Глава 10

Сочетанные дистрофические изменения позвоночника

В предыдущих главах описаны формы дистрофических по­ражений позвоночника, локализованных в межпозвонковых ди­сках и дугоотростчатых суставах, подсвязочные (поднадкостнич-ные) изменения на уровне одного или многих сегментов, в телах позвонков. При характеристике каждой из этих форм упомина­лось о возможном сочетании их с другими дистрофическими изменениями позвоночника. Так, например, тяжелый остеохон­дроз со значительным уменьшением высоты диска может соче­таться с артрозом дугоотростчатых суставов (спондилоартроз). Спондилоз на любом уровне в том случае, если не образовался блок с помощью мощных костных скоб, не является препятстви­ем для развития остеохондроза и спондилоартроза в том же сег­менте. В большинстве случаев все-таки преобладает какая-либо одна форма дистрофического поражения, что позволяет выде­лить ту их них, которая имеет ведущее значение. Иногда же каж­дая из форм настолько четко выражена, что установить преиму­щество какой-либо из них невозможно. Естественно, что частота сочетаний и количество сочетающихся форм увеличиваются с возрастом, когда к сегментарным изменениям на одном и разных уровнях присоединяются распространенные формы поражений.

Мы остановимся на некоторых сочетаниях различных форм дистрофических поражений позвоночника. Наибольшие затруднения вызывают выявление и разграничение разных форм дистрофических изменений в одном сегменте. В тех редких слу­чаях, когда можно с уверенностью диагностировать спондилоз, а это чаще бывает в молодом или среднем возрасте, иногда можно видеть, что в том же сегменте уменьшена высота диска. Это может быть обусловлено тем, что чрезмерно резкое движение с выпячиванием диска не только привело к отрыву передней про­дольной связки, но и могло сопровождаться серьезным повреж­дением диска, положившим начало его дистрофическим измене­ниям — хондрозу, который и обусловил уменьшение его высоты. Правда, следующая фаза — остеохондроз — в этом же сегменте

87

чаще развивается на противоположной стороне. Такое же соче­тание, но начавшееся с остеохондроза, нередко приходится ви­деть при резко выраженных остеохондрозных костных разраста­ниях, которые, возможно, травмируют переднюю продольную связку и запускают механизм периостального костеобразования (рис. 69).

Рис. 69. Присоединение спондилоза (2) к остеохондрозу (1) (схема).

Как уже неоднократно от­мечалось, уменьшение высоты диска при остеохондрозе приво­дит j перегрузке дугоотростча-тых суставов и развитию в них артроза, который оказывается в сочетании с остеохондрозом (рис. 70). В шейном отделе выра­женный остеохондроз непосред­ственно переходит в образование нового сустава между костными разрастаниями на верхушках крючков тел позвонков и телом или дугой вышележащего по­звонка, что приводит к сочета­нию остеохондроза с неоартрозом (рис. 71, см. рис. 44).

Поясничный гиперлордоз, как мы уже отмечали в главе о спондилоартрозе, приводит к артрозу дугоотростчатых суставов, особенно выраженному в том случае, если гиперлордоз сочетает­ся со сколиозом. В таких случаях перегрузка суставов на одной стороне приводит не только к образованию массивных костных разрастаний по краям суставных отростков, но и к их подвывиху. При этом увеличенный нижний суставной отросток упирается в дугу нижележащего позвонка и к артрозу присоединяется нео­артроз в дугоотростчатом сус­таве, а иногда и межостистый неоартроз (рис. 72). Пояснич­ный гиперлордоз, сочетаю­щийся со сколиозом, может

Рис. 70. Сочетание остеохондроза (1) со спондилоартрозом (2) (схема).

привести не только к артрозу и неоартрозу на одной стороне И к артрозам на другой, но еще и к остеохондрозу, в первую оче­редь на вогнутой стороне.

Естественно, все перечисленные дистрофические измене­ния, возможные и встречающиеся в одном сегменте, могут с еще

88

Рис. 71. Шейный остеохондроз, привед­ший к разрастанию крючков тел по­звонков и образованию новых унковер-тебральных суставов (стрелки) (схема).

большим разнообразием ком­бинироваться в разных сег­ментах, принимая характер распространенного, а иногда и тотального дистрофическо­го изменения позвоночника. Распространенным, или, ско­рее, множественным, может быть хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, неоартрозы позвоночного столба, неред­ко присоединяющиеся к ним реберно-позвоночные артро­зы, межреберные неоартрозы (при сколиозах). Единственная

форма, возможность множественности которой весьма сомни­тельна, — спондилоз. Мы склонны считать, что в тех случаях, когда подозревают множественный спондилоз, необходимо поду­мать о фиксирующей гиперостозе (болезнь Форестье) и поискать его (см. рис. 56). Фиксирующий гиперостоз, присоединяющийся в возрасте после 50-60 лет, а также остеопеническая дистрофия, которая может развиться в любом возрасте в зависимости от ее причины, еще больше увеличивают количество комбинаций раз­личных форм дистрофических изменений позвоночника.

При сочетанных дист­рофических изменениях по­звоночника почти всегда име -ются более или менее выра­женные клинические симпто­мы в виде локальных болей, часто сочетающиеся с други­ми неврологическими нару­шениями. Задача рентгеноло-гического исследования — выявить все варианты морфо­логической патологии позво-

Рис. 72. Сочетание спондилоартроза (1) с межостистным неоартрозом (2) при поясничном гиперлордозе (схема).

ночника и акцентировать внимание на той, которая с наибольшей вероятностью обусловливает особенности

клинической картины болезни. В ряде случаев клиническую кар­тину обусловливает хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, ре­же — реберно-позвоночные артрозы и неоартрозы разной лока-

89

лизации, но чаще всего она обусловлена дистрофическим про­цессом в сухожилиях или связках позвоночного столба. Однако и в периоды, когда клинические проявления болезни отсутствуют или слабо выражены, рентгенологические исследования позво­ляют обнаружить эти изменения, что дает возможность устра­нить из трудовой деятельности больного те нагрузки, которые могут вызвать клинические симптомы заболевания. Тем самым удается предотвратить потери трудоспособности и инвалидиза-цию больного.

90