4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

тально в свече, метеразин, 5–10 мг внутрь), дроперидол, 2,5–5 мг внутривенно или внутримышечно, ондансетрон (зофран), 0,15 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия либо 4–8 мг внутрь. Можно также использовать скополамин, 0,2–0,5 мг подкожно, димедрол, 10–20 мг внутримышечно. При периферических вестибулопатиях эффективен меклизин (бонин), 25–50 мг внутрь 1–3 раза в сутки. При угнетении сознания у больного с подозрением на ишемический или геморрагический инсульт необходимы введение осмотических диуретиков (маннитол, 200–400 мл 20% раствора) и госпитализация в больницу с нейрохирургическим отделением.

ДЕГТЕОБРАЗНЫЙ СТУЛ

Дегтеобразный стул (мелена) — выделение больших количеств зловонного жидкого или кашицеобразного кала черного цвета — является характерным симптомом массивных (профузных) кровотечений из нижнего отдела пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Гораздо реже источник кровотечения располагается в тонкой кишке.

Черный цвет испражнений обусловлен наличием железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина излившейся крови. Даже умеренные кровотечения (50–100 мл) обусловливают черный цвет испражнений, не проявляясь сколько-нибудь выраженными субъективными расстройствами. При более обильных кровотечениях мелена появляется через 30 мин — 2 ч и сопровождается симптомами острой кровопотери.

С точки зрения неотложной помощи мелена, возникающая зачастую лишь на 2–3-и сутки после кровотечения, является поздним, а иногда запоздалым симптомом. Поэтому при подозрении на желудочное кровотечение, не дожидаясь естественного стула, необходимо провести пальцевое (в резиновой перчатке) исследование ампулы прямой кишки и осмотреть полученный кал. Это простейшее обследование должно проводиться в неясных случаях внезапных обморочных и полуобморочных состояний, зачастую трактуемых как «спазм мозговых сосудов». Иногда их причиной может быть обильное желудочно-кишечное кровотечение, своевременно распознать которое позволит пальцевое исследование ампулы прямой кишки.

61

Дегтеобразный стул нередко чередуется с калом нормального цвета, свидетельствуя о прекращении или возобновлении кровотечения. Иногда при быстро наступившем обильном кровотече- нии и ускоренном продвижении крови по кишечнику из заднего прохода вместо дегтеобразного кала выделяется темно-красная кровь. В подобных случаях трудно выявить источник кровотече- ния. И наоборот, при замедленном прохождении крови по кишечнику после однократного массивного кровотечения мелена может наблюдаться в течение нескольких дней.

Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение является безусловным показанием к экстренной госпитализации больного в хирургическую клинику. При отсутствии желудочного кровоте- чения темный стул, иногда напоминающий мелену, может отме- чаться при приеме препарата железа или викалина, а также активированного угля. Естественно, что в этих случаях проба на скрытую кровь в кале (реакция с бензидином) бывает отрицательной.

ЖЕЛТУХА

Желтуха развивается при повышении уровня билирубина и продуктов его обмена в крови и проявляется желтушной окраской кожи и слизистых оболочек. В ранние сроки при накоплении в коже в основном билирубина желтушность имеет оранжевый оттенок. При длительной желтухе в результате накопления продуктов окисления билирубина кожа приобретает зеленоватожелтый оттенок.

Желтуха появляется в результате несоответствия между образованием билирубина и его выделением. Причиной нарушения желчевыделительной функции печени могут быть:

–поражение печеночных клеток (паренхиматозная желтуха);

–нарушение оттока желчи по желчным протокам (механическая желтуха);

–усиленный распад эритроцитов (гемолиз) с освобождением большого количества билирубина, который печень не в состоянии переработать (гемолитическая желтуха).

Классификация желтух может быть представлена следующим образом.

1. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом повышением прямого билирубина:

62

–печеночные, паренхиматозные желтухи (при остром и хроническом гепатите, циррозе печени);

–подпеченочные, механические, обтурационные желтухи (при желчнокаменной болезни, опухолях желчных путей и головки поджелудочной железы).

2. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом непрямым билирубином:

–гемолитические желтухи (врожденные, приобретенные, иммунные, неиммунные);

–желтухи, обусловленные нарушением захвата и связывания билирубина (синдромы Жильбера, Криглера—Найяра).

Остро появившаяся желтуха, независимо от механизма ее развития, — всегда грозный симптом, нередко требующий неотложного вмешательства. Желтуха как основной симптом вирусного гепатита не относится к ранним проявлениям болезни и развивается после продромального или преджелтушного периода, длящегося от 5–7 дней до 2 нед и более. Часто наблюдаются тошнота, рвота в продромальном периоде. Появление желтухи, развивающейся обычно постепенно, заметной сначала на склерах глаз

èслизистой оболочке мягкого неба, сопровождающейся лихорадкой, диспепсией, иногда артралгиями, значительно облегчает установление диагноза вирусного гепатита. Характерен эпидемиологический анамнез. Больной желтухой при подозрении на вирусный гепатит подлежит немедленной госпитализации в инфекционное отделение или больницу. Следует помнить, что такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку самая легкая форма болезни может внезапно изменить течение и довольно быстро привести к тяжелой печеночной недостаточности.

Желтуха развивается остро при токсических гепатитах, обусловленных воздействием на паренхиму печени ядовитых веществ, в том числе некоторых медикаментов, алкоголя. В этих случаях желтуха является важнейшим симптомом, свидетельствующим о глубине повреждения печеночной ткани.

Увеличение выраженности хронической желтухи свидетельствует об обострении патологического процесса, который может быть обусловлен хроническим активным гепатитом, циррозом печени. В постановке правильного диагноза помогают тщательный сбор анамнеза (вирусный гепатит, алкоголизм в анамнезе, похудание, анемия, длительность существования желтухи более 6 мес), данные объективного осмотра (плотная, неровная

63

печень, асцит, признаки портальной гипертензии, внепеченоч- ные сосудистые знаки, гинекомастия). В этих случаях чаще всего необходима госпитализации в гастроэнтерологическое отделение (в плановом порядке).

Желтуха, развивающаяся вслед за острым приступом болей в правом подреберье и подложечной области с предшествующей тошнотой и рвотой, т. е. приступом печеночной колики у больных желчнокаменной болезнью, свидетельствует о закрытии просвета общего желчного протока камнем и требует немедленной госпитализации больного в хирургическое отделение. Механическая желтуха вследствие ущемления камня в общем желчном протоке нередко сочетается с обострением воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках, развитием холецистита и холангита.

Присоединение воспаления желчных протоков нередко с переходом на окружающие ткани, вовлечение в процесс поджелудочной железы с развитием сопутствующего панкреатита, образование воспалительного инфильтрата еще больше затрудняют отток желчи и усиливают желтуху. Состояние больных обычно ухудшается, появляются признаки интоксикации, температура повышается до фебрильных цифр, появляются озноб, пот, резко выражена болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, нередко определяются симптомы местного перитонита. Кал при механической желтухе обесцвечен, моча цвета пива.

При механической желтухе, обусловленной сдавлением общего желчного протока опухолью, болевые приступы типа печеноч- ной колики обычно не возникают, боли носят постоянный характер; часто удается прощупать увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Желтуха развивается постепенно. Однако эти дифференциальные признаки не являются абсолютными, бывают и исключения: изредка при опухолях жел- чных путей отмечаются приступообразные боли типа колики с последующим развитием желтухи. В любом случае следует придерживаться правила: больной с остро развившейся после болевого приступа желтухой подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара. Дифференциальный диагноз механи- ческих желтух представлен в табл. 2.

Усиленный распад эритроцитов также сопровождается развитием желтухи, так как печень при этом не в состоянии переработать весь билирубин, образующийся при быстром разрушении большого количества эритроцитов — гемолитическом кризе. Пос-

64

ледний может наблюдаться при врожденной и приобретенной гемолитической анемии и обычно сопровождается ознобом, болями в области селезенки, появлением или значительным усилением желтухи и выраженным падением уровня гемоглобина. В отличие от механической и паренхиматозной желтух при гемолитической кал всегда избыточно окрашен. Больной с острой гемолитической желтухой подлежит срочному направлению в терапевтический стационар для обследования и лечения.

Желтуха с непрямым билирубином может быть обусловлена синдромом Жильбера — доброкачественной гипербилирубинемией, связанной с незначительным снижением уровня трансфераз, и синдромом Криглера–Найяра — врожденной выраженной негемолитической желтухой тяжелого течения.

Следует помнить, что желтуха, не являясь основным симптомом некоторых заболеваний, может оказаться весьма ценным признаком, имеющим существенное диагностическое значение. Так, появление желтухи вслед за болями в грудной клетке, связанными с дыханием, и кровохарканьем характерно для инфаркта легкого. Появление желтухи у больного пороком сердца при наличии высокой лихорадки, озноба, проливного пота, умеренной анемии может свидетельствовать о развитии подострого инфекционного (септического) эндокардита.

65

Таким образом, желтуха может быть симптомом различных заболеваний, однако всегда острое или подострое развитие желтухи у больного требует безотлагательного направления его в стационар.

ИКОТА

Икота — непроизвольные миоклонические сокращения диафрагмы и межреберных мышц, имитирующие форсированный вдох.

Икота иногда возникает у здоровых людей (после обильного приема пищи, употребления охлажденных напитков и алкоголя, при волнении), продолжаясь не более нескольких минут. Ее можно рассматривать как рефлекс, вызываемый изменениями в брюшной полости, который замыкается через «центр» икоты в продолговатом мозге с помощью диафрагмального и блуждающего нервов. Длительная изнуряющая икота может быть вызвана поражениями центральной нервной системы, в частности менингоэнцефалитом, метаболическими расстройствами (при диабетической, уремической или печеночной коме), интоксикациями (алкоголем, барбитуратами, миорелаксантами, бензодиазепинами), очаговыми поражениями ствола мозга (инфаркт или кровоизлияние в ствол, стволовой энцефалит, черепно-мозговая травма, артериовенозные мальформации, краниовертебральные аномалии). Икота может быть грозным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии или объемного образования задней че- репной ямки. Причинами икоты могут быть также сдавление корешка С4 (например, при грыже межпозвонкового диска), опухоли шеи (щитовидной железы, лимфома шеи), поражения грудной клетки (опухоль средостения, лимфогранулематоз или саркоидоз, опухоль пищевода или легких, дивертикул пищевода, реф- люкс-эзофагит, ларингобронхит, медиастинит, инфаркт миокарда), заболевания органов брюшной полости (гастростаз, гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит, заболевания желчевыделительной системы, опухоли желудка, поджелудочной железы, печени), глаукома. Нередко, особенно у молодых женщин, икота бывает вызвана психогенными причинами.

Тщательные сбор анамнеза и осмотр, данные дополнительных методов исследования (рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, эзофагогастродуоде-

66

носкопия, компьютерная томография головного мозга) позволяют исключить серьезное заболевание, которое могло бы послужить причиной икоты. Однако во многих случаях найти его не удается.

Л е ч е н и е. Икоту часто удается купировать с помощью простых приемов, действие которых основано на стимуляции рецепторов задней части глотки и изменении активности блуждающего нерва: больному предлагают сделать несколько глотательных движений или проглотить кусочек сахара, задержать дыхание после глубокого вдоха, перейти с грудного дыхания на диафрагмальное, далеко высунуть язык, вдохнуть дым. Иногда помогают давление на глазные яблоки или точки выхода диафрагмального нерва (над ключицей у края грудиноключично-сосцевидной мышцы) или попытка спровоцировать чиханье (например, с помощью перца). Нередко прибегают к местной анестезии слизистой оболочки носа и ротоглотки или ингаляции 10–15% углекислого газа в течение 3–5 мин, либо к повторному вдыханию воздуха, который больной выдохнул в бумажный пакет.

При неэффективности этих процедур применяют метоклопрамид (церукал), 10–20 мг внутривенно или внутримышечно, атропин, 0,5–1,0 мг подкожно, или скополамин, 20 мг подкожно, нейролептики (аминазин, 25–50 мг внутримышечно, галоперидол, 2,5–5 мг внутривенно или внутримышечно). В хрони- ческих случаях назначают внутрь метоклопрамид, домперидон (мотилиум), антациды и блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин), агонисты дофамина (бромокриптин), амитриптилин, антиэпилептические средства (карбамазепин, или финлепсин, дифенин, вальпроат натрия), нифедипин (коринфар), амантадин (мидантан). При длительной изнуряющей икоте и неэффективности медикаментозных средств иногда прибегают к эпидуральной блокаде на шейном уровне, блокаде или пересечению диафрагмального нерва.

КАШЕЛЬ

Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и от веществ, попавших в них извне. Как проявление

67

неотложного состояния кашель характеризуется внезапностью, мучительным упорством приступа, значительным изменением характера выделяемой мокроты, появлением в ней необычных примесей.

Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни (хотя наиболее часто возникает при заболеваниях органов дыхания). Его могут вызывать следующие факторы:

1.Воспалительные реакции дыхательных путей (при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите) и альвеол (при пневмонии или абсцессе легкого).

2.Механическое раздражение — вдыхание пыли, нарушение проходимости бронхов вследствие повышения их тонуса или сдавления (опухоли легких или средостения, аневризма аорты, интрамуральные образования — бронхогенные опухоли, инородные тела, сокращение гладких мышц дыхательных путей при бронхиальной астме, снижение эластичности легких при интерстициальном фиброзе легких, отеке легких, ателектазах).

3.Химическое раздражение — вдыхание газов с сильным запахом (например, сигаретный дым).

4.Термическое раздражение — вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.

Кашель может быть однократным (при вдыхании дыма, попадании в дыхательные пути инородного тела), приступообразным (у курильщиков, при бронхиальной астме), острым (при острой вирусной или бактериальной инфекции — ларингите, трахеите, бронхите, пневмонии), хроническим (при хронических заболеваниях трахеи, хроническом бронхите, при сердечной патологии и длительном застое крови в легких).

Диагностическое значение может иметь звучность кашля. Звуч- ный грубый «лающий» кашель возникает при вовлечении в процесс надгортанника, например при остром ларингите, коклюше у детей; лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Беззвучным бывает кашель при параличе или разрушении голосовых связок (сочетается с афонией), нали- чии трахеостомы, при значительной слабости больного. Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита при развившейся эмфиземе легких.

Кашель может быть сухим или продуктивным. Часто мучи- тельный сухой надсадный кашель является первым симптомом опухоли дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов. Упорный

68

изнуряющий сухой кашель появляется при попадании в дыхательные пути инородных тел, причем кашель, появившись в момент аспирации инородного тела, иногда сохраняется длительное время. Приступы сухого кашля наблюдаются при давлении опухоли средостения или аневризматически расширенной аорты на трахею, при стенозе трахеи. Сухой болезненный кашель, возникающий на высоте вдоха, обычно наблюдается при поражениях плевры у больных плевритом или в начальной стадии плевропневмонии.

Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной продукцией бронхиального секрета, образованием экссудата в дыхательных путях (при бронхитах, пневмониях) или при поступлении в них жидкости. Характер отделяемой мокроты имеет диагностическое значение. Кашель с выделением скудной, вязкой, стекловидной мокроты обычно сопровождает приступ бронхиальной астмы, а также возникает при трахеите и остром бронхите (при этих заболеваниях в дальнейшем мокрота обычно становится желтоватой или зеленоватой, слизи- сто-гнойной). При острой очаговой пневмонии отделяется, как правило, слизисто-гнойная мокрота, для плевропневмонии характерна «ржавая» мокрота, окраска которой обусловлена примесью эритроцитов. Внезапное выделение с кашлем большого количества гнойной, нередко зловонной мокроты, может свидетельствовать о прорыве абсцесса легкого в бронх. Значительное усиление кашля и увеличение количества выделяемой мокроты, сочетающееся с ухудшением состояния, ознобом, потом, повышением температуры, наблюдается при обострениях хронических нагноительных процессов в легких (хронического абсцесса, бронхоэктатической болезни). При этих заболеваниях характерно возникновение приступов кашля при изменении положения тела (например, приступы кашля по утрам при вставании).

Симптомом неотложного состояния может быть появление необычной мокроты или необычных примесей к мокроте. Так, примесь крови в мокроте должна всегда настораживать, даже если отмечаются только прожилки крови. Кровохарканье может быть проявлением инфаркта легкого, туберкулеза, онкологического заболевания или застоя крови в легких (например, при пороках сердца). Появление при кашле мокроты, содержащей примесь пищевых продуктов, свидетельствует об образовании пищевод- но-бронхиального свища и попадании содержимого пищевода в

69

дыхательные пути, при этом возникновение приступов кашля может быть связано с приемом пищи. Присутствие в мокроте желчи может быть результатом прорыва в легкое через диафрагму печеночного гнойника или нагноившегося эхинококка пече- ни. Внезапное выделение мокроты, напоминающей манную крупу, бывает при актиномикозе легких. Выделяющиеся при этом с мокротой крупинки представляют собой друзы актиномицет.

Кашель — одна из наиболее частых жалоб и важный симптом неотложного состояния у «кардиальных» больных. Обычно при- чиной кашля в этих случаях является застой крови в легочных сосудах при левожелудочковой недостаточности (особенно при митральном стенозе) и отек стенок бронхов. Часто сухой кашель бывает одним из ранних признаков недостаточности левого желудочка сердца. В этих случаях он появляется обычно при физи- ческой нагрузке или ночью в горизонтальном положении больного. Приступы кашля могут повторяться несколько раз за ночь, заставляя больного садиться, опускать ноги. При сердечной недостаточности кашель возникает обычно вместе с одышкой и усиливается по мере нарастания застоя в малом круге кровообращения. При аускультации легких у этих больных обычно выслушиваются жесткое дыхание и влажные хрипы над нижнезадними отделами легких. При нарастании застоя в малом круге кровообращения и выпотевании жидкости в бронхи при кашле начинает отделяться жидкая мокрота. Мучительный кашель наблюдается при приступе сердечной астмы и отеке легких, в последнем слу- чае он сопровождается выделением пенистой розовой мокроты. Эффективное лечение вазодилататорами, мочегонными средствами, при необходимости сердечными гликозидами чаще всего устраняет или значительно уменьшает кашель и одышку.

Осложнениями кашля могут быть обморок вследствие повышения внутригрудного давления и уменьшения притока крови к правым отделам сердца (беттолепсия), разрыв эмфизематозных участков легких (булл) с развитием пневмоторакса и патологи- ческие переломы ребер при миеломной болезни, остеопорозе и метастазах новообразований в легкие.

Л е ч е н и е. 1. При кашле любой природы решающую роль играет терапия основного заболевания; тяжесть его и определяет необходимость госпитализации.

2. Симптоматическая терапия: при сухом мучительном кашле, особенно беспокоящем пациентов по ночам, внутрь назначают

70