6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №04

чении сложных больших и рецидивных паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, а также при диафрагмальной грыже.

7. Внедрение реперена в герниологию существенно снижает риск формирования серомы послеоперационной раны и способствует профилактике послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.

2.Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. Самарский медицинский архив. Самара; 1996; 2: 23-29.

3.Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Герниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 13.

4.Данилов Р.К., Графова Г.Я. Руководство по гистологии. СПб: СпецЛит, 2001; 2: 45-52.

5.Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Хирургия 2000; 1: 19-20.

6.Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Мед. практика-М, 2002: 62-72, 88-93, 112-120.

7.Жебровский В.В. Хирургия грыж живота, М.: МИА; 2005: 6, 70-75, 93-102, 353-358.

8.Зотов В.А. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск: Новосибирск. мед. акад., 2000; 1-5, 7-12, 22, 33-39, 42-46.

9.Казнин Д.В. Опыт применения материала «реперен» в лечении ожоговых ран. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 7-8.

10.Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф. Применение синтетического полимера «реперен» в лечении грыж. Нижегородские ведомости медицины 2007; 4: 39-40.

11.Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. М., Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. М.: Бином; 2005: 46-48, 87, 106-110, 130-131.

12.Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 52-53.

13.Тихомиров С.Е. Опыт применения полимерных сетча- тых пластин реперен в 3 нейрохирургическом отделении МЛПУ Городская клиническая больница ¹ 39. Нижегородские ведомости медицины 2007; 5: 30-33.

14.Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза ВИПРО. Анналы пластической и эстетической хирургии 2004; 3: 46-53.

15.Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 78-80.

16.Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А., Лозоватор А.Л., Кирпичев А.Г., Владимиров В.Г., Гущин А.В. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 5261.

17.Успенский И.В. Полимерные сетки «реперен» Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 8-9.

18.Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Новый хирургический архив 2002; 1-4.

19.Чепурненко М.Н. Фундаментальные проблемы морфологии. Клеточно-дифферонный состав грануляционной ткани. Материалы международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. П.Я. Герке. Минск; 2004; 117-118.

20.Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста. Клин. хир. 1997; 11: 17-20.

21.Batter J.J., Harris M.T., Kreel I. Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J. Med. 1999;

66:20.

22.Jones J.W., Jurkovich G.J. Polypropylene mesh closure of infected abdominal wounds. Amer. Surg. 1989; 55; 73.

23.Lamb J.P, Vitale T., Kaminskin D.L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Surgery 1983; 93: 643.

24.Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The ten- sion-free hernioplastic. Amer. J. Surg. 1989; 157: 188.

Поступила 04.03.2008

По данным ВОЗ, в XXI в. произойдет значи- тельный прирост числа людей пожилого и стар- ческого возраста. По прогнозам ООН, в 2025 г. численность людей старше 60 лет превысит 600 млн, что составит более 15% населения планеты [25]. Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в постменопаузе. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн, а к 2020 г. ожидается увеличение до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 г. коли- чество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас пожилые люди составляют около 20%. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, для сравнения в Китае – 107 женщин на 100 мужчин. В России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких мужчин приходится 58 одиноких женщин [27].

В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. В настоящее время в научной литературе наибольшее внимание уделяется вопросам заместительной гормональной терапии для профилактики и лечения климактерических

расстройств. Хирургическое лечение женщин старшей возрастной группы обычно рассматривается как необходимость при заболеваниях, угрожающих жизни.

Одним из частых заболеваний женщин пожилого и старческого возраста является пролапс тазовых органов [13,26].

Пролапс тазовых органов – это опущение одного или нескольких тазовых органов, например, мочеиспускательного канала (уретроцеле), матки или прямой кишки (ректоцеле).

Интимность проблемы и невнимание к ней многих врачей общей практики приводили к тому, что долгое время заболевание диагностировали нечасто [13]. Возрастающий интерес урологов и гинекологов к вопросам качества жизни их пациенток позволил определить высокую распространенность этого заболевания. В отчете по демографическим показателям и перспективам за 2006 г. секция урогинекологии Университета Торонто называет опущение и выпадение тазовых органов «скрытой эпидемией». По данным В.И. Краснопольского [24], пролапс внутренних половых органов у женщин составляет 28–39,8% в структуре всех гинекологических заболеваний. С учетом демографической тенденции можно предполагать, что в последующие 30 лет количество женщин, имеющих патогене-

тические основания для формирования опущения и выпадения тазовых органов, удвоится.

Долгое время проблема пролапса тазовых органов у женщин была исключительно в компетенции гинекологов. Именно к ним в первую очередь обращаются женщины с жалобами на ощущение дискомфорта в нижних отделах живота и во влагалище или на наличие сексуальных расстройств. Они первыми могут диагностировать начальные проявления дисфункции тазового дна при профилактическом осмотре более молодых пациенток. Однако урологам чаще приходится сталкиваться с заболеваниями, в основе которых лежит нарушение анатомии тазового дна, приводящее к серьезным нарушениям уродинамики и, как следствие, к тяжелому рецидивирующему воспалительному процессу в мочевых путях. Как правило, к урологу обращаются пациентки старшей возрастной группы. Изменения нормального положения мочевого пузыря часто приводит к нарушению пассажа мочи по уретре и мочеточникам [5,6]. Зачастую проявления обструктивного мочеиспускания бывают поводом обращения к урологу. Выраженная и длительно существующая обструкция верхних мочевых путей повышает риск острого обструктивного пиелонефрита, что может быть причиной экстренной госпитализации в урологический стационар, где и диагностируется пролапс органов малого таза. Следует отметить, что во многих случаях урологу приходится наблюдать пациенток в крайне тяжелом состоянии, с длительно существующим пролапсом гениталий, мочевого пузыря и прямой кишки, но которым было отказано в оперативном лечении гинекологами и проктологами именно по причине его урологических осложнений.

Сложный комплекс мышечно-фасциальных структур осуществляет поддержку органов таза у женщин. Говорить о пролапсе можно в том случае, когда развивается дефект в одном или нескольких местах поддерживающей системы. В норме прочность и эластичность структур тазового дна вполне достаточна для того, чтобы поддерживать органы таза даже при повышении внутрибрюшного давления в пределах физиологической нормы. Возникновение дефектов тазового дна обусловлено двумя основными причи- нами – чрезмерной нагрузкой и анатомической слабостью тканей [22]. Издавна развитие пролапса гениталий связывали с тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, при котором

происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу [23,19]. Еще одним из факторов риска выпадения или опущения тазовых органов можно счи- тать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор с частым и интенсивным натуживанием и упорный кашель приводят к частому резкому повышению внутрибрюшного давления. Большинство ученых одним из главных факторов развития пролапса считают беременность и роды [21,9].

Другим фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, несомненно, нужно считать дефект соединительной ткани, из которой состоят связки, поддерживающие тазовые органы. В пользу этого мнения свидетельствует тот факт, что пролапсом гениталий страдают и нерожавшие женщины, и женщины, имевшие одни неосложненные роды. Некоторые авторы считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность пролапса выше у больных, имеющих грыжи другой локализации [17,18,28].

Процент женщин с опущением и выпадением влагалища и матки увеличивается с возрастом, в период климактерических нарушений и после них [23,7,16]. В последнее время все чаше сообщается о роли гормональных нарушений в возникновении пролапса гениталий [1,12]. В период менопаузы снижение уровня эстрогенов в крови приводит к уменьшению кровоснабжения половых органов и ослаблению связочного аппарата тазовых органов. Независимо от причи- ны пролапса гениталий решение вопроса о выборе тактики лечения в первую очередь требует определения его локализации и степени выраженности. В зависимости от уровня локализации выделяют опущение стенок влагалища (передней и задней), матки, купола влагалища после гистерэктомии. Для уточнения заинтересованного органа выделяют цистоцеле, уретероцеле, ректоцеле, энтероцеле. В зависимости от клинических проявлений пользуются определениями осложненного (например, недержанием мочи) и неосложненного пролапса [26].

По степени и стадиям пролапса разработано несколько различных классификаций (Porges, 1963; Baden, 1972; Beecham, 1980). В настоящее время к практическому применению утверждена предложенная Международным обществом по удержанию мочи (ICS) классификация – POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification

[8], позволяющая количественно оценивать степень опущения тазовых органов и отражающая наиболее четкий и стандартизованный подход к определению его стадии.

Система POP-Q основана на определении 9 параметров – 6 точек и 3 линейных измерений. Гимен является той границей, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться все остальные точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «introitus». Анатомическая позиция 6 определяемых точек измеряется выше, или проксимальнее, гимена (отрицательное число) или ниже, дистальнее (положительное значение в сантиметрах), плоскость гимена соответствует нулю. Математический анализ сочетания параметров позволяет выделить 4 стадии пролапса: стадия 0 – пролапс отсутствует; стадия I – наиболее дистальная часть пролапса >1 см выше гимена; стадия II – наиболее дистальная часть пролапса m1 см проксимальнее или дистальнее гимена; стадия III – наиболее дистальная часть пролапса >1 см дистальнее гименальной плоскости; стадия IV – полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем –2 см.

В диагностике пролапса гениталий многие авторы особое внимание уделяют анкетированию пациенток. Большинство зарубежных публикаций используют опросники (self-report) в предварительном отборе пациенток для дальнейшего обследования, а также для оценки результатов лечения [3,4,14,11].

Одним из наиболее важных моментов обследования пациенток с пролапсом тазовых органов, бесспорно, можно считать тщательное выяснение жалоб и детальное уточнение анамнеза заболевания. Наиболее частыми жалобами являются ощущение инородного тела во влагалище, болевые ощущения, диспареуния, запор, различные нарушения мочеиспускания [8]. Правильная оценка жалоб позволяет с достаточной достоверностью предположить характер нарушения анатомии тазового дна и прицельно определить объем дальнейших исследований. Так, например, недержание мочи нередко наблюдается при незначительно выраженном цистоцеле. Прогрессирование пролапса, а также сочетание цистоцеле с ректоцеле приводит к нарушению мочеиспускания по обструктивному типу, поскольку большое ректоцеле, за счет запора, может сдавливать снизу шейку мочевого пузыря и уретру, вызывая за-

держку мочи. Сдавление и растяжение срамного нерва крупным ректоцеле приводит, напротив, к ирритативной симптоматике, известной в литературе как «гиперактивный мочевой пузырь». Особое внимание при сборе анамнеза следует уделять сопутствующим заболеваниям, указывающим на системную несостоятельность соединительной ткани. Среди этих заболеваний наиболее часты варикозная болезнь, пороки сердца, спланхноптоз, грыжи, миопия, повышенная подвижность суставов, снижение тургора кожи.

Обязательным этапом обследования пациенток с пролапсом гениталий представляется объективное исследование в гинекологическом кресле. Во время исследования оценивают состояние тканей промежности, наличие или отсутствие пролапса в покое и проведение пробы Вальсальвы.

Большинство авторов считают недостаточным оценивать степень пролапса только по данным физикального исследования и видят необходимость таких инструментальных исследований, как уродинамическое исследование, позволяющее объективировать сопутствующие пролапсу нарушения мочеиспускания, ультразвуковое исследование и даже компьютерную и магнитнорезонансную томографию.

Основным способом лечения пролапса тазовых органов, по единому мнению урогинекологов, остается оперативная коррекция тазового дна. Вопрос о радикальном устранении анатомической причины выпадения тазовых органов всегда был объектом пристального внимания гинекологов и урологов. Еще в начале прошлого века директор Повивального института Д.О. Отт в своей монографии «Оперативная гинекология» целую главу уделил оперативному лечению пролапса гениталий. Основные принципы хирурги- ческого лечения пролапса гениталий:

1.Избавление от симптомов.

2.Восстановление анатомических взаимоотношений всех смежных органов, вовлеченных в пролапс (мочевого пузыря, уретры и прямой кишки), создание нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, нижними мочевыми путями, дистальной частью прямой кишки н структурами тазового дна.

3.Восстановление, улучшение и дальнейшая защита функциональных способностей органов таза.

4.Предотвращение травмы или ухудшения функции смежных органов.

5.Использование хирургических технологий с максимально низким числом рецидивов и лучшими функциональными результатами, позволяющими значительно улучшить качество жизни.

6.Применение малоинвазивных методов хирургического лечения.

Пациентке должна быть выполнена та операция, в которой она нуждается, а не та, которой отдает предпочтение оперирующий хирург.

Êнастоящему времени предложено множество вариантов оперативного лечения больных с пролапсом гениталий, которые условно можно разделить либо по виду использующегося доступа: влагалищный или абдоминальный, смешанный и лапароскопический. Перечислить все методики по устранению пролапса тазовых органов не представляется возможным. В настоящее время их насчитывается более 400. У больных пожилого и старческого возраста предпочтительны простые, легко переносимые и сравнительно безопасные методы лечения, с хорошими отдаленными результатами. Сложные, иногда болезненные вмешательства, хотя и обеспечивают полное анатомическое и функциональное восстановление, должны применяться с большой осторожностью.

Тщательное клиническое обследование должно быть направлено на определение возрастных физиологических, а также патологических изменений, которые должны быть корригированы и учтены при выборе метода анестезии и оперативного лечения.

К выполнению самой операции у пациенток старшей возрастной группы предъявляется ряд требований. Операция должна быть щадящей, малотравматичной, простой и непродолжительной. Эти пациентки пожилого и старческого возраста плохо переносят операции, продолжающиеся более 2 ч. Наиболее полно удовлетворяет этим требованиям следующая методика.

С 2002 г. в хирургическом лечении пролапса органов таза стала использоваться специальная система Gynecare Prolift System. Суть данной методики состоит в имплантации синтетической неадсорбируемой мягкой сетки Gynecare Gyne-

mesh PS, изготовленной из полипропилена Prolene® с помощью специальных инструмен-

тов, предназначенных для удобства проведения имплантантов. Сетка выполнена из переплетенных волокон экструдированного полипропилена, идентичного по составу нерассасывающемуся хирургическому шовному материалу из поли-

пропиленового материала Prolene. В клинических условиях при использовании этого материала для накладывания швов реакции тканей не возникает, а прочность сохраняется бесконечно долго. Плетеный монофиламентный имплантант не способствует развитию воспалительных изменений. Поры большого диаметра обеспечивают хорошее прорастание тканей. Сетка выполнена из моноволокон уменьшенного диаметра, переплетенных таким образом, что создается своеобразная структура, способствующая увеличению гибкости и обеспечивающая эластичность в обоих направлениях. Такая структура позволяет обрезать сетку, придавая ей любую желаемую форму или размер, без распутывания волокон. Это позволяет приспособить сетку к различным анатомическим структурам в зоне операции.

Система полной реконструкции тазового дна служит для устранения всех диагностированных и потенциально возможных фасциально-мы- шечных дефектов. С использованием вагинального доступа производится диссекция дна моче- вого пузыря, затем по методике «outside-inside» с применением специального направителя концы переднего имплантанта проводятся через запирательное отверстие наружу в зоне бедренной складки. При необходимости манипуляцию можно сочетать с влагалищной гистерэктомией, а также восстановлением заднего отдела и устранением ректоцеле. При этом необходимо проведение концов имплантанта через сакроспинальную связку.

По данной методике в клинике урологии МГМСУ с 2005 по 2007 гг. было прооперировано 112 больных. Средний возраст составил 63,8 года. Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пневмосклероз, ожирение II–III степени – были выявлены у 84 больных. Коррекция цистоцеле с использованием системы передний Prolift была выполнена 40 (36%) пациенткам, операция задний Prolift – 8 (7%) пациенткам и операция тотальный Prolift – 64 (57%). Кроме того, 7 (8%) больным с сопутствующей стрессовой инконтиненцией операция по реконструкции тазового дна была дополнена петлевой пластикой TVT-O.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 5 (5,6%) больных: в 3 случаях – перфорация мочевого пузыря, в одном – ранение прямой кишки и у одной пациентки – кровотече-

ние. Все осложнения были диагностированы в ходе операции и устранены. К осложнениям раннего послеоперационного периода мы отнесли гематому таза у 3 больных. Одной пациентке выполнено дренирование под УЗ-контролем.

Ó2 больных гематома самостоятельно лизировалась. В позднем послеоперационном периоде у 3 больных отмечена эрозия стенки влагалища.

Óодной пациентки успешно были использованы консервативные методы лечения, а у двух произведено частичное иссечение протеза в зоне эрозии с последующим ушиванием слизистой оболочки влагалища. Осложнения произошли в начальном периоде, когда отсутствовал опыт использования данной методики. Период госпитализации составлял от 8 до 12 дней. Все пациентки (93,7%) за исключением 5, выразили полное удовлетворение перенесенной операцией в течение всего периода наблюдения. Это относится к улучшению качества жизни (93%), улучшению мочеиспускания (84%), сексуальной функции (58%), функции кишечника (62%) и пролапса гениталий (92%). Клиническая опенка анатомической коррекции пролапса органов таза выявила 2 пациенток с незначительно рецидивирующим цистоцеле и 1 пациентку с минимальным рецидивом ректоцеле. При этом все они были полностью удовлетворены результатом операции. Полученные нами данные сопоставимы с результатами мультииентровых исследований результатов mesh-пластики пролапса тазовых органов у женщин с использованием Prolift [10,2,15].

Внедрение в широкую клиническую практику современных малоинвазивных методик коррекции пролапса тазовых органов позволяет улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей экстрагенитальной патологией, расширить показания к подобным вмешательствам и улучшить качество жизни этих больных. Соблюдение методики операции позволяет прогнозировать результаты лечения и снижает риск осложнений. Сочетание высокой эффективности и незначительный процент осложнений позволяет рекомендовать данную методику для более широкого применения в клинической практике. Однако короткий период наблюдения, малое количество больных требует проведение мультицентровых исследований для окончательной оценки преимуществ и недостатков данной оперативной методики.

ЛИТЕРАТУРА

1.Albertazzi P., Sharma S. Climacteric. 2005 Sep; 8 (3): 214-20.

2.Altman D., Vayrynen T., Engh M.E., Axelsen S., Falconer C. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec; 12.

3.Barber M.D., Amundsen C.L., Paraiso M.F., Weidner A.C., Romero A., Walters M.D. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Jul; 18 (7): 799-806. Epub 2006 Nov 17.

4.Barber M.D., Walters M.D., Cundiff G.W.; PESSRl Trial Group. Amer J Obstet Gynecol. 2006 May; 194 (5): 1492-8.

5.Beverly C.M., Walters M.D., Weber A.M., Piedmonte M.R., Ballard L.A. Obstet Gynecol. 1997 Jul: 90 (1): 37-41.

6.Bradley C.S., Nygaard I.E. Obstet Gynecol. 2005 Oct; i06 (4): 759-66.

7.Bradley C.S., Zimmerman M.B., Qi Y., Nygaard I.E. Obstet Gynecol. 2007 Apr: 109 (4): 848-54.

8.Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P., Shull B., Smith A.R.B. Amer J Obstet Gynecol, 175 (1): 1956-1962, 1996.

9.Carley M.E., Turner R.J., Scott D.E., Alexander J.M. J Amer Assoc Gynecol Laparosc.1999 Feb; 6 (1): 85-9.

10.Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD004010.

11.Digesu G.A., Chaliha C., Salvatore S., Hutchings A., Khullar V. BJOG. 2005 Juhl 12 (7): 971-6.

12.Draper M.W. Ann N Y Acad Sci. 2003 Nov; 997: 373-7.

13.Drutz H.P., Alarab M. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun; 17 Suppl 1: S6-9.

14.Fitzgerald M.P., Janz N.K., Wren P.A., Wei J.T., Weber A.M., Ghetti C., Cundiff G.W.; Int J Gynaecol Obstet. 2007 Jul; 98 (1): 24-8.

15.Gauruder-Burmester A., Koutouzidou P., Rohne J., Gronewold M., Tunn R. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Sep; 18 (9): 1059-64.

16.Handa V.L., Garrett E., Hendrix S., Gold E., Robbins J. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan; 190 (1): 27-32.

17.Norton P.A. Clin. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 36, p. 926-36.

18.Norton P.A., Baker J.E., Sharp H.C., Obstet Gynecol. 1995 Feb; 85 (2): 225-8.

19.Nygaard I., Bradley C., Brandt D. Obstet Gynecol. 2004 Sep; 104 (3): 489-97.

20.Rortveit G., Brown J.S., Thorn D.H., Van Den Eeden S.K., Creasman J.M., Subak L.L. Obstet Gynecol. 2007 Jun; 109 (6): 1396-403.

21.Rortveit G., Brown J.S., Thorn D.H., Van Den Eeden S.K., Creasman J.M., Subak L.L. Obstet Gynecol. 2007 Jun; 109 (6): 1396-403.

22.Glen W., Klutke C.G. Urogynecologic Surgury, Mo Med. 2007 Sep–Oct; 104 (5): 430-4.

23.Woodman P.J., Swift S.E., O'Boyle A.L., Valley M.T., Bland D.R., Kahn M.A., Schaffer J.I. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysrunct. 2006 Jun; 17 (4): 340-5.

24.Краснопольский B.LI., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д., Слобаденюк А.И. Акуш. и гин. 1990; 8: 58-60.

25.Мадридская политическая декларация и Мадридский план действий по проблемам старения. Материалы конференции – Мадрид. 2002. 8–12 апреля.

26.Попов А.А. Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì., 2001.

27.Сметник В.П. РМЖ. 2001; 9: 354-358.

28.Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев СВ., Петрова В.Д. Уролог. 2001; 2: 25.

Поступила 04.03.2008

Проблема лечения острого холецистита у больных старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, попрежнему сохраняет актуальность. При общем уровне летальности среди больных с острым холециститом в пределах 0,5–2%, удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет, по данным разных авторов, от 8–20% [2,6,12].

Несмотря на всеобщее признание консерва- тивно-выжидательной тактики при остром холецистите, как наиболее адекватной, не прекращается активное обсуждение вопроса о сроках оперативного лечения и наиболее рациональном объеме хирургического вмешательства при данной патологии у пациентов старческого возраста [1,3].

По мнению многих авторов, этапный вариант хирургического лечения осложненного холецистита с пункционной санацией желчного пузыря, микрохолецистостомией и эндоскопической папиллосфинктеротомией является перспективным, поскольку малотравматичные декомпрессионные вмешательства могут выполняться без общей анестезии и позволяют отсрочить радикальную операцию, а в ряде случаев даже отказаться от нее [4,5,8,10]. Сторонники первичной холецистэктомии справедливо отмечают паллиативный характер этапных методов лечения, в особенности холецистостомии, называя ее вынужденной операцией, и призывают применять эти вмешательства только у наиболее тяжелых

пациентов [7,11]. Изложенные моменты стали отправными для настоящего исследования.

Основой для клинического исследования послужили 310 больных старческого возраста (75–89 лет), находившиеся на лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМА в период с 2001 по 2006 гг. с диагнозом острый холецистит, что составило 16,5% всех пациентов с данной патологией. Удельный вес больных старше 80 лет – 24,2%. Для определения возрастных особенностей клинического течения острого холецистита была использована контрольная группа – 110 больных в возрасте 51–74 лет без специального подбора, которые были госпитализированы в тот же период времени.

В обеих группах значительно преобладали женщины (86,4 и 81%) с тенденцией к увели- чению с 13,6 до 19% мужчин среди больных старческого возраста. Досуточная госпитализация имела место у 56,1% больных старческого возраста, 59,8% из них поступили до 12 ч от на- чала заболевания. В контрольной группе 52,7% больных были госпитализированы до 24 ч, и только 41,4% из них обратились в срок до 12 ч. При этом общий процент поздней госпитализации (после 12 ч) составил 66,5 в основной группе и 78,2 в контрольной, что не могло не отразиться на частоте осложненных форм заболевания.

По данным ультразвукового исследования, калькулезный холецистит был у 85,2% (264) больных старческого возраста и 91,8% (101)

пациентов контрольной группы, картина окклюзионного холецистита наблюдалась у 48,5 и 34,7% больных, холедохолитиаз – в 19,7 и 17,3% случаев соответственно. Катаральный холецистит у больных старческого возраста встречался в 3,8 раза реже (8,7%), чем в возрастной группе 51–65 лет (32,7%). И наоборот, частота деструктивного холецистита при отсутствии внепузырных осложнений у пациентов старческого возраста почти в 1,4 раза превысила таковую в контрольной группе (49 и 35,5% соответственно). По данным УЗИ, через 12 ч от начала заболевания деструкция стенки желчного пузыря развивалась в 15,4%, через сутки этот показатель – в 22%, а на вторые сутки – в 33,5% случаев.

В группу осложненного холецистита вошли больные с механической желтухой, острым гнойным холангитом, панкреатитом и распространенным перитонитом. Общая частота осложнений острого холецистита у больных старческого возраста составила 42,3%, что в 1,3 раза больше, чем в контрольной группе (31,8%). При этом процент больных с механической желтухой

âобеих группах оказался практически одинаков (11,3 и 11,8%), а разница общих показателей связана с большей частотой холангита, панкреатита (в 1,5 раза) и разлитого перитонита (в 2,3 раза) в возрастной группе старше 75 лет.

Тяжесть состояния больных с острым холециститом в значительной степени усугублялась сопутствующей соматической патологией у 97% пациентов старческого возраста и 78% больных

âконтрольной группе. По данным ЭКГ, те или иные патологические изменения сердечной деятельности в различных сочетаниях определялись более чем у 96% пациентов старческого возраста и у 57,3% больных в группе сравнения. Наиболее часто отмечалось сочетание артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца с сахарным диабетом и ожирением. Патология двух органов или систем и более отмечена у 92% больных основной группы и только в 47,3% случаев в контрольной.

Данные исследования показали, что клини- ческая картина острого холецистита в старческом возрасте характеризуется повышением частоты системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности по сравнению с пациентами более молодого возраста. На момент поступления больных в стационар при от-

сутствии деструкции желчного пузыря наличие системной воспалительной реакции установлено в 51,9% случаев, в то же время при деструкции этот показатель достигает 81,6%. При осложненном течении заболевания частота этой реакции колеблется от 42,9 до 77,3%. Максимальные отклонения имеют место при присоединении холангита. По сравнению с больными более молодого возраста удельный вес системной воспалительной реакции в данной возрастной группе повышается более чем на 23%. Что касается полиорганной дисфункции, то по мере прогрессирования процесса в желчном пузыре ее частота возрастает с 3,7 до 5,9%, а при развитии экстравезикальных осложнений – до 25,7%. Частота органных нарушений у больных старше 75 лет превышает аналогичные показатели у пациентов более молодого возраста почти в 2,5 раза.

При оценке тяжести состояния больных по международной системе SAPS II (Le Gall J.R. et al., 1993) установлено, что при деструкции желчного пузыря на фоне системной воспалительной реакции сумма баллов шкалы возрастает с 26,3 ± 1,4 до 35,2 ± 2,1, а при присоединении экстравезикальных осложнений с 30,5 ± 2,5 до 42,3 ± 3,3 (p < 0,05). Полиорганная недостаточность сопровождается дальнейшим повышением этого показателя (56,8 ± 4,0 балла).

В результате специально проведенных биохимических исследований установлено, что деструкция желчного пузыря сопровождается повышением фактора некроза опухоли-α в плазме крови на 60,3% (p < 0,05), фактора Виллебранда на 37,7% (p < 0,05), С-реактивного белка на 37,1% (p < 0,01) и гистамина на 47,1% (p < 0,05). Вместе с тем существенных изменений уровня серотонина, адреналина и норадреналина не прослеживалось (p > 0,05).

Присоединение системной воспалительной реакции вызывает повышение концентрации в плазме крови преимущественно серотонина, катехоламинов, фактора некроза опухоли-α, фактора Виллебранда и С-реактивного белка в 1,2–4 раза. При полиорганной дисфункции эти нарушения еще более усугубляются. Прежде всего это связано с дальнейшим ростом концентрации в плазме крови маркеров воспаления и гистамина в 1,9–3,2 раза. В то же время прослеживалась отчетливая тенденция к снижению уровня катехоламинов (в 1,6–1,9 раз), что связано, по-видимому, с истощением симпатоадре-

наловой системы и нарастанием надпочечниковой недостаточности.

Аналогичные сдвиги прослеживались и со стороны иммунитета. В частности, при развитии полиорганных нарушений Т-хелперный потенциал снижается в 2,2 раза, фагоцитоз – на 33,6% на фоне повышения фагоцитарного индекса и накопления массы циркулирующих иммунных комплексов в 2–2,5 раза. Эти изменения параметров гомеостаза могут определять особенности клинического течения острого холецистита у лиц старше 75 лет, что необходимо учитывать при дифференцированном подходе к выбору тактики их лечения.

Из 310 обследованных больных консервативное лечение без хирургических вмешательств проведено 45 пациентам (14,6%). По сравнению с больными более молодого возраста, применение данного метода возросло в 1,8 раза (табл. 1). В остальных случаях выполнялось оперативное пособие. Холецистэктомия выполнена у 189 больных (60,9%). По сравнению с группой пациентов более молодого возраста удельный вес холецистэктомии в старческой группе уменьшился в 1,5 раза (соответственно 60,9 и 89,1%).

Большинство операций проводилось открытым способом (94,2 и 84,7% соответственно).

Таблица 1

Тактика и объем хирургического вмешательства при остром холецистите

В остальных случаях удаляли желчный пузырь из мини-доступа или лапароскопическим методом. В 16,9% наблюдений открытая холецистэктомия дополнялась вмешательством на жел- чных протоках (холедохолитотомия, дренирование холедоха). В контрольной группе этот показатель составил 20,4%.

У больных с высоким операционным риском удаление желчного пузыря выполняли вторым этапом после малоинвазивных дренирующих операций. Для устранения внутрипузырной гипертензии при окклюзионном холецистите у 37 (11,9%) больных старческого возраста применяли однократную или повторную чреспеченоч- ную санационную пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ. В 12 (3,9%) случаях пункционную санацию завершали наложением чреспе- ченочной микрохолецистостомы. В контрольной группе малоинвазивная декомпрессия блокированного желчного пузыря проведена только у 2 пациентов (1,8%), т. е. в 6,5 раз реже.

При дистальном блоке желчного протока, осложненном механической желтухой, гнойным холангитом или панкреатитом, первым этапом выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию для ликвидации билиарной гипертензии в 20,3% случаев, в контрольной группе – у 7,3% больных.

После устранения гипертензии в желчном пузыре или протоках и стабилизации состояния больных в 68% случаев выполняли холецистэктомию на 2–3-и сутки от момента поступления, у 32% больных – в различные сроки после 3 сут,

âтом числе и в плановом порядке.

Âэкстренном и срочном порядке (ранее 72 ч) оперировано 66 больных (21,3%), позднее 72 ч – 123 больных (39,6%). Среди отсроченных операций в 24 случаях (7,7%) холецистэктомия была выполнена вторым этапом после предварительной ликвидации желчной гипертензии пункционной санацией желчного пузыря или эндоскопической папиллосфинктеротомией и улучшения состояния больных.

Âобщей сложности декомпрессионные вмешательства как этап хирургического лечения острого холецистита применены у 100 больных старческого возраста (32,2%), причем 76 из них (24,5%) были выписаны из стационара без удаления желчного пузыря с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке.

Выбор хирургического пособия в данной возрастной группе, по-видимому, должен определяться прежде всего его влиянием на организм и, в частности, на исходные системные нарушения. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на оценку отклонений гомеостаза в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Исследования показали, что после первичной холецистэктомии имевшиеся исходные нарушения в первые сутки после операции усугубляются (табл. 2). Степень отклонений показателей увеличивается еще в 1,2–4,1 раза. Максимальны сдвиги серотонина и фактора Виллебранда. Вместе с тем после пункционной санации жел- чного пузыря наблюдается отчетливая тенденция к нормализации исходных нарушений. В частности, степень снижения маркеров воспаления колеблется от 45,8 до 71,1%. Аналогичные изменения характерны и после эндоскопической папиллосфинктеротомии, более очевидные для катехоламинов и биологически активных медиаторов.

Динамика клинических проявлений также имела аналогичную тенденцию. После холецистэктомии частота системной воспалительной реакции выросла на 17,7%, полиорганной недостаточности – на 77,1%, а сумма баллов по шкале SAPS II – на 14,8%. В то же время после малоинвазивных операций тенденция к снижению этих показателей весьма значительна.

Полученные данные свидетельствуют, что холецистэктомию у больных старческого возраста в определенной степени можно квалифицировать как дополнительный фактор риска при прогнозировании исхода заболевания.

Летальность при остром холецистите в стар- ческом возрасте составила 2,6%, при изолированной деструкции желчного пузыря – 1,3%, на фоне механической желтухи – 2,9%, при гнойном холангите – 4,5%, при вовлечении в процесс поджелудочной железы – 3,3%, на фоне перитонита – более 15%.

После срочной холецистэктомии летальный исход наблюдался в 4,5% случаев, после малоинвазивных операций – в 3%, при полиорганной недостаточности – в 14,3% случаев. У 87,5% умерших больных сумма баллов по шкале SAPS II превышала 40, максимальная летальность наблюдалась при количестве баллов более 50 – 14,3%.

ВЫВОДЫ

1.У больных старческого возраста деструкция желчного пузыря в 20% случаев развивается через сутки от начала заболевания. При этом частота холангита, острого панкреатита и перитонита возрастает по сравнению с таковыми у пациентов более молодого возраста в 1,4–2,3 ðàçà.

2.Генерализация и прогрессирование воспалительного процесса сопровождается повышением в плазме крови уровня серотонина (на