4 курс / Лучевая диагностика / РЕНТГЕНОВСКОЕ_ИЗОБРАЖЕНИЕ_И_ЕГО_СВОЙСТВА_ФОРМИРОВАНИЕ_РЕНТГЕНОВСКОГО

в прямой и боковой проекциях при сагиттальном и фронтальном направле ниях пучка рентгеновского излучения. Обычно рентгенолаборант выполняет такое исследование самостоятельно, без дополнительных указаний врача. На снимках, сделанных в типичных проекциях, фиксируются привычные анатомические взаимоотношения. Это облегчает их анализ и выявление патологических изменений. Однако нередко снимков, выполненных в стандартных проекциях, может оказаться недостаточно для диагностики. Тогда производится целенаправленная рентгенография в специальных и атипичных проекциях. Так, например, при подозрении на перелом в области средней черепной ямки, помимо обзорных снимков черепа, необходимо сделать рентгенограммы височной кости в специальных проек циях (по Шюллеру и по Майеру), а при оскольчатом переломе костей свода черепа для уточнения характера смещения осколков — вывести зону пора жения в краеобразующее положение и произвести съемку тангенциальным пучком рентгеновского излучения. Выбор атипичной проекции исследования в каждом конкретном случае относится к компетенции рентгенолога.

Нередко, особенно при тяжелых травмах, приходится прибегать к рент генографии в нестандартных проекциях вследствие вынужденного положе ния пострадавшего. В таких случаях также необходимо стремиться обеспе чивать правильные соотношения между исследуемым объектом, плоскостью кассеты и направлением центрального пучка рентгеновского излучения. Это достигается путем соответствующего изменения наклона трубки и положе ния кассеты (см. рис. 13). При выполнении снимков, особенно в атипичных проекциях, целесообразно использовать специальные приспособления: под ставки, мешочки с песком, имеющие различные размеры и массу, набор угольников, портативные кассетодержатели, поролоновые прокладки и т. п. (рис. 1 8). Эти приспособления должны обеспечивать более удобную укладку больных, надежную фиксацию и плотное прилегание исследуемых анатоми ческих областей к плоскости кассеты.

При обследовании тяжелопострадавших и больных необходимо стремиться выполнять снимки в «щадящем» режиме, не перекладывая и не поворачивая больных. Для этого используют специальные каталки, приставки и носилки, позволяющие осуществлять съемку, приспосабливая рентгеновскую аппаратуру к вынужденному положению больного.

Каталка, предназначенная для доставки в рентгенологический кабинет и обследования тяжелопострадавших (больных), отличается от обычных хирургических каталок главным образом тем, что в ней металлическая дека заменена винипластовой толщиной 5—6 мм. Последняя легко выдер живает тяжесть больного и практически не ослабляет пучок рентгеновского излучения. Для фиксации кассеты под декой каталки помещают свободно перемещающийся поддон, а вдоль деки — подвижный кассетодержатель, позволяющий фиксировать кассету при съемке горизонтальным пучком рентгеновского излучения (рис. 19). Обычно каталку снабжают также отсеивающей решеткой, которую после доставки больного в рентгенологи ческий кабинет соединяют с пультом управления рентгенодиагностического аппарата. Это позволяет получать снимки хорошего качества всех анатоми ческих областей, производя исследование непосредственно на каталке, не перекладывая больного на стол рентгенодиагностического аппарата и не подвергая его при этом опасности дополнительной травматизации (рис. 20).

Рис. 18. Набор приспособле

ний, облегчающих укладку

больных при выполнении снимков различных анатоми ческих областей.

На каталке пострадавшим с помощью палатной или переносной рент геновской техники может быть проведено обследование не только в рент генологическом кабинете, но и на «месте», в частности в приемном отделе нии, предоперационной реанимационного отделения и т.п.

Если тяжелопострадавший (больной) доставляется в рентгенологиче ский кабинет на стандартных брезентовых носилках, то исследование целесообразно осуществлять с помощью сконструированной специальной «приставки» [Кишковский А. Н. и др., 1979].

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА

Рис. 19. Каталка с «рентгено

прозрачной» декой, предна

значенная для обследования

тяжелобольных (общий вид).

Рис. 20. Рентгенография

тяжелобольного непосредст венно на каталке.

Рис. 21. Принципиальная схе ма рентгенографии тяжело больных в двух взаимно перпендикулярных проекци ях на носилках без измене ния положения больного.

а — в обычных условиях выпол нению снимка горизонтальным пучком рентгеновского излуче ния мешают ручки носилок, парусиновое ложе под тя жестью больного провисает; б — на приставке парусиновое ложе натягивается, ручки носи лок располагаются ниже тела больного и не мешают исследо ванию.

Известно, что выполнить снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях непосредственно на носилках (без перекладывания больного на стол рентгенодиагностического аппарата) мешают металлические ручки. Кроме того, парусиновое ложе носилок обычно провисает под тяжестью тела больного, что затрудняет подкладывание под него кассеты (рис. 21, а). Возникает необходимость несколько приподнять больного таким образом, чтобы он располагался выше ручек носилок на выпрямленном парусиновом ложе (рис. 21, б).

«Приставка» представляет собой столик, дека которого сделана из текстолита — материала, практически не задерживающего рентгеновское излучение. Общий вид приставки представлен на рис. 22.

По ширине «приставка» несколько уже обычных стандартных брезенто вых носилок. Она имеет два подвижных кассетодержателя для фиксации кассет при съемке различных анатомических областей в прямой и боковой проекциях при одном и том же положении больного. «Приставку» можно установить на столе любого рентгенодиагностического аппарата либо непосредственно на полу приемного отделения, предоперационной и т. п. (рис. 23, 24, 25). В последних случаях используют переносные рентгено диагностические аппараты («Арман», «Дина» и др.).

Исследование осуществляют следующим образом. Носилки с тяжело больным устанавливают на «приставку» так, чтобы их ручки располагались вдоль столика. При надавливании они опускаются ниже уровня деки «приставки» и не мешают производить съемку горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Одновременно натягивается парусина ложа носилок, и больной, если он лежит на спине или на животе, принимает строго горизонтальное положение. С помощью кассетодержателей можно устано вить кассету на уровне исследуемой области для съемки в прямой и боковой проекциях. Далее, перемещая соответствующим образом рентгеновскую трубку, осуществляют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях без перемены положения больного, непосредственно на носил ках. В операционной в процессе хирургического вмешательства при необхо димости рентгенологическое исследование осуществляется на рентген операционном столе (рис. 26).

Каждое рентгенографическое исследование состоит из нескольких последовательных этапов.

Первый этап подготовительный. Он включает в себя зарядку кассет, ознакомление с историей болезни или направлением на рентгенографию, оформление ведущейся в кабинете документации, краткий инструктаж больного о поведении во время исследования, выбор нужных размеров кассет, а также технических параметров исследования (напряжения на трубке, экспозиции, выдержки) и установку технических условий съемки на пульте управления рентгенодиагностического аппарата.

Второй этап — укладка больного, размещение кассеты с рентгеногра фической пленкой, центрация и ограничение рабочего пучка рентге новского излучения в строгом соответствии с размерами исследуемой области. Защита от неиспользованного излучения участков тела (особенно области половых органов), не являющихся объектом исследования. Проверка правильности укладки и центрации рентгеновской трубки, коррек ция напряжения в сети.

Третий этап — съемка (подача команды больному, включение тока.) Наконец, заключительный этап — фотохимическая обработка рентге нографической пленки, оценка качества, сушка и маркировка снимка.

Рис. 22. Приставка для рент генографии (электрорентге нографии) в двух взаимно перпендикулярных проекци ях непосредственно на но силках.

Рис. 23. Рентгенография

больного в прямой проекции

отвесным пучком рентгенов

ского излучения на носилках,

установленных на приставку.

Рис. 24. Рентгенография больного в боковой проекции горизонтальным пучком из лучения на носилках, установ ленных на приставке.

Рис. 25. Рентгенография

больного в латеропозиции

на боку горизонтальным пуч

ком излучения на носилках,

установленных на приставку.

Рис. 26. Рентгенооперацион ный стол.

ВЫБОРТЕХНИЧЕСКИХ

УСЛОВИЙ СЪЕМКИ

Правильный выбор технических условий рентгенографии — одно из основных условий получения снимка, обладающего высокой информатив ностью. При этом следует стремиться, с одной стороны, к максимальной стандартизации условий съемки; с другой — учитывать все факторы, оказы вающие влияние на качество рентгенограмм. Это достигается в процессе кропотливой работы по выработке технических условий рентгенографии, которая должна выполняться под руководством врача рентгенолога в период освоения нового рентгенодиагностического аппарата. Целесооб разно вести учет условий съемки, фиксируя в каждом конкретном случае следующие данные: возраст и пол больного, область исследования, ее

среднюю толщину, проекцию съемки, расстояние «фокус трубки — пленка», чувствительность (в обратных рентгенах) и коэффициент контраст ности рентгенографической пленки, тип усиливающих экранов, толщину дополнительного фильтра, применение отсеивающей решетки и эффек тивность ее растра. Тщательный анализ этих данных позволит составить для каждого аппарата таблицу, содержащую оптимальные условия съемки, включающие величину напряжения на рентгеновской трубке, экспозицию, анодный ток, время выдержки для всех анатомических областей с учетом индивидуальных особенностей больного.

• Напряжение на трубке является одним из наиболее важных параметров, определяющих качество рентгеновского снимка, в первую очередь его контрастность и разрешающую способность. Как известно, с увеличением напряжения генерирования рентгеновского излучения происходит сдвиг максимума интенсивности излучения в сторону более коротких волн. В связи с этим проникающая способность их увеличивается, а выходная доза (доза за исследуемым объектом) при неизменном токе через рентге новскую трубку существенно возрастает. Поэтому по мере увеличения толщины и плотности исследуемого объекта напряжение на трубке повы шают. Это позволяет снизить лучевую нагрузку на обследуемых. Однако при существенном увеличении жесткости излучения значительно возрастает и количество рассеянного рентгеновского излучения, которое заметно ухудшает качество снимка, в частности его контрастность. В связи с этим в клинической практике величину напряжения на полюсах трубки обычно выбирают с учетом толщины исследуемого объекта, а также эффективности отсеивающей решетки.

Как известно, в клинической практике для уменьшения влияния рас сеянного излучения на информативность снимков применяют отсеивающие решетки, обладающие различной эффективностью.

Под эффективностью решетки принято понимать отношение интенсив ности вторичного излучения при рентгенографии с отсеивающей решеткой к интенсивности вторичного излучения при съемке без решетки, которое может быть определено по формуле:

где Р — эффективность решетки; 1рр—интенсивность вторичного рент геновского излучения при съемке с решеткой; 1Р—интенсивность вторич ного излучения при съемке без решетки. Фактически эта формула позво ляет установить, во сколько раз используемая решетка ослабляет вторичное излучение.

Практический опыт показал, что при съемке лучами средней жесткости (70—80 кВ) рентгенограммы хорошего качества всех анатомических областей могут быть получены при использовании решеток с эффектив ностью 1:5 или 1:6. Однако с увеличением напряжения до 90—100 кВ и более необходимо пользоваться решетками с эффективностью не менее чем 1:10.

Отсутствие таких решеток нередко заставляет отказываться от рентге нографии лучами повышенной жесткости.

С учетом изложенного выбор оптимального напряжения на трубке может быть осуществлен несколькими способами. При съемке объектов толщиной до 2 см пользуются напряжением, не превышающим 60 кВ; анатомических областей толщиной 2—6 см — до 70 кВ; объектов толщиной 6—10 см и более —70—100 кВ.

взрослого человека — 27; органов грудной полости — 22; для костно сустав ного аппарата детей — 22, органов их грудной полости — 17. Так, например, при исследовании области бедра взрослого человека толщиной 25 см искомое напряжение составит 77 кВ (U = 27+50).

Накопленный коллективный опыт, экспериментальные и клинические наблюдения различных авторов, а также стремление к стандартизации техники исследования, позволяют рекомендовать выполнение рентгеногра фии различных анатомических областей при четырех стандартных значениях напряжения на трубке: 44 кВ—плечо, предплечье, кисть, голень, стопа, кости носа; 63 кВ — область турецкого седла, височная, решетчатая кости и верхняя челюсть, скуловая кость, нижняя челюсть, глазницы, зубы, шей ные позвонки, верхние грудные позвонки в прямой проекции, ребра, гру дина, лопатки, ключицы, гортань, плечевой, коленный, крестцово подвздош ный суставы, лобковый симфиз, крестец, почки и мочевыводящие пути (обзорная рентгенография), желчный пузырь; 84 кВ — череп, придаточные пазухи носа, затылочная кость, нижнегрудные позвонки в боковой проекции, нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника, обзорная рентгеногра фия таза, область тазобедренного сустава, бедро, органы грудной полости, желудочно кишечный тракт; 115 кВ — легкие, сердце, крупные сосуды, обзорная рентгенография черепа и таза, пояснично крестцовый отдел позвоночника, желудочно кишечный тракт и другие полостные органы в условиях искусственного контрастирования (при эффективности отсеиваю щей решетки не менее 1:10).

Для ориентировочного распределения технических параметров рент генографии могут быть также использованы данные, приведенные в инструк ции по эксплуатации конкретного рентгенодиагностического аппарата, на котором выполняются исследования, а также специальная таблица (табл. 3), которые отражают коллективный опыт работы различных авторов.

Нужно иметь в виду, что трехфазный (6 вентильный) рентгеновский аппарат при одном и том же напряжении генерирует более жесткое излучение, чем однофазный (2 вентильный). Поэтому при замене 2 вентиль ного аппарата 6 вентильным нужно уменьшить напряжение на трубке примерно на 10%.

При определении напряжения на трубке следует учитывать и коэффи циент контрастности рентгенографической пленки. С его увеличением создается возможность использовать более жесткое излучение без сниже ния контрастности рентгеновского изображения, что существенно расши ряет возможности получения высокоинформативных снимков пояснично крестцового отдела позвоночника, костей таза, черепа, органов грудной полости и т. п.

В практической работе при изменении коэффициента контрастности рентгенографической пленки новое значение анодного напряжения может быть определено по формуле:

где и? — искомое значение напряжения на трубке (кВ); U] — исходное напряжение; 72 — новый коэффициент контрастности рентгенографической пленки; у\ — исходный коэффициент контрастности рентгенографической пленки,

В период отработки физико технических условий рентгенографии оценку правильности выбора напряжения генерирования рентгеновского излучения можно осуществить по течению процесса проявления снимка (при визуальном контроле), а также характерным особенностям готовой рентгенограммы. Так, при использовании мягкого рентгеновского излучения (экспозиция выбрана правильно) в процессе проявления сначала появляется изображение контуров мягких тканей, затем постепенно начинает контури роваться изображение костей. Далее изображение мягких тканей «прораба тывается» и частично сливается с фоном. Наконец, «прорабатывается» изображение структуры костей.

При оптимальной жесткости излучения последовательность перечис ленных этапов проявления выражена менее отчетливо. Наконец, на сним ках, сделанных в условиях завышенного напряжения на трубке, все элементы изображения проявляются почти одновременно.

Мягкие снимки имеют обычно бархатный черный фон. Костная структура хорошо видна лишь в тонких участках скелета. Изображение отделов костей, имеющих значительную толщину, как правило, «не прора ботано», лишено деталей. Несмотря на резкую градацию тонов, количество теневых элементов изображения небольшое.

При правильно выбранной жесткости рентгенограммы имеют темно серый фон. Костная структура хорошо видна на всем протяжении иссле дуемого отдела скелета. Хорошо видны мягкие ткани. Определяется боль шое количество деталей изображения при относительно небольшой градации тонов.

Для снимков, сделанных при завышенном напряжении на трубке, характерен серый тон. Теневых деталей много, но контрастность изображе ния низкая. Поэтому изображение мелких деталей нередко сливается с фоном. Если решетка имеет недостаточную эффективность, то рентгено грамма получается вялой, с большой вуалью. Разрешающая способность рентгенограмм в таких условиях низкая.

• Экспозиция является вторым параметром рентгенографии, оказываю щим решающее влияние на качество снимка. Под экспозицией в рентгено