4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич

•боль, усиливающаяся при осевой нагрузке на конечность;

•укорочение конечности;

•деформация оси конечности;

•патологическая подвижность отломков на протяжении кости;

•костная крепитация (грубый костный хруст в области перелома);

•при открытых переломах – выпирание обломков в рану и выявление

капелекжира в истекающей из раны крови.

Вероятные признаки:

•припухлость;

•кровоизлияния в ткани;

•нарушение функции конечности;

•вынужденное положение конечности.

Выявление достоверных признаков перелома в очагах поражения имеет свои особенности. Так, болевой синдром может быть менее четко выражен в связи с психогенной травмой. Пострадавшие самостоятельно пытаются найти безопасное место. При этом может наблюдаться патологическая подвижность конечности. При фиксации области перелома рукой определяется костная крепитация. Специально выявлять костную крепитацию нельзя из-за опасности повреждения нервов и сосудов.

Из-за ограниченных возможностей диагностики не всегда удается осмотреть пострадавшего по всем правилам. Без снятия одежды трудно определить наличие деформации оси конечности. Следует помнить о типичном смещении отломков при некоторых переломах: для перелома бедренной кости в средней трети характерна деформация по типу «галифе», при переломе обеих костей предплечья – «штыкообразная» деформация. Большую диагностическую ценность имеет положение периферического отдела конечности: при переломе бедра конечность повернута наружу, при переломе костей голени наружу повернута стопа, при переломах плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва отмечается свисание кисти. При переломах со смещением отломков отмечается укорочение симметричного отдела конечности, что можно определить либо с помощью сантиметровой ленты, либо по уровню расположения костных выступов периферических отделов конечности. Полные переломы со смещением отломков вызывают выраженный болевой синдром и требуют особо тщательной иммобилизации и обезболивания из-за возможности развития шока.

Особое внимание следует уделять пострадавшим с открытыми переломами. При этом над областью перелома кости располагается рана, проникающая до костных отломков. При открытых переломах большое значение имеет степень и обширность повреждения мягких тканей, от которых в большой степени зависят исходы лечения. Наиболее тяжелыми являются открытые переломы с нарушением жизнеспособности конечности за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или за счет повреждения магистральных артерий. Кроме того, каждый открытый пере-

61

лом загрязнен микроорганизмами, что может привести к развитию раневых инфекционных осложнений (гнойные, гнилостные, анаэробные, столбняк). Следует помнить о кровопотере, сопровождающей любой перелом и связанной с кровоизлиянием в область перелома. При переломе предплечья кровопотеря составляет до 400 мл, плеча – 800 мл, голени – 1000 мл, бедра – 2000 мл, таза – до 5000 мл.

Наиболее тяжелыми видами переломов являются переломы костей таза, позвоночника, ребер.

Переломы костей таза

Такие переломы относятся к тяжелым видам травм, что связано с особенностями анатомического строения таза и частыми сочетанными повреждениями органов таза и брюшной полости. Кроме того, при данных переломах у большинства пострадавших наблюдается обширное кровоизлияние в забрюшинное пространство, сопровождающееся признаками нарастающей анемии (малокровия) и шоком. Переломы таза могут быть без нарушения и с нарушением непрерывности тазового кольца. Последние наиболее тяжелые, обычно являются сочетанными и сопровождаются шоком.

Клинические проявления представляют собой сочетание обычных признаков перелома и признаков, характерных для повреждения органов малого таза (мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). К таковым относятся кровотечение из мочеиспускательного канала, кровь в моче, задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы к мочеиспусканию, истечение мочи из раны.

При переломе костей таза пострадавший лежит на спине, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Попытки самостоятельно поднять ногу вызывают резкую боль. Отмечается деформация таза за счет кровоизлияния, смещения костей и сужения поврежденной половины таза.

Переломы позвоночника

Причинами этой травмы являются падение с высоты, дорожнотранспортные происшествия, занятия спортом, непосредственные ушибы спины. Выделяют 2 вида травмы позвоночника: перелом позвоночника с повреждением спинного мозга и изолированные переломы позвоночника.

Перелом позвоночника с нарушением целости спинного мозга сопровождается большим количеством осложнений, из которых наиболее важными являются дыхательные. Повреждения на уровне 1-2 шейных позвонков заканчиваются остановкой дыхания и приводят к смертельному исходу. Повреждения на уровне 3-5 грудных позвонков приводит к нарушению функции диафрагмы, межреберной и брюшной мускулатуры, что сопровождается дыхательной недостаточностью.

Помимо дыхательных нарушений наблюдается нарушение чувствительности и движений ниже места перелома. Так, при повреждении спинного мозга в шейном отделе наступает паралич всех четырех конечностей и отсутствует чувствительность всего тела, кроме шеи и лица. При повреждении

62

спинного мозга на уровне грудных позвонков нарушается чувствительность примерно от середины туловища и наступает паралич ног.

Изолированные переломы позвоночника встречаются чаще в среднегрудном, реже в поясничном, крайне редко в шейном отделе позвоночника. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Пострадавший жалуется на боли в спине с четкой локализацией, которые усиливаются при движении и не исчезают в покое. В области поврежденного позвонка иногда можно заметить припухлость вследствие кровоизлияния. Пострадавший принимает вынужденное положение: сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. Для повреждения грудного отдела позвоночника характерны жалобы на задержку дыхания в момент травмы и на последующее его затруднение.

Переломы ребер

Самый частый вид повреждения грудной клетки. Возникают как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. Чаще наблюдаются переломы в среднегрудном отделе (с 4-го по 7-е ребро).

Наиболее достоверными признаками перелома ребер являются локальная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, локальная болезненность при ощупывании грудной клетки, усиление болей в месте перелома при переднезаднем сдавлении неповрежденной части грудной клетки. При множественных переломах ребер выражено нарушение дыхания, что может быть связано с повреждением плевры и формированием закрытого пневмоторакса.

8.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Первая медицинская помощь при переломах и вывихах направлена на уменьшение боли и создание покоя поврежденной конечности, а также предупреждение вторичного инфицирования раны при открытых переломах. Следовательно, ПМП должна включать следующие мероприятия: 1) прекращение воздействия травмирующего агента; 2) обезболивание; 3) наложение стерильной повязки при открытых переломах; 4) транспортная иммобилизация.

Иммобилизация – создание неподвижности при различных повреждениях и заболеваниях. Иммобилизация, которая осуществляется на период транспортировки пострадавшего или больного в лечебное учреждение, назы-

вается транспортной.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая неподвижность фрагментов сломанных костей и покой поврежденному участку тела, предупреждает дополнительную травматизацию тканей, способствует значительному уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий. Правильная иммобилизация устраняет сдавление кровеносных сосудов, улучшает кровоснабжение зоны повреждения и тем самым повышает сопротивляемость травмированных тканей инфекции. Основным

63

средством транспортной иммобилизации является шина. Шины бывают стандартные и импровизированные. Для целей транспортной иммобилизации вполне допустимо использование различных подручных средств. Наиболее удобны деревянные рейки, бруски, толстый и многослойный картон, пучки хвороста и т.д. Менее пригодны металлические предметы, оружие. Самую примитивную иммобилизацию при отсутствии подручных средств можно осуществить, прибинтовав верхнюю конечность к туловищу, поврежденную нижнюю конечность – к неповрежденной.

Основные правила транспортной иммобилизации

•Транспортная шина должна быть удобна для пострадавшего, не причинять ему дополнительных болевых ощущений.

•Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело, ее следует проложить ватой, материей и др. мягкими материалами. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации и служат мягкой подкладкой под шину. При необходимости снять одежду и обувь начинают с неповрежденной конечности, при открытых переломах одежду следует разрезать по шву.

•Перед иммобилизацией обязательно проводится обезболивание, при наличии раны ее следует закрыть повязкой до наложения шины.

•Перед наложением шины ее необходимо отмоделировать (подогнать под размер и форму конечности) по здоровой конечности пострадавшего.

•При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижить два смежных сустава, а при переломе бедренной или плечевой кости – три.

•Конечность следует иммобилизировать в функционально выгодном (физиологическом) положении, при котором мышцы-антагонисты (сгибатели и разгибатели) были расслаблены в одинаковой степени. Обычно физиологическое положение достигается полусгибанием в суставах.

•Транспортная шина прикрепляется к конечности бинтом, который должен плотно охватывать конечность, не вызывая в ней нарушение кровообращения.

•Следует оставлять открытыми кончики пальцев для контроля кровообращения в поврежденной конечности.

64

•В зимнее время поврежденную конечность необходимо утеплить для предупреждения отморожения.

Рис. 19. Иммобилизация при переломах плеча, бедра, голени

Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника

При повреждении шейного отдела позвоночника применяется ватномарлевый воротник Шанца. При его отсутствии можно произвести иммоби-

Рис. 20. Иммобилизация шейного отдела позвоночника

лизацию с помощью стандартных лестничных шин.

Для транспортной иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника лучше всего использовать вакуумные носилки. При их отсутствии пострадавшего укладывают на щит – любую непрогибающуюся поверхность (доски, дверь, лист фанеры и т.д.). Под поясничный отдел позвоночника укладывается небольшой валик. Весьма надежная иммобилизация достигается с помощью двух продольных длинных и трех поперечных коротких досок, которые фиксируются к туловищу и нижним конечностям.

65

Транспортная иммобилизация при переломах костей таза

На месте происшествия необходимо циркулярно стянуть таз широким бинтом или полотенцем. Наилучшая иммобилизация достигается при использовании вакуумных носилок. При их отсутствии пострадавшего укладывают на щит в положении «лягушки»: нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны, под колени подкладывается валик.

66

Глава 9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ

9.1.ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) – это повреждение черепа

иего содержимого вследствие механических воздействий. Среди повреждений всех видов на ЧМТ приходится 25-40%. Распространенность ЧМТ в мире составляет 5-7 тыс. случаев на 1 млн. населения. Чаще страдают молодые люди и люди трудоспособного возраста (20-50 лет); чаще мужчины, чем женщины (2:1).

Смертность от ЧМТ очень высокая. На месте происшествия и по дороге в больницу погибает от 25 до 50% пострадавших, получивших тяжелые травмы. Среди всех ЧМТ 40-60% приходится на бытовые травмы, 20-30% - на дорожнотранспортные, 4-12% составляют производственные травмы, 1,5-2% - спортивные. Значительная часть ЧМТ (примерно 80%) в настоящее время сочетается с алкогольным опьянением, интоксикацией и отравлениями других видов.

В результате травмы в полости черепа и головном мозге развиваются многочисленные изменения и патологические реакции: повреждение и разрушение тканей мозга и его оболочек, спазмы мозговых сосудов, нарушение кровоснабжения различных участков мозга, нарушение циркуляции внутримозговой жидкости, отек и набухание мозга, сдавление его тканей.

Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговых травм:

•сотрясение головного мозга;

•ушиб головного мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый);

•сдавление головного мозга;

•сдавление головы.

По характеру черепно-мозговые травмы подразделяются на:

•закрытые - мягкие ткани головы целы или повреждены поверхностно;

•открытые - повреждены мягкие ткани головы, кости черепа, твердая мозговая оболочка.

Всвою очередь открытые ЧМТ делятся на непроникающие (целостность твердой мозговой оболочки не нарушена) и проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка и создаются условия для проникновения инфекции в головной мозг).

По степени тяжести ЧМТ подразделяются на:

•легкие - сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени;

•средней тяжести - ушиб мозга средней тяжести, подострое сдавление мозга;

•тяжелые - ушиб мозга тяжелой степени, острое сдавление мозга.

При отсутствии каких-либо внечерепных повреждений ЧМТ называют изолированной. Если имеет место повреждение других анатомофизиологических систем (груди, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата), травму рассматривают как сочетанную.

9.2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ ПРИ ЧМТ

67

Тяжесть состояния пострадавшего с ЧМТ оценивается по трем основным критериям: 1) состояние сознания; 2) показатели жизнеобеспечения (пульс, артериальное давление, температура тела, состояние кожных покровов); 3) признаки поражения различных отделов центральной нервной системы.

Для быстрого и количественного установления степени нарушения сознания используется шкала Глазго, по которой количественно определяют уровень сознания у пострадавшего в зависимости от реакции и ответов на звук, болевые раздражители. Ответы оценивают по открыванию глаз, двигательному и словесному контакту (таблица 3).

Баллы по каждому из трех критериев суммируются и выставляется общая оценка. Максимальная сумма баллов – 15, минимальная – 3.

Состояние сознания оценивается как:

•ясное;

•оглушение;

•сопор;

•кома.

Признаками ясного сознания являются бодрствование, полная ориентировка в обстановке, адекватные реакции на происходящее, сумма баллов по шкале Глазго – 15.

Признаками оглушения являются сонливость, дезориентировка во времени и пространстве, замедленное выполнение словесных команд, сумма баллов по шкале Глазго – 14-11.

68

При сопоре наблюдается глубокое угнетение сознания, сопровождающееся патологической сонливостью, открыванием глаз только в ответ на боль и другие раздражители, сумма баллов по шкале Глазго – 10-8.

Кома сопровождается выключением сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. При этом больного невозможно разбудить, отсутствуют защитные движения на боль, нарушается дыхание и сердечная деятельность, сумма баллов по шкале Глазго – 7-3.

9.3. ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ЧМТ. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Сотрясение головного мозга – наиболее легкая форма повреждения головного мозга. При этой форме ЧМТ отсутствуют грубые анатомические изменения вещества мозга, изменения в центральной нервной системе носят обратимый характер. Главным проявлением считается кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 10 минут), которая сменяется оглушением. Отмечается сонливость, вялость, безразличие к окружающему, утрата памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Рвота возникает через несколько минут или часов после травмы и носит однократный характер. Пострадавший жалуется на головную боль, головокружение, шум в ушах, повышенную потливость, сухость во рту. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет. Пульс и дыхание не нарушены, температура тела нормальная. Перечисленные нарушения являются общемозговыми расстройствами, они обратимы и проходят через 7-10 дней.

Ушиб головного мозга – более тяжелая по сравнению с сотрясением мозга травма, сопровождающаяся анатомическими изменениями в мозговом веществе. Ушибы мозга могут возникнуть по типу прямого удара (в месте приложения внешнего травмирующего фактора) или по механизму противоудара (о противоположную стенку черепной коробки – например, при ударе по затылку головной мозг ударяется о лобную кость). В месте соприкосновения головного мозга с черепом происходит размозжение мозговой ткани, кровоизлияние, отек, вызывающие деформацию мозговых желудочков и нарушение циркуляции внутримозговой жидкости. Для ушиба мозга характерна потеря сознания на длительное время: при ушибе легкой степени – от нескольких минут до часа, протекает по типу оглушения; при ушибе средней тяжести - от нескольких десятков минут до 4-6 часов, по типу сопора; при тяжелом ушибе – от нескольких часов до нескольких недель, протекает в виде комы. Наблюдается также многократная рвота, головокружение, головная боль, шум в ушах, расширение зрачков и нарушение их реакции на свет. При ушибах средней тяжести и тяжелой степени появляются нарушения дыхания и сердечной деятельности (учащение или замедление пульса, повышение артериального давления), повышение температуры тела. Вследствие поражения определенных участков мозга появляются очаговые расстройства: нарушение движения конечностей, нарушения речи, зрения, чувствительности. Могут появиться признаки раздражения мозговых оболочек: больной не может

69

прижать подбородок к груди или испытывает при этом боль. При ушибе легкой степени общее состояние удовлетворительное, все признаки исчезают за 2-3 недели. При ушибах средней тяжести и тяжелых прогноз серьезный, течение часто непредсказуемо и может иметь неблагоприятный исход.

Сдавление головного мозга – наиболее тяжелая форма ЧМТ, возникает в результате давления на мозг крови (при внутричерепных кровоизлияниях) или костных отломков (в результате перелома черепа), а также при травматическом отеке мозга.

При данной форме ЧМТ проявления развиваются не сразу после травмы, а постепенно, в результате увеличения давления на мозговую ткань. Этот промежуток времени называется «светлым промежутком», он может продолжаться до нескольких часов, дней и даже недель.

У пострадавшего выражены общемозговые симптомы: сильная головная боль, многократная рвота, замедленный пульс, хриплое прерывистое дыхание, расширение зрачков, может наблюдаться нарушение сознания. Постепенно появляются признаки очаговых повреждений: судороги, полные и частичные параличи конечностей, разная величина зрачков. В дальнейшем развивается смещение, дислокация и сдавление ствола мозга, что приводит к нарушению жизненно важных функций, прежде всего, дыхания и сердечной деятельности.

Сдавление головы развивается вследствие сочетанного и последовательного приложения к голове и мозгу кратковременной динамической силы и в последующем статической нагрузки на голову (голова сдавлена длительное время). Подобные повреждения часты во время стихийных бедствий (землетрясения, обвалы и т.д.).

Характерна грубая деформация головы и костей черепа, отек мягких тканей головы и лица. Развиваются дистрофические процессы в мягких тканях, они распадаются, в результате чего закрытая ЧМТ превращается в открытую. Ухудшается отток крови от мозга, развивается интоксикация продуктами распада тканей, нарастает отек мозга, опасность инфицирования и воспалительных осложнений. После освобождения головы нередко развивается синдром длительного сдавления. В результате всасывания продуктов распада мягких тканей головы резко ухудшается дыхание и сердечная деятельность, сознание. Повышается температура тела. Из-за резкого отека голова резко увеличивается в размерах.

Повреждения костей черепа наиболее часто возникают при падении с высоты, прямом ударе тупым предметом по голове, обвалах зданий, транспортных авариях.

Различают переломы свода и основания черепа. При переломах свода черепа костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твердую мозговую оболочку и вещество мозга. Это приводит к ушибу и сдавлению мозга с развитием общемозговых и очаговых симптомов.

При повреждениях основания черепа состояние пострадавшего тяжелое. Отмечается повышение температуры тела, замедление сердцебиения, сниже-

70