Повреждения мягких тканей

В нормальных физиологических условиях, мягкие ткани - мышцы, сухожилия, суставные мениски, межпозвоночные диски получают лишь незначительное отражение или не видны совсем на обычных рентгенограммах. Поэтому, лишь иногда - при таких травматических состояниях как оссифицирующий миозит или некоторых разрывах связок и сухожилий - обычных рентгенограмм достаточно для выявления повреждений мягких тканей. Адекватная оценка повреждений этих структур и контроль за заживлением предполагает применение таких методов и методик как ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография с функциональными нагрузками, артрография, тенография, миелография.

Резюме:

1. При подозрении на перелом или вывих следует выполнять рентгенограммы, как минимум, в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

2. Для того, чтобы исключить риск просмотра сопутствующих повреждений, следует включать в исследование прилежащие суставы.

3. При подозрении на перелом, следует обращать внимание на следующие незначительные сопутствующие изменения на рентгенограммах:

- увеличение объема мягких тканей;

- облитерацию или смещение жировых полосок;

- периостальную и эндостальную реакции;

- скопление жидкости в суставах;

- внутрисуставной уровень жир-жидкость;

- двойная кортикальная полоска;

- выступы кортикальной пластинки;

- неровности метафизарных углов.

При описании перелома следует указать:

- локализацию и протяженность;

- тип перелома по направление плоскости перелома:

- отношение перелома к полости сустава (внутрисуставной или внесуставной);

- стояние отломков и вид смещения;

- наличие вклинения, вколоченности и компрессии;

- наличие дополнительных осколков (оскольчатый, многофрагментарный перелом);

- соотношение суставных поверхностей в прилежащих суставах;

- наличие сопутствующих осложнений;

- состояние прилежащих мягких тканей;

- является ли перелом в чем-то специфическим;

- является ли перелом патологическим (в зоне патологически измененной кости);

- имеется ли повреждение ростковой зоны.

В случае если перелом не срастается в обычные сроки, следует различать следующие типы несрастания:

- реактивный (гипертрофический и олиготрофический);

- нереактивный (атрофический);

- инфекционный.

При обследовании пациента с травмой в анамнезе, следует помнить о таких возможных осложнениях:

- остеопороз вследствие нефункционирования;

- атрофию Зудека;

- ишемическую контрактуру Вольксмана;

- посттравматический оссифицирующий миозит;

- остеонекроз вследствие повреждения кровеносныx сосудов или других нарушений кровоснабжения;

- нарушения роста конечностей;

- посттравматический артроз.

При повреждении мягких тканей следует использовать дополнительные рентгенологические методики и другие методы лучевой диагностики:

- рентгенографию с функциональными пробами;

- артрографию;

- тенографию;

- фистулографию;

- миелографию;

- компьютерную томографию;

- УЗИ;

- МРТ;

ЧАСТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБЛАСТЬ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Полноценное исследование тазобедренного сустава должно включать рентгенографию в прямой переднезадней и боковой проекциях. Следует различать истинно боковую проекцию (промежностную, горизонтальным ходом луча) и условно боковую проекцию - при отведении бедра (в положении лягушки).

Истинно боковая проекция достигается в укладке пациента на спине, поврежденная конечность выпрямлена, ротирована кнаружи. Согнутая и в колене и тазобедренном суставе под прямым углом и отведенная в меру возможности неповрежденная конечность удерживается в таком положении с помощью каких либо приспособлений или специальной подставки. Кассета устанавливается вертикально, сбоку за поврежденным суставом, под небольшим углом, относительно бедра. Край кассеты - на уровне 11 - 12 ребра. Центральный луч направлен горизонтально в область промежности под углом в краниальную сторону 20 градусов, перпендикулярно кассете. Рентгенограмма, полученная в такой укладке, отражает истинно боковую проекцию головки и шейки бедра, позволяя оценить переднюю и заднюю поверхности шейки. В этой проекции выявляется также анте версия шейки (изгиб кпереди), угол в норме составляет 25-30 градусов.

При рентгенографии тазобедренного сустава с отведением бедра (в положении лягушки) пациент лежит на спине, колени согнуты, стопы соединены, бедра максимально отведены. Луч центрируется на изучаемый сустав. В такой укладке получается почти боковая проекция головки бедра и обоих вертелов и косая проекция шейки бедра. Эту укладку не всегда возможно выполнить у травмированного пациента. Легче выполнить укладку с отведением бедра в положении пациента на боку (поврежденное бедро прилежит к кассете).

Укладка для прямой переднезадней проекции хорошо известна. Следует подчеркнуть, что для получения стандартной проекции тазобедренного сустава, исследуемая конечность должна быть ротирована внутри на 15-20 градусов.

Эпифиз головки бедренной кости появляется на первом году жизни, апофиз большого вертела - на 5 году, малого вертела - на 13 году жизни. Все эти структуры полностью синостозируются с бедром в 18-19 лет.

Очень важно оценить правильную форму головки и ее соотношение с шейкой. Округлая головка шире шейки и переход головки в шейку всегда представляет собой плавный изгиб, абсолютно симметричный с обеих сторон в любой проекции. Нарушение этого соотношения может быть очень важным признаком патологических изменений, в том числе - перелома или эпифизеолиза.

Помогает выявлению патологических изменений и анализ нормальных соотношений в тазобедренном суставе, а также оценка состояния структуры костной ткани. Так, в норме, линия проведенная вдоль латерального края крыла подвздошной кости плавно, без ступенек и резких изгибов, переходит в верхний контур шейки бедра. Линия, начатая по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная через фигуру полумесяца на нижний контур шейки бедра, формирует почти правильную романскую арку. Перпендикуляр, опущенный от верхненаружного края суставной губы вертлужной впадины наискось пересекает шейку и далее проходит через малый вертел в его основании.

Округлая поверхность головки конгруентна суставной впадине, что особенно хорошо определяется на компьютерной томограмме.

При тщательном изучении костной структуры проксимальной части бедра четко определяются три группы трабекул, формирующих гармоничную картину, которая отражает по сути расположение линии силовых напряжений в архитектурном строении головки и шейки бедра.

Трабекулярная система, несущая нагрузку на разрыв, формирует арку, которая начинается от наружной поверхности большого вертела, проходит по верхней части шейки и заканчивается в нижней части головки. Трабекулы, принимающие нагрузку на сжатие, составляют две структуры. Костные балки медиальной группы ориентированы почти вертикально, начинаются от нижне-медиальной части шейки, чуть расходясь, проходят через головку до ее верхнего контура. Такая же структура трабекул определяется в подвздошной кости, причем эти костные балки, начинаясь от крыши вертлужной впадины, почти точно соответствуют трабекулам в головке, являясь как бы их продолжением. Латеральная компресиионная группа трабекул начинается от малого вертела и проходит до большого вертела.

Анализ трабекулярной структуры проксимальной части бедра, позволяет выявить косвенные признаки вколоченных переломов, а также оценить угловые смещения головки и шейки по степени изменения направления пучков костных балок.

Угол между шейкой и диафизом бедра в норме составляет 125-135 градусов. Уменьшение этого угла называют варусной деформацией, а увеличение - вальгусной деформацией.

На качественных рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции в мягких тканях вблизи шейки бедра могут определяться тонкие полоски просветлений. Эти просветления являются отражением жировых межфасциальных прослоек - по наружно-верхней стороне шейки, вдоль малой ягодичной мышцы (m. gluteus minimus), по внутренне-нижней - вдоль подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas). Иногда, эти линии ошибочно определяют как контуры капсулы сустава, которые не видны на рентгенограммах.

Значительные скопления жидкости в полости тазобедренного сустава могут сместить эти прозрачные полоски, или придать им выпуклую форму. Но очень часто, даже при выраженных интрасиновиальных скоплениях жидкости, положение этих жировых прослоек не изменяются. В области тазобедренного сустава этот признак не является столь чувствительным и специфичным как, например, в области лучезапястного сустава.

В современных условиях лучевую диагностику многих травм тазобедренного сустава, особенно сочетающихся с повреждениями таза, клинически и экономически целесообразно сразу начинать с проведения неотложной СКТ. Неявные переломы шейки и головки бедра хорошо выявляются на МРТ.

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Из всех закрытых переломов костей переломы бедра составляют 2,7%. Переломы бедра относят к категории тяжелых травм. Они сопровождаются значительным кровоизлиянием на месте перелома (до 2 л) и часто - развитием шока.

По локализации переломы бедренной кости подразделяют на три группы:

1. переломы верхнего конца бедренной кости;

2. переломы диафиза бедренной кости;

3. переломы мыщелков бедра.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Традиционно переломы проксимального конца бедренной кости делят на две большие группы:

1. внутрисуставные (переломы головки и шейки);

2. внесуставные (переломы в области вертелов);

Значение такого подразделения чрезвычайно велико и обусловлено большой частотой посттравматических осложнений внутрисуставных переломов. Наиболее частое осложнение - остеонекроз головки (ишемический или аваскулярный) развивается у 15 - 35 % пострадавших по данным различных центров (Greenspan A., 1988)

Причиной высокой частоты развития посттравматического остеонекроза головки бедра является своеобразие ее кровоснабжения. Капсула тазобедренного сустава начинается вокруг вертлужной впадины и прикрепляется спереди на бедре по межвертельной линии, а сзади - 1-1,5 см проксимальнее межвертельного гребня. Кровоснабжение головки бедра осуществляется в основном артериями, огибающими бедренную кость (a.a. circumflexa femoris medialis et lateralis), которые образуют круг вблизи основания шейки, посылая веточки внутри суставной капсулы вдоль шейки к головке бедра. Только очень небольшая часть головки кровоснабжается из артерии, проходящей в толще связки головки бедренной кости. Вследствие таких анатомических особенностей, при внутрисуставных переломах возможны повреждения артериальных сосудов и нарушение кровоснабжения головки различной степени тяжести.

Область вертелов не покрыта суставной капсулой и получает богатое кровоснабжение из различных артерий. Поэтому, как правило, вертельные переломы не приводят к остеонекрозу головки бедра.

Наибольшее распространение получила следующая детальная классификация переломов верхнего конца бедренной кости:

1. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра:

• субкапитальный перелом - плоскость излома проходит под самой головкой бедра; у детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы - смешение головки бедра по линии ростковой зоны;

• трансцервикальный - линия перелома проходит через шейку;

• базисцервикальный - плоскость излома у основания шейки бедра;

2. Латеральные, или вертельные (внесуставные), переломы:

• межвертельный перелом;

• чрезвертельный перелом;

• перелом большого и малого вертелов.

Переломы шейки бедра встречаются в основном у людей пожилого возраста, чаще у женщин. С возрастом развивается остеопороз костей, уменьшается их прочность и упругость.

Переломы верхнего конца бедренной кости (шейки и вертельной области) обычно бывают при падении на область большого вертела. Переломы вертельной области бедра сопровождаются значительным кровоизлиянием, выраженным болевым синдромом. Больные их переносят более тяжело в первые дни после травмы, чем медиальные. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных в постели приводит к развитию пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболий, часто являющихся причиной летальных исходов. Считается, что оперативная фиксация отломков или эндопротезирование сустава при переломах шейки бедра у пожилых людей является операцией по жизненным показаниям.

Субкапитальные внутрисуставные переломы шейки бедра встречаются редко и обычно не сопровождаются значительным смещением отломков. На рентгенограммах в прямой проекции такой перелом может манифестироваться только нарушением структуры костной ткани в верхней части перехода головки в шейку бедра. На боковой рентгенограмме горизонтальным ходом луча незначительное смещение головки кзади обусловливает появление кортикальной ступеньки по передней поверхности, что подтверждает диагноз.

Вколоченный субкапитальный перелом может проявляться на рентгенограмме в прямой проекции только нарушением костной структуры в виде неявной полоски уплотнения. Следует подчеркнуть, что вколоченный перелом может вызывать лишь умеренно выраженный болевой синдром и допускает почти полный объем пассивных движений в тазобедренном суставе. Таким образом, роль рентгенолога в диагностике такого перелома чрезвычайно высока. Основными признаками субкапитального вколоченного перелома могут быть: асимметрия головки по отношению к шейке, особенно на снимках в боковой проекции (головка и шейка по передней поверхности находятся на одной линии); неявное нарушение костной структуры и контуров кости в субкапитальной области.

Нечасто встречающиеся, субкапитальные переломы шейки бедра со значительным смещением отломков, обычно хорошо определяются на рентгенограмме в прямой проекции. Такие переломы очень часто осложняются остеонекрозом головки из-за нарушения кровоснабжения, с частотой от 66% до 88% по данным различных исследователей (Harris J.H., 1999).

Трансцервикальные переломы проходят по середине шейки и обычно сопровождаются характерным смещением отломков. Наиболее часто образуется варусная деформация шейки бедра, обусловленная медиальной ротацией (по часовой стрелке) проксимального отломка в вертлужной впадине и отведением, смещением вверх и наружной ротацией периферического отломка бедра. Эти переломы и характер смещения отломков хорошо определяются на рентгенограмме в прямой проекции.

Базисцервикальные переломы происходят непосредственно у основания шейки, плоскость перелома может проходить косо. Обычно эти переломы сопровождаются смещением отломков с вальгусной или варусной деформацией.

Установлены важные прогностические признаки внутрисуставных переломов шейки бедренной кости, определяющиеся при рентгенологическом исследовании. Так, чем ближе плоскость перелома к горизонтальной линии, тем лучше прогноз, соответственно, чем более вертикально проходит плоскость перелома, тем труднее фиксировать отломки. Переломы с вальгусной деформацией бедра более благоприятны, чем переломы с варусной деформацией. Более медиальные переломы (субкапитальные) с большей вероятностью приводят к развитию некроза головки, чем базисцервикальныее переломы шейки бедренной кости.