между группами после операции.

Рис. 3. Тот же больной после операции удаления хондросаркомы правой кисти и металлополимерного эндопротезирования. а – ранний результат. б – отдаленный результат.

новлено, что операция эндопротезирования не влияет на динамику опухолевого процесса. После сохранной операции при метастазах в кости вероятность излечения невелика, однако возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда вполне реальна иногда даже на несколько лет.

ВЫВОДЫ

1.Металлополимерное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных с опухолями костей.

2.Этот вид хирургического лечения менее сложен в исполнении, чем стандартное эндопротезирование, позволяет замещать большие дефекты костной ткани и экономически доступен большинству онкологических больных.

3.Дополнительное применение в пред- и послеоперационном периоде быстродействующих иммуномодуляторов – адаптогенов сокращает послеоперационный период, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и улуч- шает качество жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета. Вестник хирургии 1977; 4: 64-67.

2.Воронцов А.В. Лечение остеогенных сарком бедренной кости. Вестник хирургии 1987; 9: 42-45.

3.Гречко А.Т. Физиологические механизмы адаптации и ее фармакологическая коррекция быстродействующими адаптогенами – иммуномодуляторами. Междунар. мед. обзоры. 1994; 2 (5): 330-333.

4.Неверов В.А., Шильников В.А., Антонов А.К., Антонов Ю.К. и соавт. Сохранные операции в комплексном лечении больных с опухолями опорно-двигатель- ного аппарата. Матер. 1-го междунар. симпоз. пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. М. 1997. С. 87.

5.Махсон А.Н. Эндопротезирование как восстановительный этап адекватного оперативного вмешательства у больных с опухолями длинных трубчатых костей В кн.: Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. – М.: ЦИТО им. Приорова, 1993. 90-94.

6.Трапезников Н.Н. Опухоли костей. М.: Медицина, 1986.

7.Kelm N., Schmidtlaver G. Die operativ therapie meta- stasen-bedingter pathologischen Frankturen. Chie. Prax. 1992; 447: 679-685.

8.Schajowich Z. Tumoros and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and treatment. Berlin/Heidelberg: Springer. 1994; 616-619.

Поступила 04.03.2007

Увеличение средней продолжительности жизни населения планеты является стойкой современной демографической тенденцией [15], что ведет к повышению доли лиц пожилого возраста. Если в 1990 г. данная возрастная группа составляла 9% в общей популяции, то к 2030 г. ожидается ее прирост до 16% [17].

В связи с этим становятся все более актуальными вопросы гериатрической хирургии, одной из существенных особенностей которой является повышенный операционный риск как из-за наличия сопутствующих заболеваний, так и снижения общих адаптационных механизмов у лиц этой возрастной категории [1].

Различные сопутствующие заболевания отмечаются у 92% больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в хирурги- ческий стационар, причем у 70% – множественные, обусловливающие высокий риск тяжелых послеоперационных осложнений [4,7].

Операционный доступ должен обеспечивать достаточный обзор патологического очага, что особенно важно при операциях на толстой кишке, когда в зону оперативного вмешательства

входит несколько областей брюшной полости. Это возможно при широкой лапаротомии. В то же время уменьшение риска операций у больных старшей возрастной группы возможно в первую очередь за счет снижения травматичности хирургического вмешательства, прежде всего, применяя мини-инвазивные доступы [1].

На сегодняшний день хирургические вмешательста с использованием лапароскопических технологий – приоритетное направление в колопроктологии. По данным исследований Г.И. Воробьева и соавт. (2003), а также работ иностранных авторов, доказано, что лапароскопическая резекция толстой кишки сопровождается менее выраженным болевым синдромом, минимальной кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением иммунной супрессии и сокращением сроков пребывания в стационаре [2,8,10,18].

Все чаще лапароскопические методики применяются у больных старших возрастных групп, хотя целесообразность их применения у этой категории пациентов, по данным литературы, остается спорной [6,11,12,16]. Важное значение

приобретает отбор больных с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и ожирением, для лапароскопических операций, определение показаний и противопоказаний, а также определение объема предоперационного обследования и подготовки [3,13]. Необходимость создания длительного пневмоперитонеума имеет ряд отрицательных моментов, обусловленных следующими факторами. Изменение механики дыхания вследствие ограничения экскурсии диафрагмы ведет к нарушению венти- ляционно-перфузионных отношений, гиперкапнии и респираторному ацидозу [9]. Гемодинамические расстройства являются следствием компрессии брюшного отдела аорты и нижней полой вены [5,19]. Карбоксиперитонеум вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза вне связи с продолжительностью операции и объемом инсуфлированного газа. Это обусловлено как абсорбцией CO2, так и гипоперфузией тканей [14]. У данной категории пациентов актуально прогнозирование нарушений функции жизненно важных органов при применении пневмоперитонеума, способов их коррекции во время операции, определения особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Цель исследования: определить целесообразность применения лапароскопически-ассистиро- ванных операций на ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ГНЦ колопроктологии с 1997 г. проводится исследование, в которое включено 149 пациентов старших возрастных групп. Из них в основную группу вошли 79 пациентов, перенесших лапароско- пически-ассистированные операции на ободочной кишке по поводу рака. Полностью лапароскопичес- ки-ассистированным методом операция выполнена у 70 человек. У 9 (11,4%) больных произведена конверсия в связи с наличием местно-распростра- ненной опухоли. Эти пациенты были исключены из последующего анализа. Контрольную группу составили 70 пациентов, которым были выполнены открытые операции.

Критериями включения в исследование были: возраст 60 лет и старше, наличие опухоли ободоч- ной кишки, отсутствие операций на ободочной кишке в анамнезе.

Критерии исключения: наличие выполненных ранее операций из срединного лапаротомного доступа по поводу распространенного гнойного процесса, местно-распространенный характер опухоли при подтверждении вовлечения в процесс других орга-

нов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление с абсцедированием.

Âосновной группе было 27 (38,6%) мужчин и 43 (61,4%) женщины в возрасте 60–84 лет (68,6 ± 6,08 года). Контрольную группу составили 31 (44,3%) мужчина и 39 (55,7%) женщин в возрасте 60–81 года (68,8 ± 5,4 года) (p > 0,05).

Распределение больных в зависимости от характера опухоли представлено в табл. 1.

Âбольшинстве наблюдений в обеих группах преобладали больные с раком ободочной кишки, стадии T3-4N0M0.

Осложнения опухолевого процесса в группе больных, перенесших лапароскопические вмешательства, были у 30 (43%) человек, из них нарушение кишечной проходимости – у 22, перифокальное воспаление – у 13, кровотечение – у 2 пациентов. По два осложнения было у 7 пациентов.

Âконтрольной группе осложнения опухоли развились в 22 (31,4%) случаях. В 16 из них диагностировано нарушение кишечной проходимости, в 7 – перифокальное воспаление, в 3 – кровотечение. По два осложнения было в 3 случаях.

У всех больных были сопутствующие заболевания (табл. 2).

Самыми распространенными в обеих группах были заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У всех пациентов они были в стадии компенсации и субкомпенсации.

Ожирение I степени (индекс массы тела от 30 до 34,9 кг/м2) у пациентов, перенесших лапаро-

скопические вмешательства, было у 13 (18,6%), II (ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2) – ó 2 (2,9%), III (ÈÌÒ l 40 êã/ì2) – у 1 (1,4%) человека. В кон-

трольной группе I степень ожирения была у 10 (14,3%), II – у 3 (4,3%) человек, III степени ожирения в этой группе не было.

Операционно-анестезиологический риск определяли по классификации ASA. При этом в основной группе – I класс зарегистрирован – у 3 (4,3%) больных, II – у 31 (44,3%), III – у 24 (34,3%),

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера опухоли

Примечание. p > 0,05 различия между группами недостоверны.