4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

зонам, жеванием или речью, приступы возникают много раз в день, боль носит стреляющий или пронизывающий характер и чаще локализуется в нижней половине лица (в зоне II–III ветвей тройничного нерва).

При феохромоцитоме на высоте криза может отмечаться боль, напоминающая кластерную. Она усиливается в положении лежа

èсопровождается резким повышением артериального давления, потоотделением, тахикардией, но обычно бывает двусторонней

èчаще локализуется в затылочной области. К кластерной головной боли близка хроническая пароксизмальная гемикрания, однако это состояние чаще отмечается у женщин и характеризуется менее продолжительными, но более частыми приступами, отсутствием отчетливых ремиссий и хорошим эффектом индометацина.

Поводом для срочной госпитализации могут служить:

1)внезапно возникшая необычайно интенсивная головная боль;

2)головная боль, быстро нарастающая на протяжении нескольких дней или недель;

3)головная боль, сопровождающаяся менингеальным синдро-

ìîì;

4)головная боль, сопровождающаяся появлением спутанности или угнетения сознания, эпилептических припадков, очаговых неврологических симптомов (слабости или онемения в конечностях, нарушения речи и координации и др.);

5)при мигрени — участившиеся тяжелые приступы, плохо поддающиеся лечению, мигренозный статус или появление дополнительных неврологических симптомов, требующих исклю- чения другого заболевания.

В стационаре проводят исследование глазного дна, рентгенографию черепа, турецкого седла, краниовертебрального перехода

èшейного отдела позвоночника, по показаниям — компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию, определяющую проходимость магистральных артерий головы. При исследовании глазного дна могут выявляться отек дисков зрительных нервов, указывающий на объемный процесс, гидроцефалию или идиопатическую внутричерепную гипертензию, а в острых случа- ях — кровоизлияния в сетчатку, служащие признаком разрыва аневризмы или злокачественной артериальной гипертензии. При подозрении на синусит необходима консультация оториноларинголога, рентгенография придаточных пазух. При острых интен-

51

сивных головных болях, сопровождающихся менингеальным синдромом, показана люмбальная пункция, позволяющая диагностировать менингит или субарахноидальное кровоизлияние, однако прежде необходимо провести компьютерную томографию, а при ее недоступности — исследование глазного дна и эхоэнцефалоскопию (при наличии отека дисков зрительных нервов или смещения срединных структур пункция противопоказана из-за опасности вклинения). Компьютерная томография позволяет легко диагностировать внутричерепные кровоизлияния, и в этом слу- чае люмбальная пункция становится излишней.

Л е ч е н и е головной боли зависит от ее причины. Для ее купирования могут применяться обычные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, опиоидные средства (например, трамадол) нередко в сочетании с седативными, антигистаминными средствами, миорелаксантами. В зависимости от остроты ситуации препараты вводят парентерально или внутрь.

При приступе мигрени больного следует поместить в тихую затененную комнату, наложить теплый или холодный компресс, несколько сдавливающий голову. Для купирования приступа применяют простые анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (особенно эффективны напроксен и флугалин), комбинированные препараты, содержащие анальгетик и кофеин (аскофен, мигренол, цитрамон, саридон), а также кодеин или барбитурат (пенталгин, седалгин, салпадеин, спазмовералгин). Целесообразнее сразу принять 2 таблетки препарата. Чем раньше во время приступа больной принимает тот или иной препарат, тем больше вероятность, что он подействует. Дополнительно применяют противорвотные средства: метоклопрамид, домперидон (мотилиум), дипразин (пипольфен), метеразин, торекан.

При неэффективности указанных средств применяют эрготамин или комбинацию эрготамина с кофеином (препараты кофетамин, кофергот и др.). Обычно рекомендуют принять 2 таблетки указанных препаратов (в 1 таблетке содержится 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при необходимости — повторить эту дозу через 1 ч. При рвоте более надежно действуют ректальные свечи (в 1 свече — 2 мг эрготамина и 100 мг кофеина). Как правило, начинают с 1/4 свечи, при неэффективности через 1 ч вводят еще 1/2 свечи. Максимальная суточная доза эрготамина — 4 мг (месячная доза не должна превышать 16 мг). Врач

52

скорой помощи может столкнуться с побочными эффектами эрготамина: болями в животе, усилением тошноты, парестезиями в дистальных отделах конечностей, мышечными спазмами. При частом использовании (чаще 2 раз в неделю) препарат даже в низких дозах может вызывать зависимость и рикошетные головные боли. Он противопоказан при беременности, неконтролируемой артериальной гипертензии, стенозирующем поражении коронарных, церебральных или периферических сосудов, сепсисе, заболеваниях печени и почек.

Для купирования приступа мигрени применяют также дигидроэрготамин в виде аэрозоля для назального введения (дигидэргот). Препарат вводят по одной дозе (0,5 мг) в каждую ноздрю, максимально до 2 мг за приступ. Высокой эффективностью обладает и суматриптан (имигран), который вводят подкожно в дозе 6 мг (препарат выпускается в виде аутоинъектора) или 50–100 мг внутрь. При частичном эффекте возможно повторное введение препарата через 1 ч. Суматриптан противопоказан при вариантной стенокардии, ИБС, базилярной и гемиплегической мигрени, неконтролируемой артериальной гипертензии. После введения возможны боли в месте инъекции, парестезии, приливы, дискомфорт в грудной клетке. Препарат нельзя назначать одновременно с эрготамином и антисеротониновыми средствами. Если указанные средства больным уже испробованы, то в распоряжении врача скорой помощи остаются следующие возможности.

1.Парентеральное введение анальгина (2–4 мл 50% раствора внутривенно), аспизола (1000 мг внутривенно), трамадола (50–100 мг внутривенно), кеторолака, или торадола (30 мг внутримышечно), диклофенака (75 мг внутримышечно) в сочетании с противорвотными средствами — метоклопрамидом (церукалом, 5–20 мг внутривенно), дипразином (25–50 мг внутримышечно).

2.Введение дигидроэрготамина, 0,25–1,0 мг внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно, при необходимости повторно через 30–60 мин. Препарат вызывает тошноту, поэтому предварительно целесообразно ввести противорвотные средства.

3.Введение опиоидных препаратов: буторфанола (стадола) (1 мг внутривенно) или промедола (10–20 мг внутримышечно) обязательно в сочетании с противорвотными средствами.

4.Дополнительно вводят кортикостероиды (дексаметазон, 8–12 мг внутривенно или внутримышечно, при необходимости повторно через 3 ч) и бензодиазепины (реланиум, 10 мг внутривенно).

53

5.При мигренозном статусе из-за упорной рвоты больные ча- сто бывают обезвожены, поэтому в такой ситуации целесообразнее вводить не лазикс, как это подчас рекомендуют, а кристаллоидные растворы (изотонический или 0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы).

Профилактическое лечение при мигрени прежде всего состоит в устранении провоцирующих факторов. Необходимы регулярное питание, полноценный сон, снижение потребления кофеина и алкоголя, дозированные физические нагрузки. Эффективны нефармакологические методы, в частности, методы релаксации. Фармакологическое лечение показано при частых, тяжелых или затяжных приступах, а также при осложненной мигрени. Для этого применяют бета-блокаторы, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антисеротониновые препараты (метисергид, или сансерт, ципрогептадин, или перитол), препараты вальпроевой кислоты.

При хронической форме головной боли напряжения показан профилактический прием трициклических антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, короткие курсы миорелаксантов и бензодиазепинов. Головные боли, вызванные физическим напряжением (в том числе связанные с половым актом), если они не связаны с органической патологией, может облегчить предварительный прием анаприлина (20–80 мг) или индометацина (25–75 мг).

Для купирования кластерной головной боли применяют:

1.Ингаляцию кислорода через маску (больной должен сидеть, несколько наклонившись вперед, скорость потока должна достигать 7 л/мин).

2.Внутривенное введение обычных анальгетиков или трамадола, а при их неэффективности — наркотических анальгетиков обычно в сочетании с седативными средствами и кортикостероидами (дексаметазон, 8–12 мг внутривенно).

3.Закапывание в нос 4% раствора лидокаина.

4.Прием под язык 1 таблетки эрготамина.

5.Дигидроэрготамин парентерально или в виде назального аэрозоля (как при мигрени).

6.Суматриптан (имигран), 6 мг подкожно.

7.Блокаду точек выхода затылочного нерва.

Прием любого препарата внутрь лишен смысла, так как он на- чинает действовать, когда приступ уже закончился. Во время обо-

54

стрения больной должен избегать алкоголя, сосудорасширяющих средств, интенсивной физической нагрузки, способных спровоцировать приступ. Профилактическое лечение при обострении включает верапамил, эрготамин, препараты лития, антисеротониновые средства (например, метисергид), вальпроевую кислоту. Иногда прибегают к короткому курсу кортикостероидной терапии.

При пароксизмальной гемикрании эффективен индометацин (75–100 мг в сутки). При головной боли в условиях острой гипоксии для уменьшения отека мозга применяют ацетазоламид (диакарб), 250 мг 2–3 раза в сутки, дексаметазон, 8–12 мг внутривенно.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружение — одна из наиболее частых жалоб больных во врачебной практике, она отражает искаженное восприятие больным положения своего тела в пространстве и ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Спектр заболеваний, вызывающих головокружение, весьма широк и включает как неврологические, так и соматические болезни. Многие из них доброкачественны и не несут угрозы для жизни (например, периферические вестибулопатии или вегетативные пароксизмы), другие (например, нарушения сердечного ритма или инсульт) представляют собой неотложные состояния.

Головокружением больные называют самые разные ощущения. Поэтому прежде всего следует попросить больного более подробно описать их, чтобы отнести головокружение к одному из 4 основных его вариантов.

1.Вестибулярное головокружение, связанное с поражением или физиологической стимуляцией периферических или центральных вестибулярных структур (внутреннего уха, вестибулярного нерва, вестибулярных ядер в стволе мозга или их связей), обычно характеризуется ощущением вращения, часто в определенную сторону (вправо или влево), либо ощущением смещения вперед или назад (линейное головокружение). Вестибулярное головокружение часто сопровождается нарушением равновесия и ходьбы (вестибулярной атаксией) с тенденцией к падению в определенную сторону, тошнотой, рвотой, нистагмом.

2.Головокружение при предобморочном состоянии, связанном с ортостатической гипотензией, нарушением сердечного ритма

55

или гипогликемическим состоянием, проявляется ощущением дурноты, тяжести или «тумана» в голове.

3.Больные часто называют головокружением чувство неустойчивости, возникающее при нарушении ходьбы различного генеза (см. Атаксия).

4.Психогенное (психофизиологическое) головокружение развивается у больных неврозами и психопатией. Иногда оно появляется приступообразно в сопровождении чувства тревоги или страха, часто на фоне гипервентиляционного синдрома (см. Вегетативные кризы). В других случаях оно возникает в определенной ситуации (например, при посещении магазина, поездке в общественном транспорте, переходе через мост, в пустой комнате или на концерте) и является признаком фобического невроза. Психогенное головокружение обычно не имеет вращательного характера, связано с ощущением неустойчивости и нередко усиливается при ходьбе. Характерно отсутствие нистагма даже в момент сильного головокружения.

Собирая анамнез, следует узнать, не было ли у больного аналогичных эпизодов в прошлом. Вновь возникшее острое вестибулярное головокружение всегда должно настораживать в отношении ишемического или геморрагического инсульта. Быстро развившееся головокружение, связанное с предобморочным состоянием, может указывать на заболевание сердечно-сосудистой системы, в том числе на инфаркт миокарда. Более постепенное развитие головокружения свидетельствует в пользу лекарственной интоксикации, инфекции или опухоли головного мозга, демиелинизирующего заболевания (рассеянного склероза). Рецидивирующие острые эпизоды головокружения часто связаны с болезнью Меньера или доброкачественным позиционным головокружением.

Важно оценить сопутствующие симптомы. Появление у больного с головокружением оглушения свидетельствует в пользу ишемического или геморрагического поражения ствола мозга или мозжечка и часто предвещает развитие комы и вклинения. Но нередко угнетение сознания бывает также связано с интоксикацией, в том числе лекарственной, гипогликемией и другими метаболическими расстройствами. Часто на природу головокружения указывают провоцирующие факторы. Головокружение, возникающее при вставании, указывает на ортостатическую гипотензию; головокружение, усиливающееся при повороте головы, –

56

признак вестибулопатии. В пользу инсульта свидетельствуют двоение в глазах, дизартрия, атаксия, парез мимической мускулатуры, отклонение языка. Шум в ушах и снижение слуха указывают на поражение внутреннего уха. Важно осмотреть наружный слуховой проход с целью выявления герпетических высыпаний: головокружение может быть первым проявлением синдрома Рамсея Ханта (герпетического поражения коленчатого узла).

Нужно узнать, не начал ли больной недавно принимать новые препараты. Ятрогенное головокружение обычно не имеет вращательного характера и может быть вызвано антиэпилептическими средствами, антидепрессантами, гипотензивными препаратами (особенно эналаприлом), противоязвенными средствами (ранитидином или циметидином), антибиотиками (стрептомицином, аминогликозидами), аспирином и салицилатами, нестероидными противовоспалительными средствами (индометацином, напроксеном), нейролептиками, транквилизиаторами, дигоксином.

Если головокружение имеет вестибулярный характер, следует попытаться отнести его к центральному или периферическому. Признаками центрального головокружения служат: 1) сопутствующие стволовые симптомы (двоение, дизартрия, атаксия и т.д.), 2) вертикальный или чисто горизонтальный нистагм, направленный в обе стороны, 3) отсутствие выраженной тошноты или рвоты, 4) постоянный характер головокружения. Его основные при- чины: вертебробазилярная недостаточность, инсульт ствола или мозжечка, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки, базилярная мигрень. Хотя периферическое головокружение нередко выглядит более тяжелым, чем центральное, оно гораздо менее опасно. В пользу периферической вестибулопатии свидетельствуют: 1) интенсивное вращательное головокружение, которое проходит в покое, но усиливается при малейшем движении головой; 2) горизонтально-ротаторный нистагм, выявляемый при взгляде в сторону от пораженного лабиринта; 3) многократная рвота; 4) шум в ухе и снижение слуха; 5) уменьшение нистагма и головокружения при фиксации взора. Основные причины периферического головокружения: доброкачественное позиционное головокружение, вестибулярный неврит, болезнь Меньера, череп- но-мозговая травма.

Доброкачественное позиционное головокружение возникает в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Иногда ему предшествуют черепно-мозговая травма, отит, ишемия в вертебробазилярном

57

бассейне, но в половине случаев причину выяснить не удается. Клиническая картина весьма характерна — кратковременные приступы головокружения, повторяющиеся всякий раз, когда больной меняет положение тела (встает с постели или ложится в нее, поворачивается с боку на бок, наклоняет или запрокидывает голову, вытягивают шею). Заболевание связывают с формированием в заднем полукружном канале отолитов (каналолитиаз). Смещаясь под действием силы тяжести, отолиты раздражают вестибулярные рецепторы купола полукружного канала и вызывают пароксизм головокружения. При наличии дополнительных неврологических симптомов необходимо исключить другие причи- ны позиционного головокружения, в том числе опухоли задней черепной ямки, стволовой инсульт. Разработана специальная методика, позволяющая с помощью движений головы удалить отолит из заднего полукружного канала, сместив его в нечувствительную зону (преддверие внутреннего уха). Лекарственная терапия обычно малоэффективна. Причиной позиционного головокружения может быть и алкоголь, изменяющий плотность эндолимфы.

Вестибулярный неврит (острая периферическая вестибулопатия) — одна из самых частых причин головокружения, связанного с поражением периферического вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва. Заболевание возможно в любом возрасте. В некоторых случаях за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания. Сходный синдром может наблюдаться при нейросифилисе и опоясывающем герпесе. Вестибулярный неврит проявляется остро развивающимся сильным вращательным головокружением, тошнотой, повторной рвотой без снижения слуха и других неврологических симптомов. В тех случаях, когда сходный вестибулярный синдром сочетается с нарушением слуха, диагностируют лабиринтит. Малейшее движение головой усиливает головокружение, поэтому больные иногда специально поддерживают голову. Тяжелое головокружение с повторной рвотой обычно продолжается не более 3–4 дней, но полное восстановление происходит в течение нескольких недель, а у пожилых может затянуться на несколько месяцев. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Положительный эффект иногда оказывает короткий курс кортикостероидов. В первые дни применяют препараты, уменьшающие вестибулярную симптоматику, но как

58

только состояние улучшается, их отменяют, и основой лечения становится вестибулярная гимнастика.

Вертебробазилярная недостаточность — частая причина головокружения у пожилых больных, имеющих сосудистые факторы риска. Причиной головокружения могут быть ишемия лабиринта, вестибулярного нерва и/или ствола мозга. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут и часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Ишемия прилегающих отделов ствола обычно вызывает дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрию, падения, слабость и онемение в конечностях, которые могут возникать одновременно с головокружением или отдельно. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а других симптомов не появляется, то диагноз вертебробазилярной недостаточности следует подвергнуть сомнению. Причиной вертебробазилярной недостаточности могут быть атеросклероз подключичной, позвоночной или базилярной артерии, реже кардиогенная эмболия, повышенная вязкость крови (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, полицитемия и др.), васкулиты. Вопреки распространенному мнению, вертебробазилярную недостаточность редко удается объяснить чисто механической компрессией позвоночных артерий, обусловленной шейным остеохондрозом. При диагностике следует обращать внимание на наличие сопутствующих неврологических симптомов, сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии). Больных молодого возраста необходимо дополнительно обследовать для исключения системного заболевания или сосудистой аномалии. Лечение вертебробазилярной недостаточности включает коррекцию факторов риска, применение антиагрегантов (аспирина) и вазоактивных средств.

Более стойкое головокружение, часто сопровождающееся снижением слуха, возникает при закупорке внутренней слуховой артерии. Остро развившееся головокружение, сопровождающееся мозжечковой атаксией, нистагмом и иногда ригидностью шейных мышц, может быть проявлением мозжечкового инфаркта или кровоизлияния — состояний, требующих экстренного вмешательства ввиду угрозы сдавления ствола мозга и быстрого летального исхода.

59

Болезнь Меньера проявляется 4 основными симптомами: эпизодическим головокружением, шумом в ухе, ощущением заложенности и распирания в ухе, флюктуирующим снижением слуха. Головокружение достигает максимума в течение нескольких минут и затем регрессирует в течение нескольких часов. После острого эпизода несколько дней сохраняются неустойчивость и умеренное головокружение. На ранней стадии снижение слуха обратимо, но от приступа к приступу слух постепенно утрачивается. Шум в ухе становится постоянным, усиливаясь перед приступом и во время него. Периодичность приступов вариабельна, иногда они разделены длительными ремиссиями. У некоторых больных отмечаются внезапные падения без нарушения сознания или сопутствующих неврологических нарушений, вызванные раздражением вестибулярных рецепторов при внезапном повышении давления во внутреннем ухе. Лечение приступа строится так же, как и при вестибулярном неврите. Профилактическое ле- чение включает применение бетагистина, ограничение соли, назначение диуретиков, верапамила в сочетании с меклизином и лоразепамом.

Пароксизмы головокружения могут быть единственным проявлением мигрени (см. Головная боль). Головокружение мигренозного характера особенно часто встречается у девочек подросткового возраста. У многих таких больных отмечаются склонность к укачиванию и положительный семейный анамнез. Кратковременное головокружение может быть проявлением эпилептического припадка, но в этом случае ему часто сопутствуют стереотипные сенсорные (зрительные галлюцинации), вегетативные (дискомфорт в эпигастрии, тошнота, выделение слюны) или двигательные (жевательные движения) феномены, а также нарушение сознания, в силу которого во время приступа хотя бы временно утрачивается контакт с больным.

Л е ч е н и е. Больных с острым головокружением, особенно впервые развившимся, целесообразно госпитализировать. На месте можно купировать нарушение сердечного ритма или гипогликемию. Уменьшить головокружение можно с помощью диазепама (реланиума), 5–10 мг внутривенно или внутримышечно. При выраженной тошноте и рвоте предпочтительнее метоклопрамид (церукал), 10 мг внутривенно или внутримышечно, домперидон (мотилиум), 10 мг внутрь, фенотиазины (аминазин, 25 мг внутримышечно, торекан, 6,5–13 мг внутримышечно или рек-

60