4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

ности и расположения (глубокого или поверхностного) очага воспаления, чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.

Угрожающее жизни состояние при пневмонии, как крупозной, так и очаговой, может быть обусловлено развитием осложнений — септического шока, отека легких, психозов. Обычно шок и отек легких наблюдаются тогда, когда пневмония развивается у пожилых ослабленных больных с тяжелой сопутствующей сердечной патологией и нередко недостаточностью кровообращения. Предвестником шока следует считать появление стойкой тахикардии, особенно свыше 120 ударов в 1 мин при малом наполнении пульса. Развитие шока сопровождается значительным ухудшением состояния, появлением резкой слабости, иногда снижением температуры. Кожа приобретает серый оттенок, черты лица заостряются, усиливается цианоз, значительно нарастает одышка, пульс становится частым и малым, АД падает ниже 90/60 мм рт. ст., прекращается мочеотделение.

Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании острой сосудистой недостаточности с нарастающей сердечной слабостью, ведущей к отеку легких. В происхождении отека легких при пневмонии, помимо сердечной недостаточности, имеет значение токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Об угрозе развития отека легких свидетельствует появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усилившейся одышки и ухудшения состояния больного.

Развитие пневмонии у лиц преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эмфиземой легких, пневмосклерозом часто требует оказания неотложной помощи, но распознавание пневмонии в ранние сроки болезни у этих пациентов нередко затруднено в связи с отсутствием острого начала, слабовыраженной плевральной реакцией с болями в груди при дыхании, незначительным повышением температуры. Мысль о пневмонии у стариков и ослабленных больных должна возникать в тех случаях, когда без видимых причин зна- чительно снижается активность больного, нарастает слабость, он перестает двигаться, все время лежит, становится безучастным, нередко сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр выявляет иногда односторонний румянец щеки, сухой язык и всегда значительную одышку и тахикардию. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

231

Весьма опасна острая пневмония у больных, страдающих хроническим алкоголизмом и вообще злоупотребляющих алкоголем. Обычно воспаление легких у них протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и нередко осложняется развитием алкогольного психоза — «белой горячки». Психоз сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением, неправильным поведением, дезориентацией во времени и пространстве. Нередко больные пытаются бежать и даже выбрасываются из окна, не дают осматривать себя и делать инъекции. Между тем очень часто пневмонии у больных в состоянии «белой горячки» осложняются развитием тяжелого шока.

Легочные осложнения пневмонии (экссудативный плеврит, абсцедирование и особенно прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса) также требуют оказания неотложной помощи больному. Экссудативный плеврит проявляется отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании, выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне. Об абсцедировании следует думать в том случае, когда нарастает интоксикация, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 °С и более. Прорыв гнойника в бронх и отхождение большого количества гнойной зловонной мокроты делают диагноз абсцесса легкого очевидным. Резкое ухудшение состояния, усиление боли в боку при дыхании, значительное, бурное нарастание одышки, тахикардии, падение артериального давления могут свидетельствовать о прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса. Состояние больных с пиопневмотораксом всегда тяжелое. Обычно из-за боли они вынуждены занимать полусидячее положение. Дыхание, кашель и движение резко усиливают боль. Характерна одышка (свыше 40 в 1 мин). Над больной стороной дыхание проводится ослабленным. Перкуссия выявляет коробоч- ный звук над верхними и тупость над нижними отделами легкого. Пульс частый, малый. АД низкое. Подобная грозная картина плеврального шока требует оказания экстренной помощи.

Обычно пневмония успешно распознается на основании характерной клинической картины болезни — совокупности легоч- ных, внелегочных ее проявлений и рентгенологической картины. Диагноз воспаления легких на догоспитальном этапе ставится на основании следующих клинических признаков:

232

1.Легочные — одышка, кашель, выделение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной и др.), боль при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры).

2.Внелегочные — лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, кожная сыпь, поражение слизистых оболочек (конъюнктивит), спутанность сознания, диарея, желтуха, токсические изменения периферической крови.

Некоторые особенности клиники позволяют проводить этиологическую диагностику пневмоний до получения результатов микробиологического исследования. Наиболее часто возбудителями «домашних» пневмоний у лиц моложе 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии становятся пневмококки, при соответствующей эпидемиологической ситуации — микоплазмы и вирусы (табл. 7). Больные пожилого возраста, с тяжелыми соматическими заболеваниями и хроническим алкоголизмом особенно подвержены пневмонии, вызываемой грамотрицательными микроорганизмами (клебсиеллами, кишечной палочкой, протеем, энтеробактером), с частым развитием деструкции легочной ткани и образованием абсцессов легкого.

У больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми сомати- ческими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом, пневмонии могут протекать атипично. У таких пациентов нередко отсутствует лихорадка, преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), мало выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднена идентификация возбудителя пневмонии.

Важнейшим методом, подтверждающим диагноз пневмонии и уточняющим локализацию очага воспаления, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологи- ческие признаки воспаления легких появляются позднее клини- ческих, что наряду с особенностями возбудителя и локализации процесса обусловливает случаи «рентгеннегативных» пневмоний.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Распространение болей на верхние отделы живота, сочетание их с болезненностью при пальпации, особенно правого верхнего квадранта живота, усиление болей при поколачивании по правой реберной дуге нередко затрудняют диагностику пневмонии. Все эти симптомы обусловлены вовлечением в воспалительный процесс плевры и раз-

233

Таблица 7

Дифференциально-диагностические признаки некоторых этиологических вариантов пневмоний

* ХНЗЛ — хроническое неспецифическое заболевание легких.

234

дражением заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, участвующих, кроме того, в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Этим объясняется частое появление различ- ных симптомов со стороны живота (абдоминальных) при острых заболеваниях органов грудной клетки. Выраженность болей в животе, сочетающихся с другими желудочно-кишечными расстройствами, часто служит причиной ошибочной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости у больных крупозной пневмонией, а также плевритом, перикардитом, инфарктом миокарда. Нередко этих больных направляют в хирургические отделения с диагнозом острого холецистита, аппендицита, прободной язвы желудка; известны случаи, когда они подвергались оперативному вмешательству. В таких случаях диагностике помогает отсутствие у большинства больных напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины, хотя и этот признак не является абсолютным. Дифференциальный диагноз пневмоний рассмотрен также в части 1 (см. Боль в грудной клетке, Кашель, Одышка).

Л е ч е н и е. Объем неотложной помощи при пневмонии зависит, естественно, от преобладающей симптоматики. При нали- чии тяжелой дыхательной недостаточности показана кислородотерапия, при упорном изнуряющем кашле — противокашлевые препараты, при плевральных болях — ненаркотические анальгетики, при выраженной интоксикации — дезинтоксикационная терапия, при инфекционно-токсическом шоке — противошоковая терапия (см. часть I, Шок).

Развитие психических нарушений у алкоголиков при пневмонии требует применения психотропных средств: седуксена (10 мг внутривенно или внутримышечно, препарат противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легких), галоперидола (1–2 мл 0,5% раствора), аминазина (2 мл 2,5% раствора). Следует учитывать гипотензивное действие аминазина, поэтому его применение при артериальной гипотензии противопоказано. Кроме того, применение психотропных средств противопоказано у пациентов при остром алкогольном опьянении.

Установление диагноза пневмонии влечет за собой необходимость госпитализации больного в терапевтическое отделение больницы, ибо только в условиях стационара можно завершить клиническое обследование и провести достаточно интенсивную терапию. Лечение пневмонии на дому оправдано лишь в случаях ее

235

легкого неосложненного течения, при отсутствии каких-либо сомнений в диагнозе. При пневмонии, осложненной сердечной и сосудистой недостаточностью, развитием абсцесса или пиопневмоторакса, требуется немедленная госпитализация больного. Больные с неправильным поведением, психическим и двигательным возбуждением должны быть под неослабным наблюдением медицинского персонала (см. часть II, глава 8, Неотложная помощь при острых психических расстройствах).

В условиях стационара до установления чувствительности возбудителя к антибиотикам проводится эмпирическая антибактериальная терапия. При тяжелом течении заболевания с выраженными физикальными признаками легочного воспаления пневмонию расценивают как пневмококковую и применяют пенициллин внутримышечно или внутривенно от 6 до 30 млн ЕД в сутки. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких предпочтителен ампициллин в суточной дозе 4–8 г. У больных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у пациентов преклонного возраста терапию начинают с цефалоспоринов 2-го поколения либо с комбинации ампициллина с ингибиторами беталактамаз. При билобарных (двудолевых) пневмониях, тяжелом течении с выраженными явлениями интоксикации и неустановленном возбудителе применяют комбинацию антибиотиков (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины с аминогликозидом — гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапенемы.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Внезапное попадание воздуха в плевральную полость с развитием полного или частичного коллапса легкого возникает вследствие надрыва легочной ткани. Подобный самопроизвольный (спонтанный) разрыв участка легкого может возникнуть при туберкулезе, эмфиземе, нагноительных заболеваниях, опухоли легких, бронхиальной астме, врожденном поликистозе. Чаще всего спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве субплеврально расположенной эмфизематозной буллы — тонкостенной воздушной кисты легкого. В этих случаях внезапное начало болезни у мужчин 20–40 лет, считавшихся практически здоровыми, производит впечатление «грома с ясного неба».

236

П а т о г е н е з. Попадая в плевральную полость, воздух приводит к повышению давления в ней и спадению (коллабированию) легкого. Естественно, газообмен в спавшемся легком резко нарушается, при значительном скоплении воздуха в плевральной полости легкое пораженной стороны из дыхания практически выключается. Дыхательная недостаточность усугубляется маятникообразными движениями воздуха из здорового легкого в коллабированное и обратно, т. е. некоторая часть дыхательных движений тратится впустую и не приводит к поступлению в здоровое легкое свежего, богатого кислородом воздуха.

При открытом пневмотораксе имеется постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом, закрытие перфорации приводит к установлению отрицательного давления в плевральной полости. При так называемом клапанном характере пневмоторакса воздух, проникая в плевральную полость при вдохе, задерживается там при выдохе. Следовательно, при каждом вдохе в плевральную полость поступает дополнительное количество воздуха, давление в плевральной полости значительно повышается и превышает атмосферное. Это ведет к полному коллапсу легкого, выраженному смещению средостения, падению сердеч- ного выброса вследствие уменьшения венозного возврата к сердцу. Быстро нарастают симптомы дыхательной и сосудистой недостаточности, состояние больных прогрессивно ухудшается.

Тяжесть состояния больных при спонтанном пневмотораксе нередко усугубляется развитием плеврального шока вследствие раздражения заложенных в плевре нервных окончаний, что сопровождается острой сосудистой недостаточностью, резким падением АД. Смещение сердца в здоровую сторону, затруднение притока венозной крови к сердцу из-за повышения внутригрудного давления, выключение коллабированного легкого из кровообращения еще больше затрудняют работу сердца. Наряду с признаками шока у больных спонтанным пневмотораксом иногда появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточ- ности с набуханием шейных вен и увеличением печени.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются острая боль на стороне надрыва легкого вследствие раздражения рецепторов плевры воздухом и быстро нарастающая одышка при уменьшении дыхательной поверхности спавшегося легкого. Сильнейшая боль в грудной клетке справа или слева нередко появляется у больного во время физической

237

нагрузки, при натуживании, кашле, смехе. Боль локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки или в области лопатки, иррадиирует в надключичную область, иногда — в плечо, живот, усиливается при движениях и глубоком дыхании. Характерно положение пациента лежа на больном боку. Одновременно появляется сухой надсадный кашель.

При осмотре отмечаются бледность кожи, нередко цианоз, выбухание межреберных промежутков на стороне развития пневмоторакса и отставание ее в дыхании. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки выслушивается коробочный звук, а иногда тимпанит. Дыхание на этой стороне резко ослаблено, иногда не проводится. Резко ослаблены бронхофония и голосовое дрожание. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону (что определяется при перкуссии), а также к опущению купола диафрагмы с оттеснением расположенных под диафрагмой органов брюшной полости. Так, при левостороннем пневмотораксе не удается определить левую границу сердца, а опущенная селезенка иногда доступна пальпации. Обычны тахикардия и снижение артериального давления.

Д и а г н о з устанавливают на основании клинической картины (острая дыхательная недостаточность и гипотензия после внезапного появления интенсивной боли в грудной клетке), данных осмотра (признаки наличия газа в плевральной полости) и верифицируется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, выявляющем на пораженной стороне полное отсутствие легочного рисунка, а также смещение органов средостения в здоровую сторону.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводится с пневмонией, плевритом, инфарктом легкого, левосторонний спонтанный пневмоторакс дифференцируют с инфарктом миокарда. От пневмонии и плеврита спонтанный пневмоторакс отличается значи- тельно более бурным развитием симптомов дыхательной и сосудистой недостаточности. Кроме того, начало пневмонии и плеврита обычно сопровождается повышением температуры, ознобом и другими симптомами общей интоксикации. Наконец, при экссудативном плеврите и пневмонии перкуссия позволяет выявить укорочение перкуторного звука на больной стороне, аускультация — шум трения плевры в ранних стадиях заболевания, при пневмонии — бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы. Для инфаркта легкого характерна остро возникающая боль в грудной клет-

238

ке, сочетающаяся с одышкой, цианозом и (при эмболии крупной ветви легочной артерии) коллапсом; обычно ранним симптомом является кровохарканье. При объективном исследовании легких выявляются укорочение перкуторного звука и влажные хрипы на стороне поражения. Кроме того, в анамнезе нередко отмечаются тромбофлебит, недавнее оперативное вмешательство, заболевания сердца, сопровождающиеся развитием мерцательной аритмии.

При инфаркте миокарда боли чаще носят сжимающий, сдавливающий, раздирающий характер, локализуются за грудиной, слева от нее, отдают в левую лопатку, руку, обе лопатки, сопровождаются страхом смерти. Боли при инфаркте длятся часами, и редко в первые же минуты к ним присоединяются острая сердечная недостаточность и падение АД. Эти грозные осложнения чаще развиваются через несколько часов после возникновения сильной боли в области сердца. Кроме того, одышка, возникающая вследствие острой левожелудочковой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, в основном связана с развитием застоя крови в малом круге кровообращения, с частичной транссудацией жидкой части крови в легочную ткань, т. е. с развитием отека легкого, выраженность которого может быть различной. В этом случае дыхание обычно становится клокочущим, над легкими с обеих сторон выслушиваются обильные крупнопузырчатые влажные хрипы.

Л е ч е н и е. Больному спонтанным пневмотораксом, особенно при подозрении на его клапанный характер, должна быть оказана немедленная помощь. В первую очередь во избежание нарастания симптомов плеврального шока следует снять болевой синдром. При умеренной боли бывает достаточно ввести внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, при резко выраженной боли подкожно или внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин, промедол, пантопон). Однако следует учитывать степень дыхательной недостаточности и состояние другого легкого. Таким образом, применение наркотических анальгетиков в качестве противошоковых средств показано, но требует осторожности. Для подавления кашля используют кодеин, или тусупрекс, или либексин.

Нарастание симптомов болезни, заставляющее думать о клапанном характере пневмоторакса, в качестве неотложного мероприятия требует пункции полости плевры с активным отсасыванием воздуха либо оставления в полости плевры широкой иглы с надетой на нее резиновой трубочкой, второй конец которой опущен в сосуд с каким-либо дезинфицирующим раствором.

239

Больной спонтанным пневмотораксом подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар на санитарном транспорте в сопровождении врача или фельдшера. Перевозить его следует после оказания первой помощи.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

Причиной экссудативного плеврита — острого воспаления плевры, сопровождающегося скоплением в полости плевры воспалительного выпота (серозного, геморрагического, гнойного или хилезного), могут быть пневмония, туберкулез, онкологические заболевания легких и плевры, коллагенозы (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), воспалительные процессы брюшной полости (внутрипеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит), инфаркт легкого (синдром Дресслера).

В основе патогенеза экссудативного плеврита лежит повышение проницаемости париетальной плевры вследствие воспалительного или опухолевого поражения.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале болезни почти одновременно появляются боль в боку, связанная с дыханием, сухой болезненный кашель, обильный пот, озноб, температура повышается до 39–40 °С, быстро нарастает одышка. При постепенном начале болезни симптомы, обусловленные поражением плевры, могут появиться через 2–3 нед после признаков общей интоксикации, повышения температуры, ознобов, потливости.

Отличительная черта болевого синдрома при экссудативном плеврите — четкая связь боли в грудной клетке с дыханием, усиление боли на вдохе и при кашле. Боль обычно уменьшается, если лечь на больную сторону или уменьшить подвижность грудной клетки, сдавив ее ладонями. Боль возникает при воспалении париетальной плевры, иннервируемой преимущественно межреберными нервами (в висцеральной — нет болевых рецепторов), и обычно локализуется над очагом плеврита, однако может иррадиировать в плечо, иногда — живот, симулируя патологию органов брюшной полости (см. Пневмония). В этой стадии болезни (в течение 1–2 сут от возникновения болевого синдрома) нередко выслушивается шум трения плевры, исчезающий по мере накопления экссудата.

240