4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич

при травме желудка, кишечного содержимого – при повреждении кишки. В рану могут выпадать внутренние органы (желудок, петли кишечника, сальник, край печени).

5.2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

По инфицированности (попадание и развитие в ране микроорганизмов) раны подразделяются на стерильные (асептические), бактериально загрязненные и инфицированные. Развитие и течение раневой инфекции определяется, с одной стороны, состоянием защитных сил организма, с другой стороны, активностью внедрившихся микроорганизмов и наличием благоприятных условий для их жизнедеятельности. Развитию раневой инфекции способствуют кровопотеря, нервное истощение, тяжелый шок, неполноценное питание, охлаждение, наличие в ране нежизнеспособных тканей, инородных тел, нарушение кровообращения.

Различают следующие виды раневой инфекции: гнойная, гнилостная, анаэробная.

Гнойная инфекция

Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3-7 дней после ранения. Первыми признаками развития гнойной инфекции являются повышение температуры тела, озноб, учащение пульса. Местные признаки – усиление болей в ране, которые носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре видно покраснение краев раны, в ране могут быть видны гнойные сгустки. В окружности раны – покраснение кожи, отечность, болезненность при пальпации.

Гнилостная инфекция

Возбудителями гнилостной инфекции являются кишечная палочка, стрептококки и другие инфекционные агенты, находящиеся в ране в виде ассоциаций с другими микроорганизмами. Наиболее часто гнилостная инфекция развивается при развитии заражения крови (сепсиса) у пострадавших с гнойной инфекцией. Характерно утяжеление состояния раненого, повышение температуры до 41°С, потрясающие ознобы, спутанность сознания, полное отсутствие аппетита, понос. При осмотре раны выявляется зловонный запах, гнойное отделяемое грязносерого или коричневато-черного цвета. Возможны вторичные кровотечения.

Анаэробная инфекция

Возбудители анаэробной (не требующей кислорода) инфекции – газовой гангрены – в виде ассоциаций с другими микроорганизмами находятся практически в любой ране, особенно ушибленной, рвано-ушибленной, огнестрельной. Ее развитию способствует массивное загрязнение ран землей и другими инородными телами, размозжение мышечной ткани, нарушение кровообращения в ране, особенно при длительном наложении кровоостанавливающего жгута.

Газовая гангрена развивается через 3-5 дней после ранения. Пострадавший жалуется на сдавление конечности повязкой, в области раны возникают

41

распирающие боли. Больной беспокоен, нарушается сон. Цвет кожи меняется от бледной до синюшной и багрово-коричневой. При осмотре раны отмечается налет грязно-серого цвета, мышцы выбухают в рану. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.

К анаэробной инфекции относится также столбняк. В размозженных, рваноушибленных, огнестрельных ранах столбнячная палочка попадает в идеальные условия. Скрытый период составляет 4-14 дней от момента ранения. Ранними признаками являются жалобы на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, чувство напряжения, повышенную потливость, подергивание мышц и боли в области раны. В период разгара болезни спазм мышц начинается с области ранения или жевательной мускулатуры. Лицо перекашивается, голова запрокидывается назад, туловище, руки и ноги перегибаются. Отмечается стойкое повышение температуры до 41оС.

5.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ

Необходимо обратить внимание на ссадины, уколы, мелкие раны – так называемые микротравмы, - которые занимают важное место в производственном травматизме и нередко приводят к тяжелым последствиям.

ПМП при мелких ранах:

загрязненную кожу вокруг раны очистить кусочком марли, смоченной спиртсодержащим раствором;

• дать стечь нескольким каплям крови, особенно после уколов;обработать 5% спиртовой настойкой йода или 1% спиртовым раство-

ром бриллиантовой зелени;

• обработать раствором перекиси водорода;

• наложить стерильную повязку.

ПМП при обширных и глубоких ранах:

• остановить кровотечение;продезинфицировать кожу вокруг раны йодной настойкой, спиртовым

раствором бриллиантовой зелени или спиртом;

•наложить стерильную повязку;

•произвести иммобилизацию конечности;

•ввести обезболивающее средство.

Нельзя: удалять из раны инородные тела; трогать рану руками; брать стерильную салфетку за поверхность, накладываемую на рану; заливать рану йодом или спиртом.

ПМП при проникающих ранениях грудной клетки:

•обработать кожу вокруг раны;

•наложить на рану герметизирующую (окклюзионную) повязку с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета или резиновой медицинской перчатки;

•ввести обезболивающее средство;

•дать кислород;

42

•срочно транспортировать пострадавшего в стационар в полусидячем положении.

тисептическим раствором;

•наложить на рану стерильную повязку, при этом выпавшие петли кишечника или орган аккуратно и бережно обернуть стерильной салфеткой, рыхло прибинтовать или закрепить лейкопластырем;

•согреть пострадавшего;

•срочно доставить пострадавшего в хирургический стационар в положе-

нии лежа на спине.

Нельзя: вправлять выпавшие внутренности, давать пострадавшим пить и

есть

43

Глава 6. КРОВОТЕЧЕНИЯ. КРОВОПОТЕРЯ

Кровь представляет собой одну из систем жизнеобеспечения организма и выполняет следующие функции: транспортная – перенос по сосудам газов, биологически активных веществ (гормонов, витаминов, ферментов и др.) к тканям; защитная – защита организма от чужеродных веществ и биологических агентов, обеспечиваемая лейкоцитами и антителами (белки и ферменты); дыхательная – связывание и перенос кислорода и углекислого газа тканям и к легким, осуществляется за счет дыхательного железосодержащего пигмента крови – гемоглобина, содержащегося в эритроцитах; терморегуляторная – регуляция теплоотдачи за счет перераспределения крови в сосудистом русле; питательная – обеспечение клеток организма питательными веществами.

Кровь состоит из жидкой части – плазмы (55%), и взвешенных в ней клеток – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (45%). Эритроциты – красные кровяные клетки, выполняют дыхательную функцию за счет содержания в них железосодержащего пигмента – гемоглобина, связывающего и переносящего кислород к тканям. Лейкоциты – белые кровяные клетки, выполняют защитную функцию, нейтрализуя чужеродных агентов. Тромбоциты – кровяные пластины, обеспечивают свертываемость крови и остановку кровотечения.

Общее количество крови в организме взрослого человека в норме составляет 6- 8% массы тела (примерно 4,5-6 л), у новорожденных – 15%, у детей в возрасте до 1 года – 11%. Объем циркулирующей крови составляет 4045% общего объема крови, остальная часть находится в депо (печень, селезенка, ткани). Кровяное депо – важный фактор физиологических механизмов компенсации кровообращения.

6.1. Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов.

Это одно из наиболее частых осложнений механических повреждений. От ранней диагностики и своевременно оказанной помощи при массивном кровотечении зависит спасение жизни пострадавших.

Выделяют 3 группы причин, приводящих к кровотечениям: 1) прямое механическое воздействие на органы и ткани, вследствие чего повреждается сосудистая стенка; 2) разрушение стенки сосуда, возникшее в результате заболевания сосудов или окружающих тканей (атеросклероз, воспаление, опухоль, гнойная инфекция); 3) нарушение свертывания крови при некоторых наследственных и приобретенных заболеваниях.

Ведущая причина кровотечения при катастрофах – механическое повреждение сосудов. Особенно опасно повреждение крупных сосудов. Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к смертельному исходу до оказания квалифицированной медицинской помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Существуют участки крупных сосудов, которые повреждаются фрагментами кости наиболее часто:

44

при переломах ключицы – подключичная артерия, при переломах плечевой кости – плечевая, при передних вывихах бедра – бедренная, при переломе бедра в нижней трети – подколенная. Повреждения сосудов могут быть обусловлены также сдавлением, например, грубо наложенным жгутом, гипсовой повязкой и т.д.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные (Рис. 11).

•Артериальное кровотечение – алая кровь выбрасывается из раны фонтанирующей струей, при травме крупного артериального ствола сопровождается характерным «шипящим» звуком. При повреждении крупных сосудов в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.

•Венозное кровотечение – кровь темного цвета, не пульсирует, медленно наплывает в рану, сильнее кровоточит периферический отрезок сосуда. Такое кровотечение реже приводит к массивной кровопотере. Однако при ранении вен шеи, груди в их просвет в момент вдоха может поступить воздух, что может привести к смерти пострадавшего.

•Смешанное кровотечение – характеризуется совокупностью описанных выше признаков. В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение сосудов встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится именно к этому типу.

•

•

•

•

•

•

•

•

•Рис.11. Виды кровотечений

•а – паренхиматозное, б – венозное, в – артери-

•альное

•

•Капиллярное кровотечение – возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек, мышц; отличается меньшей интенсивностью; кровоточит вся раневая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров.

•Паренхиматозное кровотечение – сопровождает ранения печени, по-

чек, селезенки, сосуды которых тесно спаяны с соединительнотканной основой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.

45

В зависимости от места, куда изливается кровь, кровотечения бывают наружные и внутренние.

•Наружное – излияние крови происходит во внешнюю среду либо непосредственно, либо через естественные отверстия тела; чаще бывает при ранении шеи, верхних и нижних конечностей.

•Внутреннее – характеризуется скоплением излившейся крови в полостях или тканях, истечение крови наружу отсутствует.

Распознавание наружных кровотечений обычно не вызывает затруднений. Диагностика внутренних кровотечений в ряде случаев представляет определенную сложность.

Внутренние кровотечения

Такое кровотечение характеризуется выходом крови из кровеносных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, поэтому является очень опасным, т.к. его трудно определить. Кроме того, излившаяся в брюшную или грудную полость кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Скрытое кровотечение характеризуется стертыми клиническими проявлениями: необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, сонливость. При внутрибрюшном кровотечении происходит скопление свободной жидкости в брюшной полости, в результате чего появляются боли в животе, напряжение передней брюшной стенки. Характерен симптом «Ванькивстаньки» – усиление болей в животе при попытке лечь из положения сидя и наоборот. При кровотечении в полость желудка кровь цвета «кофейной гущи» в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты, что придает специфическую окраску рвотным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают «дегтеобразный» вид. При кровотечении в плевральную полость больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Внутричерепные кровотечения быстро приводят к потере сознания, может развиться паралич конечностей. В дальнейшем в мозге развиваются необратимые изменения из-за его сдавления и отека.

Признаками внутреннего кровотечения, связанного с повреждением крупных сосудов конечностей, являются образование гематомы (синяка), ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи (бледность, синюшность, пятнистость), похолодание конечности, нарушение чувствительности и движения, сокращение мышц.

6.2. КРОВОПОТЕРЯ

Общие признаки острой кровопотери обусловлены тяжестью состояния пострадавших, которая в свою очередь зависит от объема и скорости потери крови. Различают 3 степени тяжести кровопотери.

Легкая степень соответствует потере 10-15% объема крови (примерно 500-700 мл). Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены:

46

•нерезкое учащение пульса (до 80 ударов в минуту);

•бледность кожных покровов;

•умеренная слабость;

•артериальное давление на нижних границах нормы (100/70-100/60 мм

рт.ст.).

Кровопотеря легкой степени при остановленном кровотечении хорошо компенсируется организмом за счет усиленной выработки форменных элементов крови в костном мозге, выброса крови из депо, привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло. Полное восстановление объема потерянной крови происходит за 1-2 суток.

Средняя степень кровопотери развивается при кровотечении, сопровождающемся потерей 15-20% объема циркулирующей крови (примерно 7001000 мл) и вызывает выраженные изменения в организме:

•резкая бледность кожи, капельки холодного пота;

•выраженная слабость, тошнота;

•головокружение;

•потеря сознания;

•учащение пульса до 100-110 ударов в минуту;

•снижение артериального давления до 90-100 мм рт.ст.;

•учащенное дыхание;

•мелькание «мушек» перед глазами.

Средняя степень кровопотери в определенной мере компенсируется организмом за счет перераспределения крови и преимущественного ее поступления из кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц в жизненно важные органы (мозг, сердце, легкие). Наряду с остановкой кровотечения требуется проведение мероприятий по ликвидации последствий кровопотери.

Тяжелая степень соответствует потере 20-30% объема циркулирующей крови (1000-1200 мл и более). Для такой кровопотери характерно:

•отсутствие сознания;

•отсутствие пульса на крупных сосудах конечностей;

•снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст.;

Вслучае потери 35-50% объема циркулирующей крови наступает

смерть.

При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. Условно принято считать, что кровопотеря при переломе бедра составит 1000-1500 мл, голени – 600-700 мл, плеча – 300-400 мл, предплечья –

100-200 мл, таза - 15002000 мл.

О величине кровопотери можно судить также по шоковому индексу (индексу Алговера), который представляет собой отношение частоты пульса к уровню верхнего (систолического) артериального давления. В норме этот индекс равен 0,5- 0,6. При величине индекса 0,8 объем кровопотери составит приблизительно 10%, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, 1,5 – 40%.

47

6.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Оказание ПМП при кровотечениях предполагает: 1) временную остановку кровотечения; 2) создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери; 3) обеспечение транспортировки больного в лечебное учреждение.

Оказание помощи при кровотечении требует точных и осмысленных действий. В первую очередь решается вопрос о локализации кровотечения и его характере. Больному придают удобное положение для оказания помощи, освобождают от одежды поврежденную область (разрезают, разрывают), оценивают клинические признаки кровотечения и определяют, к какому виду оно относится.

Способами временной остановки кровотечения являются:

•давящая повязка;

•возвышенное положение конечности;

•максимальное сгибание конечности;

•пальцевое прижатие сосудов;

•наложение жгута.

Давящая повязка накладывается при капиллярных кровотечениях, истечении крови из мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей. При наложении повязки соблюдают следующие правила:

ется последующими турами бинта; поверх повязки прикладывается холод (пузырь со льдом, холодной водой) (Рис.12).

Дополнительно к давящей повязке кровотечение из вен конечностей может быть остановлено приданием конечности возвышенного положе-

ния (ниже уровня сердца).

Максимальное сгибание конечности используется при артериальных кровотечениях из периферических отделов верхних и нижних конечностей,

48

когда рана находится ниже суставов (локтевого, тазобедренного, коленного) или в суставной ямке. Для остановки этим способом кровотечения из верхней конечности в локтевую ямку укладывается валик из материи, рука максимально сгибается в локтевом суставе и в таком положении прибинтовывается к плечу (рис.13, в). Для остановки кровотечения из подключичной или плечевой артерии отводят назад оба плеча и связывают их ремнем или повязкой в положении наибольшего приближения (рис.13, а). При остановке кровотечения из нижней конечности больного кладут на спину, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик, бедро приводят к животу, голень сгибают и фиксируют повязкой к бедру (рис.13, б). При кровотечении из бедренной артерии на область паха накладывают валик, сгибают нижнюю конечность в тазобедренном суставе и фиксируют к туловищу (рис.13, г).

Метод пальцевого прижатия сосуда основан на сдавлении стенки ма-

гистрального сосуда в определенных анатомических точках путем прижатия его пальцем к костному образованию (Рис. 14). Показанием для пальцевого прижатия артерии служит массивное артериальное кровотечение, преимущественно травматического происхождения. На конечностях сосуды прижимаю

Рис.13. Остановка кровотечения путем максимального сгибания конечности

49

•жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней (чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была как можно короче), на кожу в месте наложения жгута делается прокладка из одежды или мягкой ткани, при этом на ней не допускается складок;

•для оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см;

•жгут захватывают правой рукой у края, а левой – на 30-40 см ближе к середине;

•жгут растягивают руками и накладывают 1-ый тур таким образом, что начальный участок жгута перекрывается последующим туром;

•не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута;

•к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (часы, минуты) наложения жгута;

50