4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич

ние мышечной силы конечностей, расстройство дыхания, кровотечение и истечение мозговой жидкости из носа и ушей, «симптом очков» – появление кровоизлияний под кожей вокруг глаз. Вследствие разрыва твердой мозговой оболочки возможно проникновение инфекции в полость черепа.

Оказание первой медицинской помощи

Пострадавший с ЧМТ нуждается в немедленной транспортировке в стационар. Транспортировка осуществляется на носилках:

•если пострадавший в сознании – в положении на спине, под голову подложить валик из одежды;

•если пострадавший без сознания – в положении лицом вниз, под лоб положить скатку из одежды (для предотвращения западения языка или остановки дыхания за счет рвоты) либо в устойчивом положении на боку;

•при сочетанной травме, когда поворот на бок опасен, оставить постра-

давшего на спине с поворотом головы в сторону.

Необходимо провести обезболивание и приложить холод к голове пострадавшего.

При расстройстве дыхания и сердечной деятельности проводятся первичные реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца). Пострадавшему в состоянии глубокой комы, сопровождающейся снижением тонуса мышц носоглотки и западением языка, необходимо ввести воздуховод через рот, очистить носоглотку от содержимого (слюна, слизь, кровь) тампонами. У пострадавших с сочетанной травмой конечностей обязательно необходимо провести противошоковые мероприятия (иммобилизация, обезболивание).

При наличии ранения мягких тканей головы необходимо наложить на рану асептическую повязку, запрещается удалять из раны костные отломки или инородные тела.

71

Глава 10. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ)

Ожог – это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, ионизирующих излучений, электрического тока. Соответственно фактору, вызвавшему ожог, их подразделяют на термические, химические, лучевые, электрические.

Среди всех травм ожоги составляют 8-10%. Ежегодно 1 человек из 1 тыс. жителей планеты получает термический ожог, среди них от 8 до 12% пострадавших составляют люди пожилого и старческого возраста, 30% – дети. Причем дошкольники получают ожоги в 2 раза чаще, чем школьники. Пребывание на больничной койке составляет в среднем за год 23 дня. В мире ежегодно погибает от ожогов 70-80 тыс. человек.

10.1Термические ожоги

Термические ожоги возникают при воздействии на открытые участки

тела высокой температуры: пламя, раскаленный металл, кипящая вода, пар, расплавленный битум, смола, солнечные лучи и др.Термические ожоги представляют собой наиболее распространенный вид поражений и составляют 9095% всех ожогов. Необходимо отметить, что ожоги на производстве составляют лишь 25%, 75% – это бытовые травмы.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма на травму. Если при небольших ожогах она проявляется лишь естественной реакцией на боль и не влечет за собой сколько-нибудь существенных функциональных изменений, то при обширных ожогах всегда возникают более или менее выраженные нарушения жизнедеятельности органов и систем вплоть до самых тяжелых, ведущих к смерти. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью.

Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами:

1.глубиной повреждения ткани, т.е. степенью ожога;

2.обширностью ожога, т.е. площадью поражения.

Кожа состоит из 2 слоев: 1) эпителиальная ткань – эпидермис; 2) соединительная ткань – дерма. Эпидермис постоянно обновляется за счет роста новых эпителиальных клеток – базальных и шиповатых. В слое базальных клеток находятся поверхностные окончания кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение кожи. Толщина функционального слоя кожи, не считая мозолей и других образований, составляет 1 мм. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека – 45-50 градусов. При более высоком прогревании ткани погибают. В случае гибели клеток росткового слоя рост эпителия в зоне поражения не происходит, и дефект закрывается при помощи соединительной ткани – рубца.

В зависимости от того, поражен ростковый слой или нет, т.е. возможно ли в дальнейшем восстановление, все ожоги делят на поверхностные и глубокие, выделяя 4 степени.

72

Рис. 22. Определение глубины ожога

Ожог I степени - покраснение и отек пораженного участка, чувство жжения. Гибели клеток не наблюдается. Через 2-3 суток боль исчезает, отек и краснота уменьшаются. Через 4-5 суток начинается шелушение, остается пигментированное пятно, постепенно исчезающее.

Ожог II степени – более распространенный процесс в глубину, до сосочкового слоя кожи, который остается неповрежденным. На фоне покраснения образуются пузыри со светлым содержимым. Пузыри образуются вследствие отслойки верхних слоев эпидермиса плазмой крови, пропотевшей из сосудов базального слоя. Пузыри появляются сразу после травмы или через 1-2 суток, часто вскрываются, после чего интенсивность боли возрастает. Заживление происходит через 7-10 суток после травмы без образования рубца.

Ожог III степени сопровождается поражением глубоких слоев кожи: Ожог IIIа степени сопровождается частичным разрушением дермы, ее нижняя часть сохраняется и служит источником восстановления; при ожоге IIIб степени дерма погибает полностью.

При ожоге IIIа степени образуются обширные, напряженные, с желеобразным содержимым или разрушенные пузыри. На месте разрушенного пузыря остается влажная розовая поверхность с участками бледного, белесоватого цвета (пораженный базальный слой). Болевая чувствительность снижена. Заживление продолжается 2-4 недели с формированием рубца.

При ожоге IIIб степени образуются обширные пузыри с кровянистым содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой струп темносерого цвета (за счет тромбоза сосудов кожи и коагуляции клеточного белка). Болевая чувствительность значительно снижена.

73

Ожог IV степени – ожоговый струп плотной консистенции, коричневого или черного цвета. Иногда сквозь него можно видеть тромбированную сосудистую сеть, обугливание.

Ожоги I, II, IIIа степени являются поверхностными. Кожный покров при них восстанавливается самостоятельно. Ожоги IIIб и IV степени – глубокие. Они требуют оперативного лечения.

Следует отметить, что лишь в редких случаях наблюдается ожог одной определенной степени (например, при электротравме). Обычно одновременно встречаются ожоги разных степеней: I и II, II и IIIа и т.д.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения тканей, но и от размеров обожженной поверхности.

процентах.

Глубину и площадь поражения указанными способами можно установить лишь приблизительно. Однако эти показатели необходимы для оценки общего состояния пострадавшего и оказания первой помощи.

Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сотни»: возраст + площадь ожога в %. Если сумма меньше 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный.

Ожоговая болезнь – синдром, включающий клиническую картину местных повреждений кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы, роговицы и

74

склеры, а также дыхательных путей и общие нарушения функции внутренних органов, которые возникают вследствие расстройства кровообращения.

Ожоговая болезнь имеет свои периоды развития: ожоговый шок (до 2-3 суток); острая токсемия; септикотоксемия; выздоровление. Переход от одного периода к другому бывает постепенным, порой незаметным, но его легко установить по сопровождающим симптомам (в первую очередь, по температуре тела).

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, развивается при ожогах II-IV степени, при площади поражения у взрослых более 10-15 % для поверхностных ожогов и 4-5% для глубоких ожогов. У детей наблюдается в 2-3 раза чаще и при меньших площадях поражения. В развитии ожогового шока играют роль болевой фактор, потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты, поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. В результате нарушаются функции внутренних органов - печени, почек, сердца, центральной нервной системы.

При шоке легкой степени сознание сохранено, отмечаются озноб, мышечная дрожь, у детей – апатия, вялость, заторможенность. Кожа бледная, пульс до 100 ударов в минуту, артериальное давление не изменено. Температура тела нормальная.

При шоке средней тяжести состояние пострадавшего тяжелое: двигательное возбуждение сменяется заторможенностью, озноб, мышечная дрожь, тошнота, рвота. Кожа сухая, бледная, холодная. Дыхание поверхностное, учащенное, пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижено. Уменьшается количество выделяемой мочи.

При тяжелом шоке сознание спутанное, состояние крайне тяжелое: сильная жажда, рвота цвета «кофейной гущи». Появляется одышка, кожа бледная, холодная. Пульс 140-150 ударов в минуту, артериальное давление падает; температура тела снижена. Возможна анурия (прекращение выделения мочи).

Резко утяжеляет состояние больных ожог верхних дыхательных путей, приэтом возможность развития шока возрастает в 2 раза. Для уточнения диагноза следует обратить внимание на следующие признаки: ожоги полости рта, полости носа, осиплость голоса, одышка.

Длительность ожогового шока составляет 24-72 часа.

Острая ожоговая токсемия – следующий период ожоговой болезни. Длится со 2-3-х до 14-15-х суток. Характеризуется выраженной интоксикацией. Проявления: высокая температура тела (38-40о С), учащение пульса и дыхания, нарушение белкового обмена, нарушение функции печени и почек.

Третий период – септикотоксемии – условно считают с 10-15-х суток после ожога, характеризуется развитием инфекции. Возбудители инфекции попадают в организм обожженного в первые часы после травмы, в ожоговой ране имеются благоприятные условия для их размножения: снижение барьерной и бактерицидной функций кожи, естественной сопротивляемости ор-

75

ганизма. Характеризуется выраженной интоксикацией, нарушением обменных процессов (возможно развитие ожогового истощения), нарушением белкового обмена. Окончанием этого периода принято считать полное очищение ожоговой поверхности.

В периоде выздоровления нарушенные функции органов и систем постепенно нормализуются. В отдельных случаях нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы.

10.2. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ.

Первая задача при оказании помощи – прекращение действия термического фактора:

•сбросить загоревшуюся одежду;

•сбить с ног бегущего в горящей одежде, облить его водой;

•накрыть горящий участок одежды одеялом, брезентом, пальто и т.д., не прижимая плотно к телу;

•вывести или вынести пострадавшего из зоны пожара.

Далее следует осуществить следующие мероприятия:

•быстро снять одежду с обожженной поверхности. Нельзя отрывать приставшие к коже участки одежды, их следует осторожно обрезать ножницами.

•длительно, в течение нескольких минут, охлаждать ожоговую поверхность под струей холодной проточной воды, однако холодные аппликации на большие поверхности лучше не применять, т.к. они могут стать причиной системного понижения температуры тела и нарушения сердечного ритма;

•ввести обезболивающие средства;

•наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах можно завернуть пострадавшего с предварительно проглаженную простыню); ожоги лица, промежности обычно оставляют открытыми (при транспортировке закрывают стерильной марлей). Нельзя накладывать на обожженную поверхность мази, жиры, масла, порошки (сода, крахмал), мыло и сырые яйца. Они загрязняют обожженную поверхность, являются питательной средой для микроорганизмов.

•провести транспортную иммобилизацию обожженных конечностей;

•дать пострадавшему питье в виде соляно-щелочных растворов (на 1л воды – 1 чайная ложка поваренной соли и ½ чайной ложки питьевой соды).

10.3.ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение – повреждение тканей от воздействия низкой температуры. Отморожения могут наблюдаются не только зимой, но и в теплое время года. В зависимости от фактора, вызвавшего отморожение, они подразделяются на 4 типа: 1 – отморожение от воздействия сухого мороза; 2 – отморожение, возникающее при температуре выше нуля; 3 – контактные отмороже-

76

ния, возникающие при субкритической температуре; 4 – синдром ознобления. В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (уши, нос, стопы и т.д.).

В течении отморожения выделяют 2 стадии. 1-я стадия – скрытая – начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает утрата чувствительности пораженного участка. На этой стадии невозможно определить глубину и площадь поражения. После согревания пораженного участка развивается 2-я стадия – реактивная. На этой стадии выделяют 4 степени тяжести отморожений:

I степень – кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, нарушение чувствительности в пораженных участках.

II степень – на синюшной и отечной коже образуются пузыри с прозрач-

ным

содержимым. Пострадавший отмечает интенсивные боли, усиливающиеся при нарастании отека.

III степень – наступает отмирание всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На общем фоне бледной и холодной кожи видны дряблые пузыри с кровянистым содержимым.

IV степень – омертвевают все слои мягких тканей и кость. Кожа бледная и синюшная, иногда покрыта пузырями с содержимым темного цвета. В последующем (на 2-ой неделе после отморожения) появляется демаркационная линия, отделяющая зону поражения от неповрежденной ткани.

ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ)

Общее переохлаждение (замерзание) организма возникает в результате несоответствия между теплообразованием и повышенной теплоотдачей. Переохлаждению способствуют высокая влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, обувь, а также ранение, истощение, переутомление, опьянение, отсутствие тренировок к низким температурам.

В клинике замерзания выделяют несколько стадий. Адинамическая стадия характеризуется ознобом, синюшностью и бледностью кожных покровов, затрудненной речью, безразличием к окружающей действительности. На ступорозной стадии появляются резкая сонливость, угнетение сознания, бледность кожи, маскообразное выражение лица, пульс 30-60 ударов в минуту, дыхание поверхностное, редкое. Судорожная стадия характеризуется отсутствием сознания, судорогами, окоченением, западением глазных яблок. Пульс 30-40 ударов в минуту, определяется с трудом только на сонных и бедренных артериях; дыхание редкое.

Оказание ПМП

Проводятся мероприятия, направленные на скорейшее восстановление температуры и кровообращения в пораженных тканях. Мокрую одежду снимают (желательно в теплом помещении) и заменяют на сухую. При снятии примерзших к телу обуви и одежды следует проявлять осторожность, чтобы не

77

вызвать механического повреждения пораженных участков. Пострадавшего обогревают с помощью грелок, теплых одеял, дают горячую пищу и питье. Отмороженные участки осторожно растирают ватой, смоченной спиртом, или сухими (предварительно вымытыми) руками. Одновременно проводят легкий массаж этой области. После потепления и порозовения кожи накладывают термоизолирующую повязку с толстым слоем ваты.

Допустимо активное согревание отмороженной конечности в воде с температурой не выше 24оС, доводя ее в течение 20-30 минут до 36-40оС. Одновременно проводится массаж от периферии к центру в сочетании с активными движениями пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечности накладывают утепленную асептическую повязку.

При общем переохлаждении необходимо согреть пострадавшего в теплом помещении. Внутрь дают горячее питье, пищу, алкоголь. При тяжелом состоянии (ступорозная, судорожная стадии) пострадавшего следует поместить в ванну с теплой водой, температуру которой повышают с 35-37оС до 3949оС. Одновременно проводят энергичное растирание тела. Эвакуация при тяжелом переохлаждении – лежа на носилках.

78

Глава 11. ОСТРЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В формировании потерь населения при ЧС важную роль играют острые терапевтические и хирургические заболевания, которые возникают или осложняются под действием поражающих факторов и осложняют течение механических травм. Задачей спасателя является своевременное их распознавание и оказание адекватной помощи.

11.1. ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОКАЗАНИЕ ПМП.

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, в основе которой лежит остро наступающее преходящее нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда). Причиной стенокардии может быть анатомическое нарушение артерий, питающих миокард (атеросклероз) либо их спазм, при этом возникает несоответствие потребности и снабжения миокарда кислородом. Основным признаком стенокардии является боль в груди. Выраженность боли может быть различной: от неопределенных ощущений тяжести, чувства жжения и стеснения за грудиной до резкой сжимающей, давящей боли. В большинстве случаев боль локализуется за грудиной, отдает в левое плечо и левую лопатку. Типичный приступ стенокардии возникает внезапно и бывает кратковременным, иногда длится до 15-20 минут. Возникновению приступа способствуют эмоциональные, физические и психические перегрузки. В момент приступа больные бледнеют и чаще бывают неподвижны, как бы застывают. После приступа может появиться резкая слабость, покраснение лица, головокружение.

При оказании ПМП необходимо обеспечить больному полный покой, доступ свежего воздуха. Для снятия приступа необходимо использовать различные сосудорасширяющие средства: дать больному под язык таблетку нитроглицерина или валидола, поставить горчичник на область сердца. Необходимо также дать разжевать 1/4 таблетку аспирина.

Инфаркт миокарда – очаговое отмирание (некроз) сердечной мышцы вследствие длительного нарушения ее кровоснабжения. Причиной подобного нарушения кровоснабжения миокарда является закупорка артерий тромбом. Ведущим признаком инфаркта миокарда является болевой приступ, возникающий внезапно, в состоянии покоя. Боль локализуется во всей половине грудной клетки, в отличие от приступа при стенокардии носит интенсивный характер, отдает в левую лопатку, шею, правую половину грудной клетки, верхнюю часть живота. Боль при инфаркте миокарда продолжается от нескольких часов до нескольких дней, не снимается нитроглицерином.

В ряде случаев инфаркт миокарда имитирует нарушение мозгового кровообращения и сопровождается головной болью, головокружением, рвотой, расстройством сознания. Иногда боль локализуется в верхней части живота, сопровождается тошнотой и рвотой, что ошибочно трактуется как острое заболевание органов брюшной полости.

79

Часто инфаркт миокарда сопровождается нарушением сердечного ритма. Через 8-12 часов от начала заболевания у больного поднимается температура тела до 38-40 градусов.

Грозным осложнением инфаркта миокарда является кардиогенный шок, при котором происходит резкое снижение сократительной способности миокарда. При этом у больного отмечается резкая бледность кожи, холодный липкий пот, синюшность, пульс очень слабый и частый, артериальное давление резко снижено, нарушается сознание.

Больным с инфарктом миокарда следует немедленно оказывать помощь. Необходимо провести такие же мероприятия, как при приступе стенокардии (покой, нитроглицерин под язык, горчичник на область сердца). Выраженность болевого синдрома диктует необходимость экстренного обезболивания. Больного необходимо как можно быстрее доставить в терапевтический стационар.

Острая сердечная недостаточность может явиться осложнением тяже-

лых сердечно-сосудистых заболеваний и связана с недостаточной сократительной способностью левого желудочка сердца, что приводит к застою крови в сосудах легких, проникновению жидкой части крови в ткань легкого и формированию отека легкого.

Признаками острой сердечной недостаточности являются удушье, шумное клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета, набухание шейных вен, частый слабый пульс, падение артериального давления.

При оказании первой помощи необходимо придать больному полусидячее положение, приложить к ногам грелку, обеспечить доступ кислорода, дать под язык таблетку нитроглицерина. Больного необходимо срочно доставить в терапевтический стационар. Транспортировка проводится на носилках с приподнятой верхней половиной туловища.

Гипертонический криз – резкое ухудшение самочувствия, сопровождающееся повышением артериального давления.

Признаками являются сильная головная боль с тошнотой и рвотой, возможны боли в области сердца, дрожание конечностей. Могут возникнуть внезапные носовые кровотечения. Гипертонический криз опасен вследствие возможности развития таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.

Для облегчения состояния больного необходимо усадить, приложить к ногам грелку, положить горчичники на заднюю поверхность шеи, при носовом кровотечении положить холод на переносицу.

Мозговой инсульт является формой острого нарушения мозгового кровообращения. Его развитию способствуют физическое переутомление, психические травмы, перегревание организма.

Признаками мозгового инсульта являются внезапная потеря сознания, бледность кожи, затем лицо становится багровым, синюшным. Развивается паралич конечностей. Пульс редкий, артериальное давление повышено, ды-

80