4 курс / Медицина катастроф / Курашвили_Л_В_,_Васильков_В_Г_Липидный_обмен_при_неотложных_состояниях

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

зультатам наших исследований энергетическим дефицитом и использованием в качестве метаболического топлива жирных кислот, триглицеридов с одновременной активацией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, депрессией фибринолиза.

Более тонкие отклонения в метаболизме липидов установлены при изучении транспортных форм - липопротеидов.

Следует обратить внимание на изменения уровня холестерина во фракции ЛПВП. Колебания холестерина в ЛПВП были разнонаправленными, а именно: у 1/3 наблюдаемых больных холестерин снижался, его уровень колебался от 0,69 до 0,76 ммоль/л, у 2/3 пациентов повышался и был в пределах 1,7 до 2,23 ммоль/л. Средний уровень ХЛ ЛПВП был равен 1,46±0,7 ммоль/л.

Почему уровень холестерина во фракции ЛПВП менялся поразному? Скорее всего, такое разнонаправленное изменение количества холестерина во фракции ЛПВП обусловлено разной площадью повреждения тканей, т.е. силой экстремального воздействия. Проанализировали зависимость изменения количества холестерина ЛПВП от площади поражения тканей и установили, что у больных с большей площадью термического поражения, холестерин в ЛПВП был снижен, а с меньшей площадью ожога холестерин ЛПВП повышался.

Так как в ЛПВП находится преимущественно эфиросвязанный холестерин, который является субстратом для синтеза минералокортикоидов и глюкокортикоидов, то снижение ХЛ ЛПВП у больных с большей площадью поражения обусловлено использованием эфиров в надпочечниках в качестве пластического материала, что было установлено нами в экспериментальной части работы.

Особое внимание необходимо обратить на содержание ТГ ЛПВП. Их уровень во фракции ЛПВП был достоверно повышен. Концентрация ТГ ЛПВП соответствовала 1,79±0,1 ммол/л, т.е. увеличена на 115 % (Р.<0,001). Коэффициент ХЛ/ТГ ЛПВП снижался до 0,85.

Изменения состава липидных компонентов в структуре транспортной фракции ЛПВП позволили предположить, что в сыворотке крови пациентов при термической травме преобладали насыщенные или моноеновые жирные кислоты, необходимые для устранения дефицита энергии, а полиеновые жирные кислоты использовались в качестве пластического материала для синтеза гормонов. Усиливались процессы липолиза в подкожно-жировом слое и доставка их в комплексе альбумины-НЭЖК в печень, где срочно образуются транспортные формы ЛПВП и ЛПОНП.

Изучение содержания холестерина во фракции ЛПНП позволило установить достоверное снижение уровня ХЛ ЛПНП до 2,17±0,8

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

активности ряда ферментных систем, появление острофазных белков, нарушения водно-электролитного обмена и КОС, на что ссылаются отечественные и зарубежные ученые (Федоров Н.А. и соавт.1985; Сологуб В.К.и соавт.1986; Робсон М.К., Хеггер Дж.П., 1990;. Карваяла Х Ф., Паркса Д.Х.,1990) (Табл.17).

Таким образом, мы в своих исследованиях коснулись изучения липидного обмена и установили, что изменения содержания общего холестерина в сыворотке крови были недостоверными. Средний уровень холестерина соответствовал 4,09±0,1 ммоль/л, при этом пределы колебания были равны 2,5 - 5,7 ммоль/л. Вместе с тем, у некоторых ожоговых больных, а это были больные с большой площадью поражения тканей, отмечалась явная тенденция к снижению общего холестерина. Так как 80% холестерина синтезируется в печени, то можно полагать о нарушении функции гепатоцитов.

Что касается триглицеридов, то в стадию острой токсемии их уровень оставался повышенным по сравнению с уровнем его в контрольной группе и соответствовал 2,0±0,7 ммоль/л, т.е. выше на 36 % (Р.<0,01), но снижался на 33 % по отношению к концентрации его в стадию ожогового шока. А это означает следующее. Если холестерин рассматривать, как низкомолекулярный антиоксидант, то сохранение его уровня в крови у большей части больных будет свидетельствовать о том, что преобладают в эту стадию процессы антиоксидантной защиты. Это же подтверждается снижением уровня концентрации триглицеридов в крови у больных в стадию острой токсемии. Снижение концентрации триглицеридов говорит о том, что на уровне клеток уменьшился энергетический дефицит или за счет инфузионно - трансфузионной терапии (растворы глюкозы с инсулином и солями калия) или же за счет подключения процессов глюконеогенза.

Изменения содержания липидных компонентов в транспортной форме ЛПВП (ХЛ, ТГ) в стадию острой токсемии были следующими: ХЛ ЛПВП составил 1,17±0,5 ммоль/л, т.е. снижался на 32 % (Р.<0,01), а ТГ ЛПВП- 0,18±0,1 ммоль/л, изменения их были недостоверными, с большим разбросом в серии от 0,46 до 1,74 ммоль/л.

Величина ХЛ ЛПНП возрастала до 3,06±0,7 ммоль/л, т.е. на 33 % (P.<0,01). Значительно увеличивался ХЛ ЛПОНП и был равен 0,48±0,1 ммоль/л, т.е. на 50 % (Р.<0,01), соотношение ХЛ/ТГ ЛПВП составило

1,4.

Анализируя изменения липидных компонентов в транспортных формах, можно сделать такой вывод. Основными поставщиками полиеновых жирных кислот стали в эту стадии ЛПНП. Их уровень увеличился и явился причиной снижения выработки на уровне сосудистой

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

пределах 0,2-1,37 ммоль/л. Уровень триглицеридов в ЛПВП возрос до 1,45±0,5 ммоль /л, т.е. на 83,5% (Р.< 0,01), колебания триглицеридов ЛПВП составляли 0,59 - 2,21 ммоль/л.

Концентрация ХЛ ЛПНП соответствовала 3,01±1,0 ммоль/л, возрастала на 30,8 % (Р.< 0,05) и колебалась от 0,92 до 5,82 ммоль/л.

Что касается ХЛ ЛПОНП, то он увеличивался до 0,54±0,1 ммоль /л, т.е. на 68,7 % (Р.< 0,01) и колебался от 0,35 до 0,73 ммоль/л, соотношение ХЛ/ТГ ЛПВП снижалось и соответствовало 0,64.

Еще раз обратим внимание, что у всех больных определялся аномальный ЛП-Х, пределы колебания которого составили 40-80 условиях единиц.

Сопоставление ХЛ и ТГ по отдельным классам липопротеидов у здоровых и ожоговых больных в стадию реконвалесценции

(ммоль/л)

Судя по всему, в эту стадию течения ожоговой болезни опять сохраняется энергетический дефицит, что подтверждается увеличением в крови и во фракции ЛПВП триглицеридов. В эту стадию также не был устранен дефицит воды в организме пациентов с термической травмой. Достаточно долго неустраняемая причина дефицита воды привела к тому, что патологический процесс в эту стадию усугублялся и отягощалось состояние печени. Главной точкой приложения энергетического дефицита является мембрана клетки, нарушение проницаемости которой приводит к нарушению водного баланса и затем к

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

ацидозу. Выходом из создавшегося положения может стать использование препаратов, корригирующих состояние клеточных мембран.

В период реконвалесценции количество общего ХЛ в крови наблюдаемых пациентов с ожоговой болезнью было равно 4,19±1,4 ммоль/л, т.е. соответствовало нормальным значениям. Пределы колебания холестерина составили 1,6-6,18 ммоль/л. Триглицериды удваивались и были равны 2,83±0,3 ммоль/л (Р.< 0,01). Отношение ХЛ/ТГ было равно 1,75, т.е. резко снижалось (Табл.19).

Динамика результатов исследования общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови и фракции ЛПВП в различные стадии ожоговой болезни

Гипертриглицеридемия у обследуемых больных с ожогами сохранялась до самой выписки. При этом у всех больных продолжает снижаться холестерин во фракции ЛПВП, составляя 0,8±0,03 ммоль/л, на 54 % (Р.< 0,01) ниже, чем у здоровых, колебания его составили 0,2- 1,37 ммоль/л (Рис.13).

Концентрация триглицеридов во фракции ЛПВП увеличилась до 1,71±0,2 ммоль/л, т.е. на 116 % (Р.< 0,01), а колебания показателей были в пределах 1,38-2,02 ммоль/л.

126 "Липидный обмен при неотложных состояниях"

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

ХЛ ЛПНП увеличивался до 2,53±0,5 ммоль/л, т.е. на 10 % (Р.< 0,01), колебания были в пределах 1,32-3,79 ммоль/л и резко возрастал уровень ХЛ ЛПОНП, т.е. на 75 % (Р.< 0,01), коэффициент ХЛ/ТГ ЛПВП резко падал до 0,46.

Всыворотке крови у пациентов обнаружили аномальные транспортные формы липидов, липопротеиды - Х, содержание которых у больных колебалось от 40 до 80 условных единиц и зависело от площади ожогового поражения ткани.

На основании изложенного материала по изучению липидного обмена при термических травмах можно сделать заключение, что уровень общего холестерина в сыворотке крови у обследуемых ожоговых больных на протяжении всего периода ожоговой болезни не изменялся

иоставался в пределах физиологической нормы. Повышение уровня в крови ТГ и ТГ ЛПВП у ожоговых больных, изменение ХЛ ЛПВП, ХЛ ЛПНП и ХЛ ЛПОНП в течение всего периода ожоговой болезни, а также появление одновременно в крови аномального ЛП-Х обусловлено нарушениями функциональной активности гепатоцитов из-за избыточного накопления в них триглицеридов в результате сбоев в механизмах регуляции.

Согласно имеющимся данным (Monsaigeon A., 1965; Мансурова Н.Д., Дадабаев Т., 1980) у части тяжело обожженных на 2-3 неделе течения заболевания (в стадию септикотоксемии) развивается состояние, сходное с печеночной комой. На вскрытии в печени у этих больных установлена жировая дегенерация и некрозы.

Воснове коматозного состояния лежит глубокое торможение в результате медиаторного расстройства и аминокислотного дисбаланса, являющихся своеобразным индикатором энергетического дефицита водного дисбаланса, нарушений белкового обмена, дисбаланса электролитов (прежде всего калия) и развития метаболического ацидоза. Главной точкой приложений всех этих расстройств является клеточная мембрана (Михайленко А.А., Покровский В.И., 1997).

Под нашим наблюдением находилась больная 27 лет с площадью термического поражения 56 % поверхности тела. Она погибла в стадию септикотоксемии после 1 этапа аутодермопластики. Показатели липидного статуса у этой больной соответствовали следующим величинам: общий холестерин 3,04 ммоль/л, триглицериды 3,42 ммоль/л, ХЛ ЛПВП 1,01 ммоль/л. Общий холестерин был низким, уровень триглицеридов в крови высоким, а холестерин ЛПВП соответствовал нормальным значениям.

При проведении вскрытия паталогоанатомическими исследованиями у погибшей диагностирован гнойный лептоменингит, некроз

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

печеночной ткани и жировая дистрофия печени, что свидетельствовало о генерализации токсического воздействия, нарушении всех видов обмена и, в частности, обмена липидов. Судя по всему, появление в крови у больных ЛПВП необычной структуры, содержащих ТГ в количестве почти в 1,5-2 раза больше, чем у здоровых, позволяет предполагать о глубоких метаболических нарушениях на уровне клеток печени. Одним из новых наиболее перспективных направлений в диагностике жировой дистрофии гепатоцитов является уровень триглицеридов в сыворотке крови и изменение состава липидных компонентов транспортной формы ЛПВП.

Наши данные согласуются с результатами А.С.Логинова и соавт.(1985), которые изучали липидный обмен и перекисное окисление у больных хроническим гепатитом и циррозом печени вирусной этиологии. При нарастании мезенхимальной реакции, трансформации жировой дистрофии в цирроз происходит угасание ПОЛ и одновременно увеличивается концентрация триглицеридов в крови. Авторы предлагают использовать показатели ПОЛ и уровень триглицеридов в качестве маркеров в диагностике жировой дистрофии гепатоцитов.

С нашей точки зрения состояние структуры ЛПВП изменяет ее свойства. Полагаем, что при этом уменьшается участие ЛПВП в удалении продуктов внутрисосудистого липолиза, нарушается их основная функция доставки Эс-поли-ЖК, удаление катаболического пула ХЛ из органов и тканей и эстерификация его.

Результатами глубокого всестороннего исследования установлено, что содержание липидных компонентов во фракциях липопротеидов находится в динамическом равновесии с содержанием таковых в тканях и органах (Климов А.Н., 1983; Николаева Л.Г., 1984; Форте Т., 1983). Снижение уровня ХЛ и повышение содержания ТГ в ЛПВП, а также ХЛ в ЛПНП и ЛПОНП говорят о нарушениях равновесия в липидном обмене у больных с ожогами.

Больные после выписки из стационара еще в течение месяца находились под нашим контролем. У них неоднократно исследовался весь липидный спектр. Результаты исследования показали, что отклонения в липидном обмене сохранялись. Особенно это касалось количества триглицеридов, которые оставались повышенными. Больные нуждались в дополнительной корригирующей терапии и длительном наблюдении.

Гиперлипидемия на протяжении всего течения заболевания проявлялась повышенным содержанием нейтрального жира при нормальном или незначительном колебании общего ХЛ в сыворотке крови.

128 "Липидный обмен при неотложных состояниях"

Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков

Больные ожоговой болезнью испытали болевой и эмоциональный стресс, у них была гиповолемия, токсемия, оперативное вмешательство, что явилось причиной срыва механизмов адаптации.

Сопоставляя данные экспериментального и клинического материалов, нами установлены общие закономерности в нарушениях липидного обмена, проявляющиеся увеличением концентрации ТГ в крови, незначительными колебаниями общего ХЛ, появлением модифицированных транспортных форм ЛПВП, обогащенных ТГ и обедненных ХЛ.

Так как синтез ЛПВП и ЛПОНП происходит в основном в печени, то, видимо, можно полагать, что в этом органе у ожоговых больных формируются структурно-морфологические изменения гепатоцитов за счет накопления в них триглицеридов, аналогичные экспериментальным данным.

И в заключение, анализируем состояние липидного обмена у больных ожоговой болезнью, в организме которых имели место: дегидратация, интоксикация, операционная и термическая травмы, т.е. больные подвергались наиболее длительным и тяжелым агрессивным стрессовым воздействиям. В зависимости от выраженности гемодинамических расстройств установили различные отклонения в обмене липидов.

Даже с учетом неоднозначности результатов исследования липидных компонентов в сыворотке крови у больных с термической травмой, на основании длительного увеличения концентрации триглицеридов в крови судили об энергетическом дефиците и срыве механизмов адаптации. Появление аномальной формы липопротеидов (ЛП- Х) и ЛПВП, обогащенной триглицеридами, позволили аргументировать факт наличия структурно-функциональных отклонений на уровне клеточных мембран гепатоцитов и извращения внутрисосудистых взаимоотношений между транспортными формами ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП.

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И ФУНКЦИЯ ЛПВП У БОЛЬНЫХ ИБС

Больные ишемической болезнью сердца также имеют нарушения водно-электролитного обмена, углеводного, белкового, т.е. этим больным свойственны метаболические расстройства. С целью изучения включения липидных компонентов в адаптационные механизмы были проведены исследования липидного спектра в моменты активации и срыва механизмов адаптации.