4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

ный ствол в прикавальном отделе имеет нормальные размеры, по виутрипочечная венозная архитектоника дезорганизована и деформирована.

Нередко за гидронефроз принимают пиеолонефритически сморщенную почку. В этих случаях в результате атрофии паренхимы происходят «сползание» ее с лоханки и увеличение последней. Пиеолонефритические изменения, характеризующиеся сходной с гидронефрозом рентгенологической картиной, можно дифференцировать по следующим признакам. В отличие от гидронефроза чашечки не увеличены, а укорочены и сдавлены по периферии, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента отсутствует, лоханка имеет форму воронки, кортикальный индекс снижен.

Ретроспективно оценивая результаты экскреторной урографии и сопоставляя их с данными дальнейшего обследования, оперативными находками и результатами морфологического исследования, мы пришли к заключению, что большинства ошибок можно избежать, не прибегая к дополнительным методам. Так, терминальную стадию пиелонефрита, которой свойственна характерная рентгенологическая картина, можно дифференцировать от гипоплазии (нормальная миниатюрная почка). При определенном опыте нетрудно отличить сморщенную почку от гидронефроза. Рентгенологическая картина их сходна, но не одинакова. При клинической картине, подозрительной на опухоль почки, интерпретация результатов экскреторной урографии как нормальной еще не исключает поражения почки. Если остаются сомнения, то необходима ангиография, так как объемные процессы в почке на основании данных экскреторной урографии распознаются относительно поздно.

Н. К. Pemsel и соавт. (1975) сообщили, что типичные рентгенологические признаки опухоли почки (удвоение контура почечной тени, оттеснение почки от позвоночника, кальцификаты, полутени в почечных лоханках с неровными контурами или смещение мочеточника при опухоли почки) они наблюдали только в 15% случаев. Приблизительно 20% опухолей, которые ангиографически проявлялись выпячиванием контура почки, на обычных урограммах не определялись. Однако необходимо знать признаки опухоли па урограмме, чтобы, проявляя онкологическую настороженность, уточнить диагноз ангиографически.

Наиболее часто при опухоли почки па урограмме выявляются ампутация, деформация и смещение чашечек или их шеек (24,6%), сдавление лоханки или удвоение ее тени (32,8%), сочетание двух последних признаков (39,5%) и снижение экскреции контрастного вещества по сравнению с контралатеральной почкой (3,1%). Раздвигание чашечек чаще имеет место при солитарной кисте почки.

Существуют патогномичные признаки, которые позволяют заподозрить объемный процесс в почке, однако иногда их не-

73

Рис. 29 ( п р о д о л ж е н и е ) .

г — макропрепарат. Удаленная почка на разрезе. Папиллярная опухоль лоханки.

достаточно, чтобы четко дифференцировать кисту и опухоль. Основным исследованием остается ангиография, которая позволяет в большинстве случаев не только установить диагноз, но и избрать тактику оперативного пособия.

Ложноотрицательные результаты исследований представляют большую опасность, чем ложноположительные, так как нераспознанное своевременно тяжелое заболевание ставит под угрозу жизнь больного. Н. А. Лопаткин (1978) отмечает, что при экскреторной урографии лишь в 67% наблюдений был выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при допол-

ограничивается результатами экскреторной урографии и стремится использовать все диагностические возможности. Однако иногда приходится повторно обследовать больного спустя 11/2—2 мес и даже проводить более длительное активное диспансерное наблюдение. Наибольшую озабоченность вызывают больные с так называемой эссенциальной гематурией, при которой на урограммах обнаруживается нормальная конфигурация чашечно-лоханочной системы. В настоящее время нельзя останавливаться на этом диагнозе, не исключив опухоль почки путем ангиографии. Хотя термин «эссенциальная гематурия» еще правомочен, все чаще удается определить причину почечного кровотечения [Лопаткин Н. А., 1976; Кан Д. В. и др., 1976; Мирошниченко А. Н., 1976, и др.].

75

Так, за период с 1969 по 1980 г. (по материалам нашей клиники) у 114 больных первоначально причина почечного кровотечения не была установлена. Только затем в результате всестороннего обследования и порой динамического наблюдения у 12,2% больных был выявлен рак почки. Это заставило нас у 7 больных последовательно применить весь комплекс вазографических исследований, чтобы исключить опухоль почки. Лишь благодаря проявленной настойчивости у 5 больных путем фармакоартериографии обнаружен небольшой опухолевый узел и у 2 при селективной венографии — парапельвикальпая киста. Во время операции диагнозы подтвердились.

Особой осторожности требует распознавание уратного литиаза. Под этим диагнозом может маскироваться папиллярная опухоль лоханки, тем более что при ангиографии она не выявляется. Мы допустили подобную ошибку у 10 больных. Для иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Больной Д., 66 лет. Диагноз: уратный камень правой почки. При поступлении в клинику жалобы на тупые боли в правой поясничной области. С 1969 г. по мочевым путям отходят мелкие конкременты. В мае 1975 г. диагностирован уратный камень почки и назначено лечение уралитом. На обзорном снимке тени конкрементов не выявлялись. На экскреторной урограмме определялся небольшой дефект наполнения лоханки справа, расширение верхней и средней чашечки (рис. 29, а). В августе 1975 г. на экскреторной урограмме: выражена пиелоэктазия и гидрокаликоз справа, дефект наполнения лоханки размером 4X3 см, с неровным латеральным краем (рис. 29, б). Дефект наполнения лоханки более выражен на урограмме в положении больного на животе (рис. 29, в).

Всвязи с тем что предполагаемый конкремент вызывал ретенционные изменения в почке и не был склонен к литолизу, решено было удалить камень оперативно. 17.09.75 г. во время операции обнаружена папиллярная опухоль лоханки размером 3X3 см. Произведена нефрэктомия (рис. 29, г).

Вданном случае дефект наполнения лоханки не вызвал

подозрения на папиллярную опухоль, так как неоднократно отходили мелкие уратные конкременты. Однако это не является оправданием допущенной ошибки и отсрочки операции на 5 мес.

Известны случаи сочетания опухоли почки и уратного литиаза. Ретроспективно оценивая урограммы, мы пришли к заключению, что если бы при сравнении их в динамике врачи обращали внимание па увеличение дефекта наполнения в лоханке и изъеденность контуров, несмотря на цитратную терапию, то тем самым проявляли бы онкологическую настороженность.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о сочетании опухоли и острого гнойного пиелонефрита [Маянц А. И., 1949; Искакбаев Ш. И., 1972]. Однако наши наблюдения сви-

поводу острого пиелонефрита выявлено сочетание последнего с опухолью почки. Преобладающие признаки острого пиело-

76

тельства состоит из декапсуляции почки, крестообразного рассечения карбункула и нефростомии.

Невывихнутая в рану почка, содержащая опухоль и тщательно не обследованная, остается в организме со всеми тяжелыми последствиями.

организма. Все эти факторы имеют значение и при возникновении острого пиелонефрита у больных с опухолью почки. Нарушения уро- п гемодинамики, проявляющиеся днскинезней мочевых путей, развитие артериовенозных шунтов и тромбоз почечных вен, возникновение некротических участков в парен-

была обнаружена во время операции, а у 3 после получения результатов морфологического исследования почечного биоптата. Это удалось благодаря существующему в клинике правилу производить биопсию у всех больных, оперируемых по поводу любого заболевания почек. Двум больным пефрэктомня произведена на 21-й и 28-й дни после первичной операции. У одной больной нефрэктомия через 1 1/2 года (пациентка категорически отказалась от повторной операции и лишь участившаяся гематурия заставила ее дать согласие на операцию). В качестве иллюстрации приводим рентгенограмму и микрофотограмму одной больной (рис. 30).

Вынужденное повторное оперативное вмешательство у больных, у которых во время операции опухоль почки остается нераспознанной, и в связи с этим потеря драгоценного времени для выполнения радикальной операции диктуют необходимость интраоперационпой ревизии всей почки и экспресс-биопсии с последующим гистологическим исследованием при остром гнойном пиелонефрите. Несмотря на преобладание симптомов гнойного пиелонефрита, нельзя забывать о возможности злокачественного новообразования почки, осложненного воспалительным процессом. Тщательно собранный анамнез (выявление ренальных и особенно экстраренальпых признаков опухоли), онкологическая настороженность с учетом данных, полученных при обследовании больного, могут помочь установить истинный характер заболевания.

Анализируя причины ошибочной интерпретации при получении ложноотрицательных результатов экскреторной урографии, мы пришли к заключению, что при нефункционирующей почке, когда отсутствует видимая причина, приведшая к ее выключению (камень, стеноз), нельзя останавливаться на диагнозе гидронефроза, пока всеми доступными методами не ис-

77

ключена опухоль почки. То же относится к так называемой эссеициальной гематурии. Установка такого диагноза налагает на врача большую ответственность.

ОШИБКИ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ПОГРЕШНОСТЕЙ ПРИ ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ

Диагностические ошибки, обусловленные техническими погрешностями, допускаются в основном при аномалийных почках и в связи с окончанием исследования до получения окончательного результата. За исключением аплазии почки, требующей ангиографии, остальных ошибок можно избежать при урографии с полипозиционными отсроченными снимками. Благодаря этому наступает заполнение контрастным веществом чашечно-лоханочной системы более слабой в функциональном отношении половины удвоенной почки [Seiferth J. et al., 1978] либо изображение выявляется более четко в латеропозиции или в положении больного на животе. Так, из-за позднего выделения контрастного вещества нередко ошибочно диагностируется нефункционирующая почка. Это же методика позволяет распознать камни мочеточника удвоенной почки в тех случаях, когда одна из ее половин хуже выделяет контрастное вещество.

Больная Ц., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области слева. С 1979 г. наблюдаются приступы левосторонней почечной колики. Не обследовалась.

(рис. 31, а). Заподозрена ложная тень, однако при изучении урограммы предположено наличие удвоенной почки. Произведена повторная урограмма с отсроченными снимками. На урограмме (на 45-й минуте) картина удвоенной почки, конкремент расположен в мочеточнике верхней ее половины (рис. 31,б). Произведена уретеролитотомия слева.

Нередко на экскреторных урограммах можно видеть изолированное расширение нижней трети мочеточника, что соответствует максимальной диастоле нижнего цистоида; это следует рассматривать как нормальное явление. Кроме того, стойкое расширение может наблюдаться при периуретерите, деферентите, везикулите, параовариальной кисте или интралигаментарных фиброзных узлах, а также при ахалазии мочеточника. Рентгенологически дифференцировать эти состояния можно путем телевизионной пиелоскопии или серийных урограмм. Из-за боязни рентгеновского облучения больного нередко ограничивают исследование 1—2 урограммами. Однако если клиническая картина указывает на патологический процесс в верхних мочевых путях, а на ранних снимках изменения не выявляются, то необходимо большее число снимков. В противном случае при интерпретации урограмм будет допущена ошибка.

79

Рис. 31. Камень левого мочеточника удвоенной почки.

а - экскреторная урограмма (на 7-й минуте). Значительное расширение чашечно-лоха- ночной системы и мочеточника. На границе LIII —LIV видна тень, расположенная вне мочеточника; б — экскреторная урограмма (на 45-й минуте). Удвоенная левая почка и тень конкремента в мочеточнике верхней половины удвоенной почки.

Больная X., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой поясничной области, жажду, слабость. В 1975 г. перенесла резекцию мочевого пузыря по поводу дивертикула.

На обзорном снимке теней конкрементов нет. На экскреторной урограмме (на 7-й и 15-й минуте) контрастное вещество заполняет неизмененную чашеч- но-лоханочную систему и нижний цистоид левого мочеточника (рис. 32, а). На экскреторной урограмме через 60 мин отмечено значительное расширение мочеточников (рис. 32,б). Выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и произведена антирефлюксная операция.

контрастного вещества из чашечпо-лоханочной системы и изображение цистоидного строения мочеточника. Основное достоинство инфузионной урографии заключается в том, что в некото-

80

Рис. 32. Экскреторная урограмма.

а — на 7-й минуте. Чашечно-лоханочная система почек и мочеточники не изменены; б — на 60-й минуте. Значительное расширение мочеточников на всем протяжении.

Деятельную помощь в оценке резервных возможностей почек и верхних мочевых путей при возросшей нагрузке па них оказывает фармакоурография.

ОШИБКИ ПРИ РЕТЕНЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ПОЧЕЧНЫХ ЧАШЕЧКАХ

При распознавании причин ретенционных изменений в почечных чашечках могут возникнуть значительные трудности. Знание патологических процессов, проявляющихся увеличением объема почечных чашечек, и дифференциальной диагностики позволяет избежать ошибок и своевременно начать лечение. При анализе клинических наблюдений изменения в чашечках, проявляющиеся увеличением их объема, по патогенетическому принципу можно разделить на три группы: 1) дилатация чашечек, сочетающаяся с атрофией почечного сосочка, — гидрокаликс как результат нарушенного пассажа мочи; 2) деструктивные изменения в папиллярпо-форникальной зоне, выражающиеся в увеличении объема почечных чашечек за счет разрушения медуллярного вещества почки; 3) конгенитальные процессы, проявляющиеся недоразвитием почечных пирамид,—