Переломы диафиза костей голени

Различают изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм переломов может быть прямым и опосредованным. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные и оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомобиля происходят тяжелые раздробленные, нередко двойные переломы. Опосредованное воздействие травмирующей силы приводит к винтообразным переломам костей голени. При этом большеберцовая кость чаще всего ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая кость - почти всегда в верхней трети, и лишь изредка на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. У взрослых пострадавших перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой. Происходит смещение отломков большеберцовой кости по длине и ширине. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается смещением отломков под углом, открытым кзади, так как вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра центральный отломок находится в состоянии максимального разгибания.

У детей часто бывают изолированные переломы большеберцовой кости. Обычно это переломы без существенного смещения отломков, а следовательно без укорочения сегмента конечности. В то же время, у детей встречаются переломы большеберцовой кости в сочетании с поднадкостничным переломом малоберцовой кости. Иногда, в таких случаях, поднадкостничный перелом малоберцовой кости при первичном обследовании не определяется, и лишь на контрольных снимках выявляется реактивный периостит.

Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени. Чаще всего такие переломы локализуются на уровне средней или нижней части диафиза. Как правило, смещения отломков не возникает. Клинические симптомы такого перелома могут быть минимальными.

Область голеностопного сустава

Голеностопный сустав травмируется чаще всех других суставов. Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23% - 25% всех переломов костей конечностей. В то же время, из всех повреждений голеностопного сустава переломы костей составляют только около 30%. В области голеностопного сустава могут повреждаться кости, связки, сухожилия, синдесмоз. Разрывы связок непосредственно не определяются при рентгенографии, но при квалифицированном анализе рентгенограмм и учете всех косвенных признаков, во многих случаях опытный рентгенолог с высокой степенью достоверности может вынести заключение о повреждении связок и синдесмоза. Следует подчеркнуть, что вовремя недиагностированные и неадекватно леченные повреждения связок могут привести к выраженным нарушениям функции сустава и потере трудоспособности.

Тип перелома в области голеностопного сустава часто достаточно точно указывает на механизм травмы. С другой стороны, сведения о механизме и обстоятельствах травмы, полученные при сборе анамнеза, могут существенно помочь рентгенологу и травматологу в лучевой диагностике повреждений в области голеностопного сустава.

Голеностопный сустав состоит из большеберцово-таранного и и дистального межберцового сочленений. Следует учитывать, что обычно в механизме травмы голеностопного сустава существенную роль играют движения в других суставах стопы и конечности.

Голеностопный сустав укреплен тремя основными группами связок:

1. медиальная (дельтовидная) связка, которая является комплексом из четырех связок;

2. наружная боковая связка, которая состоит из трех связок;

3. дистальный межберцовый синдесмоз. Межберцовый синдесмоз это чрезвычайно важная анатомическая структура, обеспечивающая стабильность голеностопного сустава, состоит из трех основных элементов: дистальной передней межберцовой связки, дистальной задней межберцовой связки и межкостной мембраны. Таким образом, дистальное межберцовое сочленение в сущности не истинный сустав, а синдесмоз, укрепленный связками.

Стандартное рентгенологическое исследование области голеностопного сустава включает прямую, боковую, а также во многих случаях косые проекции.

На рентгенограмме в переднезадней прямой проекции особое внимание обращают на положение лодыжек. В норме латеральная ло-дыжка (дистальный конец малоберцовой кости) всегда длиннее медиальной. При травме, даже незначительное смещение или укорочение латеральной лодыжки приводит к нарушению соотношений в голеностопном суставе и может при неадекватном лечении приводить к тяжелым артрозам. Для изучения дистального межберцового синдесмоза часто выполняют рентгенографию в специальной укладке, так называемый снимок "желобка". Это вариант прямой проекции с ротацией конечности кнутри на 10-15 градусов. На таком снимке хорошо видна малоберцовая вырезка большеберцовой кости и можно точнее оценить состояние "вилки" голеностопного сустава. Нижний метаэпифиз большеберцовой кости с медиальной лодыжкой и латеральная лодыжка формируют структуру, которую принято называть "вилкой" голеностопного сустава. Этот термин не входит в официальную анатомическую номенклатуру, но широко распространен в клинической практике.

На правильно выполненной рентгенограмме в боковой проекции тени лодыжек должны накладываться друг на друга. В этой проекции должна полностью визуализироваться пяточная кость и кости средней части стопы, включая основание пятой дплюсневой кости, которые могут повреждаться, создавая клиническую картину травмы голеностопного сустава. Перелом основания пятой плюсневой кости часто не диагностируется при клиническом осмотре и, при неправильной укладке, может быть не выявлен при рентгенологическом исследовании. При анализе рентгенограммы особое внимание обращают также на соотношение суставных поверхностей и на состояние переднего и заднего краев суставной поверхности большеберцовой кости. Задний край дистального конца большеберцовой кости иногда называют "третьей лодыжкой". Суставная капсула голеностопного сустава вверху крепится по краю суставной поверхности большеберцовой кости, а также к лодыжкам, а внизу - к шейке таранной кости. По наружной поверхности капсула крепится к лодыжке около вырезки малоберцовой кости. На хорошо проработанных боковых рентгенограммах можно определить увеличение полости сустава вследствие кровоизлияния, по появлению мягкотканной тени с четким выступающим контуром вблизи передней поверхности блока и шейки таранной кости. Тонкая жировая прослойка позволяет разграничить контур растянутой суставной капсулы от тени, увеличенных в объеме, отечных мягких тканей.

Косая проекция голеностопного сустава, которую получают при внутренней ротации конечности на 30-35 градусов, является дополнительной к проекции "желобка" и также служит для оценки состояния дистального межберцового синдесмоза, а также – малоберцово-таранного сочленения.

Косая проекция с наружной ротацией стопы на 35 градусов помогает оценить состояние наружной лодыжки и переднего бугорка большеберцовой кости.

Дистальный эпифиз большеберцовой кости появляется на втором году жизни и синостозируется в 18 лет. Дистальный эпифиз малоберцовой кости формируется в 2 года и полностью синостозируется - в 20 лет. Иногда верхушка медиальной лодыжки возникает из собственного центра оссификации и сохраняется в виде отдельной косточки. Обычно такие отдельные апофизы медиальной лодыжки определяются на обеих конечностях, что позволяет отличить их, с учетом других признаков, от авульсионных фрагментов.