Вывихи голени

При действии разнонаправленных сил на голень и бедро или при воздействии силы на голень при фиксированном бедре, или наоборот, при смещении бедра и фиксированной голени, может происходить разрыв сначала крестообразных связок, а затем капсулы сустава, других связок коленного сустава и вывих голени.

Вывихи голени наблюдаются нечасто и являются тяжелой травмой. Различают передний и задний вывихи голени. Они могут сочетаться с боковыми смещениями кнаружи или кнутри. Во всех случаях полного вывиха обязательно происходит разрыв обеих крестообразных связок, капсулы сустава и всех внесуставных связок. Часто повреждаются подколенные сосуды и наблюдается внедрение мышц между суставными поверхностями костей. Вывихи голени могут сочетаться с отрывными переломами суставной поверхности большеберцовой кости. Рентгенодиагностика полного вывиха голени обычно не представляет трудности.

Подвывихи голени могут быть передними, задними, латеральными и медиальными. При подвывихах могут разрываться не все связки, укрепляющие сустав. При боковых подвывихах обязательно разрываются боковые связки, нередко страдают мениски.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Закрытые переломы костей голени встречаются в 37% среди всех закрытых переломов.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости чаще всего происходят при дорожно-транспортных происшествиях и их часто называют "бамперными переломами". Такие переломы возникают и при падении на выпрямленные ноги и отклонении голени кнутри или кнаружи. Перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав. Отрывные переломы межмыщелкового возвышения чаще всего связаны со спортивной травмой, а также могут произойти при вывихе голени.

Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также переломы обоих мыщелков. В зависимости от направления плоскости излома переломы обоих мыщелков подразделяют на Т- и V-образные.

При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавление вместе с ней суставного хряща - компрессионные или вдавленные переломы.

По степени тяжести повреждений, с учетом действия основной травмирующей силы, предложено различать четыре основные группы переломов мыщелков большеберцовой кости:

Переломы мыщелков большеберцовой кости (Muller)

• Тип 1

Клиновидный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости и проксимального конца малоберцовой кости без смещения отломков. Это редкий вариант. Линия перелома может проходить в сагиттальной плоскости (тогда отламывается боковой край латерального мыщелка) или во фронтальной плоскости с отломом заднего края мыщелка.

• Тип 2

Вдавленный перелом суставной площадки медиального или латерального мыщелка.

• Тип 3

Клиновидный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением и центральный компрессионный перелом его суставной площадки в сочетании с переломом проксимальной части малоберцовой кости.

• Тип 4

Оскольчатый перелом (Т- или Y-образный) обоих мыщелков со смещением в сочетании с переломом малоберцовой кости. Наружный мыщелок, как правило, повреждается в наибольшей степени.

Клиновидные переломы мыщелков без смещения очень часто неявственно проявляются на стандартных рентгенограммах и для их полноценной визуализации необходимо выполнять снимки в косых проекциях или томографию.

Вдавленные переломы суставных площадок обычно хорошо выявляются на рентгенограммах. Томография может потребоваться для полноценной характеристики степени вдавления. Считается, что при вдавлении более 8-10 мм необходимо оперативное вмешательство.

Оскольчатые переломы обоих мыщелков со смещением (особенно со смещением осколков кзади) могут обусловливать повреждение подколенной артерии. Такие повреждения сосудов происходят нечасто, но наличие заднего смещения отломков, что характерно для "бамперных переломов", должно настораживать врачей. Необходимо проводить неотложное допплерографическое исследование и, в случае, если периферический кровоток уменьшен или не определяется, ангиографию.

Важной особенностью переломов мыщелков большеберцовой кости часто является сочетанное повреждение связок и менисков. Наиболее часто при таких переломах, особенно при переломах латерального мыщелка, повреждаются большеберцовая коллатеральная и передняя крестообразная связки и медиальный мениск, реже латеральный мениск.

Описан специфический перелом Сегонда (Segond) при котором на рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции определяется очень маленький отломок латерального края суставной поверхности наружного мыщелка, который смещается кверху, а также выраженное расширение латеральной части рентгеновской суставной щели. При этом переломе очень высока вероятность разрыва передней крестообразной связки и менисков.

Передняя крестообразная связка прикрепляется вблизи медиального бугорка межмыщелкового возвышения. Задняя крестообразная связка - к задне-нижней части заднего межмыщелкового поля суставной поверхности большеберцовой кости.

Переломы основания межмыщелкового возвышения или его медиального бугорка означают, что передняя крестообразная связка в какой то степени потеряла связь с большеберцовой костью и функционально неполноценна. Такое повреждение часто возникает у детей и подростков во время падения с велосипеда, или при других спортивных травмах. При этом, очень часто, клинический осмотр не позволяет выявить характерный симптом полного разрыва передней крестообразной связки (симптом, так называемого "переднего выдвижного ящика"). По степени тяжести повреждения, переломы основания межмыщелкового возвышения или его медиального бугорка разделяют на три группы:

1. Неполный перелом без смещения.

2. Неполный перелом с небольшим смещением оторванной части вверх, но с сохранением связи отломка с костью ("дверная петля")

3. Полный перелом со значительным смещением отломка вверх и его ротацией.

Установлено, что первый вариант перелома и, в большинстве случаев второй, можно лечить консервативно. Третий вариант требует оперативного вмешательства для фиксации отломка и связки.

Изолированный перелом латерального бугорка межмыщелкового возвышения обычно не связан с повреждением крестообразных связок.

Перелом мыщелков с отломом места прикрепления задней крестообразной связки происходит очень редко. Эта связка широким основанием крепится в заднем межмыщелковом поле и по задней части суставной поверхности. Так как место прикрепления задней крестообразной связки имеет большую площадь, полное нарушение связи связки с большеберцовой костью может произойти только при отломе большого фрагмента заднего края центрального отдела суставной поверхности.