Глава 12

Дистрофические изменения сухожилий мышц и связок позвоночника (тендиноз и лигаментоз)

Как уже неоднократно отмечалось, дистрофические изме­нения позвоночника — это ряд конкретных патоморфологиче-ских состояний, которые изолированно или в сочетаниях встре­чаются в основном в возрасте более 40 лет и свидетельствуют о старении разных элементов позвоночного столба. При опреде­ленных условиях локальные дистрофические изменения могут развиваться и в молодом возрасте, указывая на преждевременное старение конкретного участка опорно-двигательной системы.

При определенных неблагоприятных условиях дистрофи­ческие изменения разных элементов позвоночного столба могут осложниться различными клиническими, главным образом не­врологическими, проявлениями. Однако эти проявления вовсе не обязательны, и у большинства людей их нет, а если и имеются, то после лечения, как правило, исчезают. Все это свидетельствует о том, что обозначать патоморфологическое состояние и ослож­няющую его иногда клиническую симптоматику одним терми­ном нельзя, как это, к сожалению, делают. Мы считаем необхо­димым повторять это многократно, поскольку такие представле­ния, к сожалению, прочно укоренились в широчайшей практике не только невропатологов, но и терапевтов, хирургов и даже ортопедов. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно вспом­нить такой диагноз, как "остеохондроз", который отождествляют с неврологической симптоматикой, тогда как этот термин озна­чает дистрофическое изменение кости и хряща не только в по­звоночнике, но и в суставе, а также в любом другом отделе ске­лета, где есть кость и хрящ. Но ни кость, ни хрящ чувствительных нервных окончаний не имеют. Поэтому, естественно, невроло­гических проявлений у этого процесса нет и быть не может. Если же он и осложняется другими процессами, дающими клиниче­ские проявления, то в позвоночнике и суставе они будут разны­ми.

99

Наш практический опыт диагностики различных заболева­ний позвоночника позволяет утверждать, что во многих случаях при анализе болевых синдромов мы излишне "грешим" на осте­охондроз и другие известные нам дистрофические состояния по­звоночника. Несмотря на разнообразие морфологических форм дистрофических изменений позвоночника, клиническая картина показывает, что некоторые болевые синдромы не удается объяс­нить ни одной из них.

В настоящее время многие болевые синдромы, иногда чрезвычайно резко выраженные, в обрасти больших и малых вертелов бедренных костей, различных участков крыльев под­вздошных костей, большого и малого бугорков плечевых костей, надмыщелков плечевых костей, надколенников, пяточных кос­тей и др. с легкой руки Я. Ю. Попелянского начали считать симптомами остеохондроза разной локализации. Он называет эти болевые синдромы нейроостеофиброзом (см. главу 1). В про­фессиональной же патоморфологической литературе эту патоло­гию давно называют миотендинозом илитендинозом [Жарков П. Л., Юдин Б. Д., 1990; Sandstrom С, 1938, 1951].

Результаты клинических, рентгенологических и патомор-фологических исследований, проведенных в нашем отделе, по­зволяют утверждать, что изменения, происходящие в сухожилиях и связках у мест их прикрепления к костям, имеют четко выра­женную локальную патоморфологическую картину, самостоя­тельные клинические проявления, непосредственно никак не связанные с патологией позвоночника. Гипотетически их можно связать с какой-нибудь патологией спинного мозга, исходя их того, что "все болезни от нервов". Участие патологии позвоноч­ника в их патогенезе, с нашей точки зрения, весьма проблема­тично, во всяком случае это может быть только гипотезой, тре­бующей подтверждения и проверки, а то, что локальная патоло­гия имеет местные клинические симптомы и свою патоморфологическую картину — это уже проверенный факт. У молодых женщин старше 35 лет и мужчин старше 40-45 лет в сухожилиях мышц и связках у мест их прикрепления к костям происходит замещение сухожилия или связки хрящом, дистро­фическое обызвествление этого хряща и трансформация его в кость [Жарков П. Л. и др., 1983]. Если в ходе такой перестройки к этим анатомическим образованиям предъявляются повышен­ные функциональные требования или они травмируются, то ди­строфический процесс может осложниться асептическим воспа­лением с соответствующим болевым синдромом [Sandstrom С, 1938, 1951].

100

Нередко больные обращаются к врачу с жалобами на боли на каком-то конкретном участке или многих участках позвоноч­ного столба, а иногда и во всем позвоночнике. Обычный диагноз в таких случаях — "остеохондроз позвоночника", реже — "люм-балгия", "торакоалгия". Неврологической патологии, как прави­ло, не обнаруживают. Движения позвоночника у таких больных умеренно или резко болезненны, а иногда вовсе невозможны из-за острых болей на одном или многих уровнях. Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков резко болез­ненна, причем даже поверхностная, явно не тревожащая пере­дние отделы сегмента. Болезненна также пальпация в паравер-тебральных областях (в проекции поперечных отростков), между внутренним краем крыла подвздошной кости и позвоночником — над боковыми массами крестца. Нередко отмечается болезнен­ность в области крестцово-подвздошных суставов. Боли усили­ваются после длительного пребывания в твердой постели, кото­рую обычно рекомендуют таким больным. Такая симптоматика практически при добросовестном клиническом обследовании должна предопределять диагноз сакроилеита. Однако это бывает чрезвычайно редко и больного направляют на рентгенографию с диагнозом поясничного остеохондроза. При далеко зашедшей дистрофии связок их изменение может быть объективно подтвер­ждено компьютерной томографией, выявляющей их обызвеств­ление или окостенение (рис. 115). При поражении крестцово-подвздошных связок болезненно их натяжение, что определяют надавливанием на крестец в положении больного на животе на твердой кушетке. Натяжение передних крестцово-подвздошных связок можно вызвать сильным надавливанием на крылья под­вздошных костей в положении больного на спине на твердой кушетке. Диагностика связочной педологии хорошо разработана мануальными терапевтами [Rychlikova E., 1985].

При такой клинической картине прежде всего следует за­подозрить дистрофическое изменение сухожилий мышц и свя­зок, которое может быть как локальным, так и распространен­ным. Обычно подобную болевую симптоматику невропатологи расценивают как ирритативную и считают признаком остеохон­дроза. При локализации болей в обрасти позвоночного столба никаких сомнений в правильности такого диагноза обычно не возникает. В случае же выявления при рентгенологическом исс­ледовании остеохондроза, спондилоза, спондилоартроза и даже грыж Шморля в телах позвонков все болевые проявления отно­сят на их счет. Если же этой патологии нет, то болевой синдром

101

объясняют диспластическими явлениями — незаращением дуг, асимметрией поперечных отростков, переходными позвонками.

Возможности рентгенологического исследования в обнару­жении дистрофических изменений сухожилий и связок позво­ночника пока не изучены в отличие от других локализаций этой патологии, в диагностике которых оно уже оказывает существен­ную помощь. Исключение составляет изменение пояснично-подвздошных связок, обызвествление или окостенение которых хорошо видно на рентгенограмме поясничного отдела позвоноч­ника в прямой проекции (рис. 78). Изменение связок позвоноч­ника нередко сочетается с такими же поражениями других лока­лизаций, что может служить косвенным подтверждением пра­вильности диагноза (рис. 79). Диагностика дистрофических изменений сухожилий и связок всех остальных участков позво­ночного столба пока базируется только на детально разработан­ных клинических методах, позволяющих отличить их от дистро­фических изменений самого позвоночника даже в тех случаях, когда последние четко определяются на рентгенограммах. Ины­ми словами, рентгенологический метод позволяет установить лишь морфологический диагноз, клиническую же диагностику можно считать законченной только в том случае, когда проведе­но сопоставление морфологических и клинических симптомов и установлена их взаимосвязь или, наоборот, полная независи­мость, что встречается гораздо чаще.

102