6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Лечебная_физкультура_и_врачебный_контроль,_В_А_Епифанов,_Г_Л_Апанасенко

В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают тру­ довые операции, в процессе выполнения которых боль­ ной должен некоторое время удержать рукой инстру­ мент над поверхностью стола. При сохранении функ­ циональных нарушений в суставе больным рекомен­ дуют трудовые операции, связанные с активными дви­ жениями конечности в вертикальной плоскости. В эти сроки можно разрешить больным трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения (слесарные и столярные работы) .

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В этом периоде возможные остаточные явления в виде недостаточности или ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мыщц поврежденной конечности. С целью быстрей­ шего восстановления трудоспособности больного за­ нятия ЛГ следует продолжать. О б щ а я физическая на­ грузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. Об­ щеразвивающие упражнения дополняются дозирован­ ной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используют в этот период и трудотерапию. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в крупных суставах руки (при повреждении ее), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособ­ ности больных является удовлетворительная амплиту­ да и координация движения в суставах при положи­ тельной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывают также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

6.1. В Н У Т Р И С У С Т А В Н Ы Е П Е Р Е Л О М Ы

При данных повреждениях возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, не­ редко при смещении отломков нарушается конгруэнт­

но

ность суставных поверхностей, резко страдает функ­ ция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внут­ рисуставных переломов. Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач прежде всего не должен

Травмы локтевого сустава. Методика применения Л Ф К при травмах локтевого сустава подразделяется на четыре периода: период абсолютной иммобилиза­ ции; период относительной иммобилизации (фиксирую­ щ а я повязка на время занятий ЛГ снимается); постиммобилизациониый период и восстановительный. Правильное сочетание условий покоя для поврежден­ ного сустава и функции движения в нем возможны лишь при условии знаний характера и сроков иммоби­ лизации конечности (табл. 18).

В периоде абсолютной иммобилизации в занятиях ЛГ широко используют дыхательные (статического и динамического характера) и общеразвивающие упражнения. Рекомендуют выполнять и специальные упражнения для пальцев кисти, упражнения для пле­ чевого сустава и идеомоторные упражнения. При этом следует помнить, что применение ряда физиче-

К71

ских упражнений требует прежде всего учета локали­ зации повреждения. Например, широко используемое в практике упражнение — сгибание пальцев в кулак — должно назначаться больным с повреждением внут­ реннего надмыщелка и внутренней части мыщелка плечевой кости очень осторожно, так как подобная активность в ранние сроки может привести к вторич­ ному смещению отломков. В течение дня больным следует придавать поврежденной конечности возвы­ шенное положение. Это способствует прежде всего снижению отечности и боли в области локтевого су­ става, улучшению условий кровообращения в зоне

ности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. Большую часть времени повреж­ денная конечность находится в гипсовой повязке, по­ этому больной продолжает выполнять физические упражнения, рекомендованные в периоде абсолютной иммобилизации. Вследствие того что процессы консо­ лидации в эти сроки не завершены, Л Г проводят с соблюдением ряда условий: а) все упражнения вы­ полняют из облегченных исходных положений: с опо­

мых для легкого и безболезненного растяжения на­ пряжения мышц; г) пассивные движения, отягоще­ ния, массаж сустава и тепловые процедуры исключа­ ются.

Д в и ж е н и я в локтевом суставе поврежденной ко­ нечности чередуют с упражнениями, выполняемыми кистью, в плечевом суставе в содружестве со здоровой конечностью, а также с дыхательными и общеукреп­ ляющими упражнениями. Характер упражнений зави­ сит от вида, локализации повреждения, метода лече­ ния. Так при переломах локтевого отростка основное внимание уделяют разгибанию предплечья, а при пере­ ломах венечного отростка — его сгибанию. В связи с тем что частым осложнением переломов локтевого сустава является пронационная контрактура, во всех случаях, кроме переломов головки и шейки лучевой кости, с 3—5-го дня назначают упражнения в супина­ ции предплечья.

172

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

8.Качательные маятникообразные д в и ж е н и я со сгибанием и раз­

не следует усиленно развивать функцию сгибания предплечья, т. к. это может привести к смещению костного фрагмента; 2) при лечении переломов венеч­ ного отростка желательно использовать упражнения в сгибании предплечья, что способствует лучшей адап­ тации отломков; 3} при разработке локтевого сустава независимо от сроков лечения не следует применять форсированных и отягощенных упражнений, упражне­ ний в висе, не рекомендуется ношение груза и т. п. Подобные упражнения усиливают отек и боль в суста­ ве, что влечет - за собой рефлекторное сокращение мышц и в дальнейшем еще большее ограничение дви­ жения .

173

ЛГ наряду с перечисленными выше упражнениями широко используют физические упражнения без пред­ метов (изометрические упражнения с экспозицией 5—7 с, активные упражнения в крупных суставах в сочетании с дыхательными упражнениями, упражне­ ниями на координацию движений и др.) и с предме­ тами, упражнения в лечебном бассейне, у гимнасти­ ческой стенки. При стойкой тугоподвижности или контрактуре в локтевом суставе назначают механо­ терапию (не ранее 1,5—2 мес после т р а в м ы ) . При выраженной атрофии мышц плеча и предплечья, рас­ стройствах трофики, гипертонусе мышц рекомендуют массаж области плеча и предплечья, не захватывая область локтевого сустава (10—15 процедур). Занятия проводят малогрупповым и групповым методом.

Травмы коленного сустава. В период иммобилиза­ ции в занятия включают общеразвивающие упражне­ ния, охватывающие все мышечные группы, активные движения здоровой конечностью (движения в суста­ вах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности) и специальные — активные движения в суставах, свободных от иммоби­ лизации, изометрическое напряжение мышц бедра

в зоне повреждения, опускать поврежденную конеч­ ность (при иммобилизации гипсовой повязкой) на не­ продолжительное время с плоскости кровати с после­ дующим приданием ей возвышенного положения. При

на фоне общеразвивающих упражнений широко ис­ пользуют и специальные: активные движения стопой (во всех плоскостях), крупных суставах, изометриче­ ское напряжение мышц бедра и голени. Занятия .про­ водят в исходных положениях лежа на спине, на жи­ воте, на боку и сидя. В первые дни после снятия иммобилизации активные движения в коленном суста­ ве необходимо выполнять в облегченных условиях (с помощью, самопомощью и самостоятельно). Сроки восстановления движений в коленном суставе пред­ ставлены в табл. 19.

174

2. Изометрическое напряжение мышц бедра. Упражнение выпол­

И. п . с и д я

13.Попеременное и одновременное сгибание и разгибание пальцев

стоп ( 6 — 7 раз)

175

дуют задачу полного функционального восстановления поврежденной конечности. Физические упражнения выполняют в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Используют наряду с упражнениями первого и второго периодов упражнения с умеренным отягощением, со­ противлением, с гимнастическими предметами и у гим­ настической стенки. В эти сроки показаны упражнения на растягивание и дозированная осевая нагрузка на поврежденную конечность (перешагивание через опре­ деленные препятствия, ходьба по неровной местности и д р . ) . Занятия проводят малогрупповым и групповым методом.

6.2. Д И А Ф И З А Р Н Ы Е П Е Р Е Л О М Ы К О С Т Е Й

В настоящее время существует два метода лечения диафизарных переломов костей: метод постоянного скелетного вытяжения (либо иммобилизация гипсовой повязкой) до полной консолидации отломков и хирур­

Впериод иммобилизации (период скелетного вытя­

жения) Л Ф К назначают со 2—3-го дня после наложе­ ния вытяжения. На фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные: активные движения стопой в различных плоскостях, идеомоторные упражнения и изометрические напря­ жения мышц бедра и голени.

Учитывая локализацию перелома и участие опре­ деленных мышечных групп в смещении костных отлом­ ков, в первые 10—14 дней не рекомендуют производить изометрическое напряжение мышц бедра. Лечебные

176

Рис 6.1 Активные движения в коленном суставе на шине Бслера (с самопомощью) .

и репозицию отломков. Поэтому кратковременное изо­ метрическое напряжение мышц бедра с целью улуч­ шения кровообращения в зоне повреждения приме­ няется только после достижения полного сопоставле­ ния костных отломков. По мере уменьшения тракции (ретенционная ф а з а ) в занятия вводят изометриче­ ские напряжения мышц бедра. Мышечное напряжение при этом способствует не только улучшению кровооб­ ращения в зоне повреждения, но и направлено на ком­ прессию отломков, что также стимулирует процессы регенерации.

К концу 4-й недели в периартикулярных тканях коленного сустава еще не успевают возникнуть вторич­ ные реактивные изменения. Поэтому при осторожном выполнении физических упражнений (сгибание и раз­ гибание) опасность смещения отломков меньше, чем в более поздние сроки при возникшей уже тугоподвижности. Д л я того чтобы больной мог производить актив­ ные движения в коленном суставе, груз тяги и стан­ дартный га мачок временно снимают (рис. 6 . 1) . Это позволяет больному выполнять активные движения в суставе вначале с неполной амплитудой. В дальней­ шем для увеличения амплитуды движений под колено -подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. После окончания упражнения конечность укладывают в прежнее положение.

Обязательными являются обучение больных с пер­ вых же дней поднимать таз с опорой на локти и за­ тылок, присаживаться на постели с помощью балкан­

риода больной продолжает находиться еще на постель­ ном режиме. К вышеперечисленным физическим

177

упражнениям добавляют активные движения в колен­ ном суставе, выполняемые при полной разгрузке ко­ нечности в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку (противоположном поврежденной конечности) и сидя, свесив ноги с кровати. Через 10—15 дней больных переводят на палатный режим и обучают передвижению с помощью костылей при пол­ ной разгрузке поврежденной конечности. Рекомендова­ ны физические упражнения и передвижение в воде. Через 1 —1,5 мес после снятия тракции больным раз­ решают ходить с помощью палочки. При отсутствии боли или явлений дискомфорта в области повреждения

восстановления полной амплитуды движений в суста­ вах, координации движений, силы и выносливости мышц и подготовки больного к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ широко используют самые разнообраз­ ные общеразвивающие и дыхательные упражнения, элементы спортивных игр, пешие прогулки, ходьбу на лыжах, катание на коньках, плавание и др.

Метод постоянного скелетного вытяжения требует длительного пребывания (более 2 мес) больного на постельном режиме, что влечет за собой прежде всего развитие самых разнообразных осложнений со стороны внутренних органов. Учитывая это,, в последние годы постоянное скелетное вытяжение уступает место хи­ рургическому методу лечения.

Х и р у р г и ч е с к и й м е т о д предусматривает остеосинтез компрессионно-дистракционными аппара­ тами Илизарова, Калнберза и др. Метод обеспечивает прочную фиксацию отломков (чрескостное проведение спиц), способствует ранней функциональной нагрузке поврежденной конечности. С первых дней после опе­ рации больные на фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений выполняют активные движения в суставах оперированной конечности, вначале в облег­ ченных условиях (рис. 6.2).' В занятия ЛГ вводят изометрические напряжения мышц бедра и голени (экспозиция 2 — 3 с), упражнения с легким сопротив­ лением и отягощением, статическое удержание конечно­ сти. Больному разрешают передвигаться в пределах палаты и отделения с помощью костылей. При проч­ ной фиксации отломков, особенно когда осуществляет -

178

Рис. 6.2. Активные движения в коленном суставе в облегченных условиях.

ся компрессия, и при наличии хорошего торцевого упора концов отломков можно разрешить полную на­ грузку на оперированную конечность. В остальных случаях допускают ходьбу с помощью костылей с час­ тичной нагрузкой. Все специальные упражнения чере­ дуют с общеразвивающими и дыхательными и прово­ дят 3—4 раза в течение дня.

Диафизарные переломы плеча и предплечья. В пе­ риоде иммобилизации в занятия включают дыхатель­ ные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения, которые чередуют со специальными (активные движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, идеомоторные д в и ж е н и я ) . При проведе­ нии упражнений кистью следует помнить, что при сме­ щенных отломках костей предплечья не в меньшей степени травмируются и мышцы предплечья. Поэтому движения в сгибании пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев явно недостаточно. Помимо них, необходимо применять дифференцированные упражне­ ния во всех суставах кисти: сгибание в первом и вто­ ром межфаланговых сочленениях, сгибание и разги­ бание в пястно-фаланговом сочленении, противопо­

179