4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич

•контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов;

•конечность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

•в зимнее время года конечность со жгутом хорошо утепляют для предотвращения отморожения.

Рис. 15. Наложение кровоостанавливающего жгута и жгута-«закрутки»

Пострадавших с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь!

Первая медицинская помощь при носовом кровотечении

Данное кровотечение возникает при травматических повреждениях носа, переломах черепа, при чиханье, насморке, в отдельных случаях как осложнение заболеваний.

•Пострадавшему придают полусидячее положение; кровь, попадающую

вглотку, необходимо сплевывать.

•Если пострадавший без сознания, голову поворачивают на бок и при транспортировке поддерживают руками.

•На область носа кладут пузырь со льдом ил снегом, холодной водой, смоченную в холодной воде материю.

•В носовой ход вводят турунды, смоченные раствором адреналина или перекиси водорода.

•Крылья носа плотно сжимают пальцами.

Первая медицинская помощь при кровотечении из уха

51

Данное кровотечение встречается при травме наружного слухового прохода и переломах основания черепа.

•Больного укладывают на здоровый бок, голову слегка приподнимают.

•В слуховой проход вводят марлю в виде воронки.

•Накладывают асептическую повязку.

•Слуховой проход промывать нельзя.

Первая медицинская помощь при внутренних кровотечениях

Оказание ПМП при внутреннем кровотечении направлено на создание условий, способствующих снижению интенсивности кровотечения; быстрой, но щадящей транспортировке; поддержанию жизненно важных функций организма.

При кровотечении в грудную полость необходимо:

•обеспечить больному полный покой, придать полусидячее положение с согнутыми ногами, для опоры подложить под спину валик;

•расстегнуть ворот рубашки, ослабить ремень, обеспечить доступ свежего воздуха;

•положить на грудь пузырь со льдом;

•запретить больному говорить, двигаться, кашлять.

При кровотечении в брюшную полость необходимо:

•• обеспечить больному полный покой, придать горизонтальное положение;

•• на живот поместить пузырь со льдом;

•• запретить есть и пить.

Больные с внутренним кровотечением подлежат немедленной эвакуации в лечебное учреждение!

52

Глава 7. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГРУДИ И ЖИВОТА. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

7.1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАГНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Закрытые повреждения мягких тканей являются разновидностью механической травмы, связанной с внезапным воздействием на организм человека механической силы, приводящей к нарушению функций органов и тканей без нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К закрытым повреждениям относят ушибы мягких тканей, растяжения, разрывы.

Ушиб

Ушибом называется механическое повреждение мягких тканей, не сопровождающееся повреждением кожных покровов. Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-либо участку тела (чаще всего, конечность, голова) либо при падении на твердый предмет. Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести травмирующего предмета, его консистенции, силы, с которой наносится повреждение, состояния тканей. Ушибу могут способствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих, повреждение внутренних органов и др.)

Для ушиба характерны следующие признаки: боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций. Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли наблюдаются при ушибах надкостницы (тонкая оболочка, покрывающая кость, пронизанная кровеносными сосудами и нервными окончаниями), крупных нервных стволов и сплетений. Припухлость тканей обусловлена пропитыванием их жидкой частью крови, лимфой. Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь пропитывает ткани, особенно рыхлую подкожную клетчатку, что проявляется в виде синего пятна. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя скопления - гематомы. По мере рассасывания кровоподтека вследствие разрушения гемоглобина цвет его последовательно меняется на багровый, зеленый, желтый. В результате припухлости, кровоизлияния и боли происходит нарушение функции тканей и органов.

Растяжение

Под растяжением понимают чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава.

Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождается припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и пропитывания кровью тканей. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде тем-

53

но-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но резко ограниченны и болезненны. Нагрузка по оси конечности безболезненна.

Разрыв

Разрывом называется повреждение мягких тканей под воздействием быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Могут наблюдаться разрывы связок, мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов. Чаще всего встречаются разрывы связочного аппарата голеностопного, коленного, лучезапястного суставов.

Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава, при этом кровь попадает в полость сустава. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок и менисков. На первый план в этом случае выступает резкая боль, свободные движения в суставе невозможны. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие ткани контуры сустава сглаживаются, он увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между суставными поверхностями наступает блокада сустава.

Основными признаками разрыва мышцы являются внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже которого определяется выпячивание, припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности.

Первая медицинская помощь при закрытых повреждениях мягких тканей

Обеспечить покой поврежденной конечности, придать ей возвышенное положение для уменьшения отека мягких тканей.

Иммобилизировать конечность при помощи мягкой давящей повязки или шины (при разрывах связок, мышц).

• Провести обезболивание.

Приложить холод к поврежденной конечности (пузырь со льдом или холодной водой) для уменьшения кровоизлияния.

С3-го дня после травмы при ушибах и растяжениях показаны тепловые процедуры для ускорения рассасывания кровоизлияния.

Госпитализации подлежат пострадавшие:

• с ушибами, сопровождающимися размозжением тканей, быстро нарастающей гематомой, расстройствами кровообращения ниже места травмы;

• с повреждениями связок коленного сустава, сопровождающимися скоплением крови в полости сустава;

• с разрывами мышц.

7.2. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА

Закрытые травмы груди встречаются в 9 раз чаще, чем открытые. В 64% случаях эти травмы являются транспортными. К закрытым травмам груди относятся ушибы, сдавления, сотрясение ударной волной.

54

При ушибах груди наблюдаются повреждения мягких тканей грудной клетки, возможны переломы ребер, что может привести к повреждениям внутренних органов, находящихся в грудной клетке (в первую очередь, легких). Особенно опасны множественные «окончатые» переломы ребер, сопровождающиеся патологической подвижностью грудной клетки: в момент вдоха реберный клапан западает, при выдохе выпячивается, что приводит к резкому расстройству дыхания. Осложнением перелома ребер может быть закрытый пневмоторакс, сопровождающийся скоплением воздуха в плевральной полости вследствие разрыва легкого или бронха костным отломком.

Сдавление груди является особым видом травмы, наблюдаемым при землетрясениях, обвалах, массовых скоплениях людей. Сопровождается кровоизлиянием в легкие, разрывом бронхов и трахеи, повреждением крупных сосудов, что приводит к тяжелой дыхательной недостаточности и травматическому шоку. Состояние, наблюдаемое при сдавлении груди, носит название травматическая асфиксия. Внешними проявлениями данного состояния являются одутловатость и синюшность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, множественные мелкие кровоизлияния на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках полости рта, в головном мозге, что связано с резким повышением венозного давления во время травмы.

При сотрясении ударной волной наблюдаются повреждения органов грудной клетки (в основном, легких) без видимых разрушений мягких тканей и костей. Проявлениями данного состояния являются боль в груди, потеря сознания, падение артериального давления, учащение дыхания и пульса, кровохарканье.

Закрытые травмы живота возникают вследствие удара по животу кулаком, твердым предметом, падения с высоты, придавливания землей или обломками зданий, автодорожных аварий, воздействия взрывной волны. Такие травмы нередко сопровождаются умеренным или значительным повреждением кожи, подкожной клетчатки, мышц передней брюшной стенки. Наблюдается повреждение внутренних органов, находящихся в брюшной полости, что, как правило, осложняется воспалением брюшины (тонкой оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и размещенные в них органы) при повреждении желудка, кишечника, поджелудочной железы и других органов и внутренним кровотечением при повреждении печени и селезенки. Клинические проявления этих повреждений далеко не однозначные. Часто отмечается несоответствие между небольшим наружным повреждением передней брюшной стенки и тяжелым повреждением органов брюшной полости.

Общее состояние пострадавшего тяжелое. При развитии воспаления брюшины (перитонит) наблюдается острая боль по всему животу, постепенно нарастающая, усиливающаяся при малейшем движении, рвота, задержка стула. Пострадавший покрыт холодным потом, язык сухой, обложен белым налетом, пульс частый. Живот пострадавшего напряжен, как доска. При внутреннем кровотечении выражены признаки острой кровопотери: голово-

55

кружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, обморочное состояние.

Первая медицинская помощь при закрытых повреждениях груди и живота.

При закрытой травме груди необходимо:

•провести обезболивание;

•при наличии переломов ребер произвести тугое бинтование грудной клетки;

•при нарастании дыхательной недостаточности провести ингаляцию кислорода;

•при развитии терминального состояния провести реанимационные мероприятия;

•приложить холод к грудной клетке;

•срочно госпитализировать пострадавшего в лечебное учреждение в по-

лусидячем положении.

При закрытой травме живота необходимо срочно доставить пострадавшего в хирургический стационар в положении лежа. При этом нельзя проводить обезболивание, давать пострадавшему есть и пить.

7.3. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Среди различных травматических повреждений тканей особую группу составляют повреждения, вызванные воздействием сил сдавления. При обвалах, землетрясениях, автомобильных и железнодорожных авариях, бомбардировках обширные участки тела пострадавшего могут быть длительно придавлены землей, углем, горными породами, обломками разрушенных зданий, металлическими конструкциями, бетонными плитами. При длительном сдавлении мягких тканей (чаще конечностей) развивается особый вид повреждения – синдром длительного сдавления (СДС), синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром «освобождения».

СДС относится к числу тяжелых травм и проявляется после освобождения сдавленных частей тела и восстановления в них кровообращения. Чем обширнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее состояние пострадавшего и хуже прогноз. При длительном пребывании в завале на организм человека воздействует еще ряд неблагоприятных факторов: переохлаждение, психоэмоциональный стресс, голодание, что усугубляет тяжесть состояния пострадавшего.

В развитии СДС наибольшее значение имеют 3 фактора: 1) сильное болевое раздражение, вызывающее грубые изменения в центральной нервной системе; 2) поступление в кровяное русло продуктов распада поврежденных тканей, особенно мышц (травматический токсикоз); 3) плазмопотеря (выход жидкой части крови из сосудов), приводящая к массивному отеку поврежденной конечности. В результате токсикоза стимулируется внутрисосудистое свертывание крови, в просвете мелких сосудов образуются микротромбы, ко-

56

торые после восстановления кровообращения распространяются током крови в разные органы и ткани, что приводит к нарушению работы мозга, легких, почек, печени. Длительное сдавление всей конечности приводит к сочетанию артериальной недостаточности с венозным застоем, что, в свою очередь, приводит к появлению большого количества токсичных продуктов распада клеток и нарушению фильтрационной способности почек с формированием острой почечной недостаточности.

В период компрессии (пострадавший находится под завалом) отмечаются депрессия, апатия, сонливость, реже возбуждение, может быть потеря сознания. Могут отмечаться переломы костей, сотрясение и ушиб головного мозга, повреждение внутренних органов, внутреннее и наружное кровотечение.

После освобождения в течении СДС выделяют 3 периода: ранний (1-3 сутки), промежуточный (4-18 сутки), поздний (после 18 суток).

Ранний период характеризуется расстройствами кровообращения и местными изменениями. Освобожденная конечность холодная, бледносинюшная, местами мраморного вида. В местах механического повреждения имеются кровоподтеки, ссадины, при длительном раздавливании – раны с размозженными и погибшими тканями, костными осколками и фрагментами одежды. Быстро развивается отек конечности, постепенно он циркулярно охватывает всю конечность и становится плотным. Отмечается кратковременное возбуждение пострадавшего, но уже через несколько часов наступает резкая заторможенность. Пострадавший становится апатичным, сонливым. Артериальное давление падает. Снижается количество выделяемой мочи, она приобретает красный цвет, в ней появляется белок.

Промежуточный период характеризуется выраженным отеком конечности, мягкие ткани приобретают «деревянистую» плотность. На коже образуются пузыри с кровянистым содержимым. Нарастающий отек приводит к вторичному сдавлению поврежденных и здоровых мягких тканей и сосуди- сто-нервных пучков. Могут развиться гнойные осложнения, которые распространяются за пределы первичного травматического поражения. Развивается интоксикация организма продуктами распада тканей, в первую очередь, миоглобином – мышечным белком, поступающим из раздавленной мышечной ткани в кровь. В результате сдвига кислотно-щелочного равновесия организма миоглобин кристаллизуется и происходит закупорка почечных клубочков и канальцев. В результате накопления токсических продуктов в крови нарушаются функции печени. Развивается острая почечно-печеночная недостаточность. Количество выделяемой мочи резко снижается, вплоть до полного ее отсутствия. Появляются боли в пояснице, жажда, рвота, желтушность кожных покровов. Отмечается вялость, апатичность, бред. Общее состояние пострадавших крайне тяжелое. Смертность в этом периоде достигает 35%.

Поздний период начинается после 18-20 суток болезни, когда функции почек постепенно восстанавливаются. На первый план выступают местные изменения в сдавленном сегменте. Отек уменьшается. При благополучном

57

течении болезни очаги распада замещаются соединительной тканью и превращаются в плотные рубцы, ограничивающие движения в пораженной конечности. Гнойные процессы при отсутствии лечения могут переходить в хроническую форму, формируются длительно незаживающие раны. В тяжелых случаях дальнейшее развитие гнойных осложнений приводит к смерти больного.

По тяжести состояния СДС подразделяется на 4 формы:

1.Легкая - развивается при сдавлении небольших участков тела (сегмент конечности) менее 4 часов. При этом преобладают местные изменения, общие проявления выражены слабо.

2.Средней тяжести – при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 4-5 часов. Смертность не превышает 30%.

3.Тяжелая - развивается при сдавлении одной или двух конечностей в течение 4-7 часов. Смертность 30-70%.

4.Крайне тяжелая – при сдавлении больших массивов мягких тканей (двух и более конечностей) более 6-8 часов. Быстро развивается тяжелый шок, дыхательная и почечная недостаточность, приводящие к смерти в течение 1-2 суток. Выживают единичные пострадавшие.

Оказание первой медицинской помощи

Оказание ПМП начинается до полного высвобождения пострадавшего из-под завала или проводится параллельно.

•До освобождения пострадавшего на конечность накладывают жгут выше места сдавления.

•Вводят обезболивающие средства.

•По показаниям восстанавливают проходимость дыхательных путей.

•Сразу после извлечения пострадавшего из завала конечность туго бинтуют эластичным бинтом от периферии к центру, после чего жгут снимается. Жгут не снимается при обильно кровоточащих ранах – до момента окончательной остановки кровотечения, при тотальном разрушении конечности и массивном размозжении тканей – до отсечения конечности выше места его наложения.

•Конечность обкладывается пузырями со льдом или холодной водой, накладывается транспортная шина.

•При отсутствии повреждений внутренних органов пострадавшему дают обильное щелочное питье (4 г соды на стакан воды), горячий сладкий чай.

•Немедленно госпитализируют пострадавшего в стационар.

58

Глава 8. ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ.

Травматические повреждения костей и суставов составляют от 7 до 30% от общего числа повреждений при различных катастрофах. При техногенных катастрофах такие повреждения в 60-70% случаев сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, синдромом длительного сдавления. При транспортных катастрофах преобладающими являются открытые переломы костей, вывихи и открытые повреждения суставов.

пассивных движений в суставе.

По времени возникновения вывих может быть свежий (вывих в течение первых3 дней), несвежий (вывих до 3-4 недель), застарелый (вывих после 4 недель).

Вывих может быть невправимым, он возникает вследствие попадания мягких тканей(в основном, разорванных мышц) между головкой кости и суставной впадиной. К невправимым следует относить все застарелые вывихи. Выделяют также привычный вывих – постоянно повторяющийся вывих, который возникает после первичного вывиха в суставе.

В зависимости от величины смещения суставных поверхностей вывихи подразделяются на полные и неполные (подвывихи).

Вывихи могут быть неосложненными и осложненными. Травматический вывих в любом суставе сопровождается кровоизлиянием в сустав, разрывом суставной капсулы, повреждением окружающих тканей. Осложненный вывих сопровождается внутрисуставными или околосуставными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных стволов.

59

Первая медицинская помощь при подозрении на вывих

•иммобилизировать конечность (наложить косыночную повязку на верхнюю конечность, шину, прибинтовать конечность к телу, при вывихе бедра обложить конечность одеялами);

•провести обезболивание;

•немедленно направить пострадавшего в травматологический стацио-

нар.

Нельзя: пытаться вправить вывих самостоятельно!

В стационаре проводится рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить диагноз, установить точное положение суставных концов или наличие сопутствующего перелома. Вправление вывихов проводится при обязательном обезболивании (как правило, под наркозом).

8.2. ПЕРЕЛОМЫ

Перелом – это полное или частичное нарушение целости кости под воздействием внешней силы.

В зависимости от состояния кожных покровов переломы делят на за- крытые (кожные покровы не повреждены, костные отломки с внешней средой не сообщаются) и открытые (костные отломки через поврежденные мягкие ткани общаются с внешней средой).

По механизму воздействия травмирующего агента переломы подразделяются на прямые (например, при падении на ладонь отведенной руки возможен перелом в месте удара) и непрямые, возникающие в отдаленном участке, где кость более хрупкая (например, при падении на ладонь отведенной руки перелом в области шейки

плечевой кости).

По направлению линии перелома по отношению к оси кости переломы бывают поперечные (при прямой травме), косые (при сгибательном механизме травмы), вколоченные (при падении с высоты), винтообразные (при скручивании конечности по оси), оскольчатые.

Возможно формирование неполного перелома (трещины), когда нарушение целости кости не захватывает всей ее толщины.

В большинстве случаев переломы сопровождаются смещением отломков. Этому способствует как направление и степень выраженности травмирующей силы, так и рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму. Возможно также вторичное смещение отломков, возникающее при неумелом перекладывании и неправильной транспортировке пострадавших.

Диагностика перелома производится на основании выявления достоверных и вероятных признаков.

Достоверные признаки:

60