Рентгенологическая характеристика перелома

Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать следующие элементы:

1. Анатомическую локализацию и протяженность перелома

2. Тип перелома - полный или неполный

3. Вид смещения отломков

- по длине

- по ширине

- под углом

- по периферии (вокруг длинной оси)

4. Направление плоскости перелома по отношению к длинной оси кости

5. Наличие специфичных признаков, таких как вколоченность, депрессия (вдавление), компрессия (сдавление)

6. Наличие сопутствующих патологических изменений, таких как вывих или разрыв связок или синдесмоза с диастазом костей

7. Характеристику специфических типов переломов, которые могут произойти в результате перегрузки (стрессовые переломы) или патологических переломов в месте измененной неполноценной кости.

Различие между открытыми и закрытыми переломами - задача, которую рентгенолог не может решить по рентгенограммам. У детей, рентгенологическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовлеченности зон росткового хряща (физис). Локализация плоскости перелома по отношению к ростковой зоне зависит от механизма травмы и может повлиять на развитие возможных последующих осложнений. Полезная классификация повреждений в области росткового хряща была предложена Salter and Harris (тип 1-5) и в дальнейшем была дополнена Rang (тип 6) и Ogden (тип 7-9):

• 1 - перелом по линии росткового хряща;

• 2 - перелом через ростковую зону и метафиз;

• 3 - перелом через ростковую зону и эпифиз;

• 4 - перелом через ростковую зону, эпифиз и метафиз;

• 5 - вколоченный (компрессионный перелом) по ростковой зоне;

• 6 - травма надкостницы (надхрящницы) в зоне и с вовлечением росткового хряща;

• 7 - эпифизарный перелом (отрыв хряща или костно-хрящевой перелом);

• 8 - перелом метафиза вблизи ростковой зоны;

• 9 - отрывной (авульсионный) перелом вблизи ростковой зоны;

Переломы 6 - 9 типов, прямо не вовлекают ростковую зону, но последствия этих переломов могут быть такими же, как и переломов 1 - 5 типов. При 6 типе, когда повреждается лишь периферическая часть ростковой зоны, травма не всегда проявляется переломом. Такое повреждение может быть результатом локального ушиба, постравматической инфекции, ожога. 7 тип заключается в чистом интраэпифизарном переломе (эпифизеолиз), который в случае, если еще не началась оссификация эпифиза, может вообще не проявляться на обычных рентгенограммах. 8 тип может осложняться повреждением сосудов, кровоснабжающих ростковую зону. При 9 типе повреждение надкостницы может нарушать мембранозный механизм формирования кости. Все эти повреждения, но особенно переломы 4 и 5 типов могут привести к нарушению роста кости, укорочению и деформации конечности.

Косвенные признаки перелома

Прямыми рентгенологическими признаками перелома являются: наличие плоскости (линии) перелома и смещение отломков. В большинстве случаев диагноз перелома может быть установлен по обычным рентгенограммам, но некоторые переломы без смещения могут не выявляться в первые дни после травмы. В таких случаях некоторые косвенные признаки перелома представляют дополнительные полезные диагностические возможности.

Косвенные признаки перелома:

1. Увеличение объема мягких тканей.

Травма скелета всегда связана с повреждением мягких тканей и почти во всех случаях свежих переломов имеются очевидные рентгенологические признаки увеличения объема мягких тканей вблизи места перелома. Отсутствие отека мягких тканей, с другой стороны, позволяет исключить возможность свежего перелома.

2. Исчезновение или смещение тени жировых прослоек.

Невыраженные переломы, особенно в дистальной части лучевой кости, ладьевидной косточки запястья, трапецивидной кости и основания первой пястной кости вызывают исчезновение или смещение тени фасциальных футляров. В норме, на рентгенограмме области лучезапястного сустава можно определить просветление тени мягких тканей по ладонной поверхности, соответствующее жировой прослойке между квадратным пронатором и сухожилиями глубоких сгибателей пальцев. Перелом дистального метафиза лучевой кости может обусловить изменение нормальной картины жировой полоски квадратного пронатора, которая может сместиться вперед в ладонную сторону, потерять четкость изображения или совсем исчезнуть (симптом Мак Эвана). Terry and Ramin отметили информативность признака жировой полоски вблизи ладьевидной косточки, которая в норме, как правило, видна как тонкая линия просветления, идущая параллельно боковой поверхности ладьевидной косточки между боковой связкой луча и синовиальным влагалищем сухожилия отводящей мышцы и коротким разгибателем большого пальца. В большинстве случаев переломов ладьевидной косточки, шиловидного отростка луча, кости-трапеции или основания первой пястной кости тень этой полоски смещается или исчезает. Этот признак обычно определяется в прямой тыльно-ладонной проекции запястья или на прямом снимке с девиацией кисти в локтевую сторону.

3. Периостальная или эндостальная реакция.

Иногда линия перелома отчетливо не выявляется, но периостальная или эндостальная реакция могут быть первыми рентгенологическими признаками перелома.

4. Скопление жидкости (крови) в полости сустава.

Это патологическое состояние, которое может проявляться рентгенологическим признаком "жировой подушки", особенно важно учитывать при диагностике повреждений в области локтевого сустава. Задняя (дорзальная) жировая подушка залегает глубоко в ямке локтевого отростка и обычно не видна в боковой проекции. Передняя (вентральная) жировая подушка залегает вблизи венечного отростка и в ямке луча и обычно видна как полоска просветления

спереди от передней поверхности дистальной части плеча. Растяжение капсулы сустава, обусловленное скоплением жидкости или крови, проявляется тем, что задняя жировая подушка становится видимой а передняя жировая подушка смещается кпереди. В случае, если была травма локтя и на рентгенограммах определяется положительный признак "жировой подушки", вероятность перелома кости высока и необходимо выполнять дополнительные исследования, чтобы выявить его. Даже, если не удастся продемонстрировать перелом на рентгенограммах, следует лечить пациента как при переломе.

5. Внутрисуставной уровень "жир-жидкость".

В случае, если линия перелома проходит через суставную поверхность кости (особенно большеберцовой, плечевой и бедренной), кровь и костный жир заполняют полость сустава (липогемартроз) и определяется характерное расслоение этих двух субстанций - рентгенологический признак уровня жир-кровь. Даже, если отчетливо не проявляется линия перелома, диагноз повреждения кости может быть выставлен лишь при наличии только этого признака.

6. Кортикальный козырек (ступенька).

Этот симптом чаще всего проявляется при вколоченных переломах. Причем, линия перелома может быть отчетливо не видна, но ступенька по контуру кости указывает на вколоченный перелом.

7. Утолщение кортикального слоя.

Этот признак может быть единственным проявлением перелома длинных трубчатых костей у детей, известных как торусный перелом. Этот признак обычно лучше выявляется в боковой, чем в прямой проекции.

8. Нарушение структуры костной ткани.

При вколоченных переломах разрушенные костные трабекулы внедряясь друг в друга, обусловливают появление на рентгенограммх неотчетливой линии уплотнения костной структуры.

9. Несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза.

Незначительное смещение эпифиза (эпифезеолиз) у детей может проявиться лишь небольшой ступенькой по контуру ростковой зоны.

10. Неровные поверхности (углы) метафиза.

Этот признак может быть отражением авульсионныx (отрывныx) переломов метафизов, обусловленных небольшой травмой костной ткани вследствие отрывного усилия суxожилия в месте его прикрепления. Как результат небольшой фрагмент кости отделяется от метафиза.

Рентгенологическая картина огнестрельных и взрывных повреждений конечностей существенно отличается от изменений, характерных для типичных травм мирного времени. В первую очередь следует отметить большое многообразие рентгенологической картины огнестрельных переломов, которое обусловлено огромным числом факторов, влияющих на силу и условия травматического воздействия. Недаром говорят, что "пуля - дура". Как правило, не наблюдается типичных смещений отломков, характерных для переломов определенной локализации. Огнестрельные переломы могут сопровождаться незначительными, но своеобразными разрушениями костной ткани: дырчатые и краевые переломы.

Однако чаще наблюдаются огнестрельные переломы с значительным разрушением и даже первичным травматическим дефектом костной ткани. Очень часто наблюдаются инородные металлические тела в области ранения. Все эти признаки позволяют опытному рентгенологу определить огнестрельный характер патологических изменений по рентгенограмме.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

Обычно нарушение соотношения суставных поверхностей достаточно хорошо выявляются на рентгенограммах. Для полноценной характеристики патологических изменений в суставе следует придерживаться принципа изучения двух взаимно перпендикулярных проекций. Часто необходимо выполнять снимки и в дополнительных укладках, а в некоторых случаях для выявления подвывихов требуется томография или КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ХОДОМ И РЕЗУЛЬТАТАМИ ЛЕЧЕНИЯ

Рентгенография играет главную роль в контроле за процессом заживления переломов и в выявлении возможных посттравматических осложнений. Контрольные исследования следует проводить регулярно через определенные интервалы времени. Обычно контрольное рентгенологическое исследование проводят сразу после оперативного вмешательства или репозиции отломков с целью определения результатов лечебного мероприятия. Повторное рентгенологическое исследование рекомендуется проводить через 10-12 дней после репозиции отломков, так как к этому времени уменьшается отек тканей и может произойти вторичное смещение отломков, особенно при переломах костей предплечья. Рентгенологическое исследование с целью установления сращения перелома лучше проводить после снятия гипсовой повязки.