4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

Рис. 15 (п р о д о л ж е - н и е).

в — экскреторная урограмыа спустя 7 дней после удаления камня. Справа з расширенной чашечно-лоханочной системе четко определяется контрастное вещество.

нозным и пиелопаренхиматозным. Рефлюксы чаще наблюдались у женщин.

Возникающая при почечной колике экстравазация мочи в почечный синус — явление нередкое. А. Я- Пытель (1975) наблюдал ее у 116 больных. Аналогичные данные получили А. М. Skolnick и соавт. (1973), R. Calas (1976), М. Казань и соавт. (1981). Мы отметили подобные явления у 18 больных. На экскреторных урограммах экстравазация мочи и рентгеноконтрастного вещества в почечный синус, околопочечную и околомочеточниковую клетчатку выявляется в виде неправильной формы теней различной плотности, напоминающих нарушение целости почки или лоханки. На рис. 16 представлена урограмма при экстравазации мочи. Лечебная тактика заключается в устранении препятствия к оттоку мочи путем катетеризации мочеточника или оперативного пособия.

На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почки иногда недостаточно четко выявляется чашечно-лоханочная система. Слабое контрастирование может ошибочно навести на мысль о слабых резервных возможностях почки. Однако это не всегда свидетельствует о нарушении функции. Такое явление можно объяснить тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции отдельных веществ

43

Рис. 16. Экскреторная урограмма на 2-е сутки у больного с неоднократной левосторонней почечной коликой. Массивная экстравазация контрастированной мочи в почечный синус парансеф- ральную и периуретеральную клетчатку.

участвуют одни и те же ферментные системы почки. В этих случаях они действуют конкурентно; реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбцию других. Иначе говоря, энергия, необходимая для переноса имеющихся в готовом виде веществ из крови в просвет канальцев, возникает при метаболической деятельности клеток. Условием для канальцевой реабсорбции является протекание обратимой реакции между веществом, подвергающимся реабсорбции (экзогенный компонент), и клеточным компонентом, который стабилен. Клеточный компонент обладает некоторой специфичностью, но может быть и общим для многих экзогенных компонентов.

Если два вещества реабсорбируются одновременно одним клеточным механизмом, то одно из них может вытеснять другое, т. е. возникает конкурентное действие. Такими свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст) и пенициллин [Зарецкий И. И., 1963; Пытель Ю. А., 1969], хлорамфеникол [Раковец С, 1971] и др. Об этом следует помнить при оценке результатов экскреторной урографии.

Поскольку между почками и печенью имеется тесная онтофилогенетическая связь, важную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрацион- но-реабсорбционной функции почек и тень контрастного вещества на урограммах слабая. Это может отмечаться в тех слу-

44

чаях, когда контрастные препараты типа «Metrizoate» выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности [Olsson., 1971; Bruna J. et al., 1976]. В таких случаях слабая тень контрастного вещества на урограммах еще не указывает на снижение функции почек. Не учитывая это, можно допустить диагностическую ошибку.

В. Ю. Босин и соавт. (1981) установили угнетающее влияние рентгеноконтрастного вещества на скорость эффективного почечного кровотока. Отмечено, что когда экскреторная урография предшествует выполнению радиоизотопных исследований, клиренс 125I-гиппурана необычно низок. Они объясняют это расстройством почечной гемодинамики в результате воздействия рентгеноконтрастного вещества на тонус гладкой мускулатуры сосудов.

Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и от варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей. При функциональных нарушениях в зависимости от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. R. Kuss и соавт. (1973) считают, что существование лоханки должно рассматриваться как настоящий или

ситься: онтофилогенетически внепочечная лоханка стоит выше внутрипочечной, ибо предохраняет почку от последствий резкого повышения внутрилоханочного давления.

Как показали проведенные нами урокинематографические исследования, нормальная лоханка имеет плоскую форму. При ее сокращении меньшая часть мочи поступает в нижнюю

при нормальной функции одновременно не заполняется контрастным веществом на всем протяжении. Если чашечно-лоха- ночная система начинает терять свой тонус, то наступает расширение лоханки. Она приобретает округлую форму и из-за большего объема лучше контрастируется. Шаровидная лоханка свидетельствует о начале расстройства уродинамики, которое в зависимости от степени нарушения пассажа мочи и варианта лоханки происходит по-разному.

При внутрипочечном варианте лоханки высокий тонус верхних мочевых путей и невозможность расширения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к дискинезии и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного вещества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку он вынужден принять все количество мочи, выделившейся при сокращении лоханки, мочеточник в этом месте расширяется. При нарушенном пассаже мочи по мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидравлического

45

давления мочеточник в конне концов теряет цистоидное строение, наступают его гипокинезия и гипотония, что проявляется заполнением мочеточника контрастным веществом па всем его протяжении, как при инфузионной урографии. Это является компенсаторной реакцией, поскольку дискинезия и гиперкипезия лоханки вызывают «переутомление» мочеточника в результате необходимости успевать эвакуировать мочу из лоханки, находящейся в «возбужденном состоянии».

мочеточника нормализуется. При условии длительных перегрузок в ответ на уродинамические расстройства в почке возникают гемодинамические нарушения. В подобной ситуации гипоксия способствует развитию пролиферативных процессов и функциональные нарушения приобретают органический характер.

сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетические возможности и высокий тонус, то лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. В результате этого наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хотя препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки. В тех же случаях, когда функциональные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало контрастированной мочи. Поскольку давление в полом органе зависит от давления стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус и поэтому виден на урограмме в виде узкой тени.

При расстройстве уродинамики верхних мочевых путей четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы указывает не на хорошую функциональную способность почки, а на плохой пассаж мочи из верхних мочевых путей и, следовательно, иногда неудовлетворительную функцию почек. В качестве примера можно привести гидронефротическую трансформацию. По тому, как на урограмме контрастируется чашечнолоханочная система, и в зависимости от того, заполняется ли лоханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной сохранности почки. При гидронефрозе плотная тень контрастного вещества является плохим признаком. Луч-

46

Рис. 17. Гидронефроз справа.

а — экскреторная урограмма. Контрастное вещество определяется и расширенной лоханке н верхней трети мочеточника; б — экскреторная урограмма спустя год. Контрастное вещество в лоханочно-мочеточникoвom сегменте не прослеживается.

по 5% концентрации, лоханочно-мочеточниковый сегмент виден (рис. 17, а), но если он неразличим на урограмме, то концентрационная способность почки снижена (рис. 17,б). По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят уменьшение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным псоас-симптомом.

А. Ф. Даренков и соавт. (1983) считают, что данных экскреторной урографии недостаточно для объективной оценки функциональной тяжести гидропефротической трансформации, а также динамики восстановления функции почек после операции. Об этом можно судить только на основании оценки функ-

Почему же на урограмме бывает: контрастное вещество хорошо видно в расширенной лоханке, а в лоханочно-мочеточ- никовом сегменте оно не прослеживается, хотя при гидронеф-

47

Рис. 18. Гидронефроз справа.

розе эвакуация мочи из почки в какой-то мере сохраняется. Это объясняется тем, что при гидронефрозе контрастное вещество накапливается в большой полости, где оно в значительной степени разводится мочой, но дает на урограмме, пpoизведенной в переднезадней проекции, плотную тень. В то же время объем мочеточника мал, и контрастное вещество в нем содержится в слабой концентрации и потому не находит отображения на пленке. Отсюда следует сделать практический вывод о необходимости в таких случаях раннего оперативного вмешательства, пока еще сохранена хорошая концентрационная способность почки.

Необходимо остановиться на оценке результатов реконструктивных операций по данным экскреторной урографии. Известно, что после пластической операции функции почки верхних мочевых путей восстанавливаются не сразу. На основании анализа 150 пластических операций по поводу гидронефроза мы пришли к заключению, что это наступает через 3- 6 мес, поэтому в данный период могут сохраняться ретенционные изменения, которые в дальнейшем постепенно исчезают

ботающие антагонистично, и для их адаптации, восстановления

48

ку оиа крайне неблагоприятно отражается па функции чаш чек. Одновременно нарушается динамическая способность вновь образованного лоханочпо-мочеточникового соустья расположенных ниже отделов мочеточника. Для предупреждения гипертензии лоханки включаются защитные механизмы верхнего цистоида мочеточника, который, выполняя роль гидравлического буфера, принимает больший объем мочи, чем в обычных условиях. Это проявляется дилатацией мочеточника. Следовательно, такой феномен надо рассматривать как благоприятный фактор. Для иллюстрации сказанного приводим наше наблюдение.

Больная Б., 48 лет, поступила в клинику по поводу гидронефроза справ На экскреторной урограмме справа контрастное вещество выполняет расширенную лоханку, слабо прослеживается в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Слева лоханка расширена, гипотония мочеточника (компенсаторная peaкция) (рис. 18, а). Операция: резекция лоханочно-мочеточникового сегмента, пиелоуретеронеостомия справа. Экскреторная урограмма спустя 12 дней: справа лоханка уменьшилась, мочеточник прослеживается на всем протяжен (проявление дискинезии), отмечается расширение его в верхней и средней тр ти (защитная реакция — гидравлический буфер). Слева лоханка и мочеточн также уменьшились (почка «разгрузилась») (рис. 18,6). Спустя 4 мес после операции: справа мочеточник принял обычные размеры, отмечается хорошая

эвакуация контрастного вещества на обеих почек (рис. 18, в).

Данное наблюдение свидетельствует о трех важных факта: 1) затруднение оттока мочи из пораженной почки приводит расстройству уродинамики на контралатеральной стороне, где к почке предъявляются повышенные требования по транспорт мочи; 2) отмеченные после операции уродинамические нар; шения (дилатация мочеточника) являются защитной реакцие] предохраняющей от гипертензии лоханки; 3) восстановление пассажа мочи на стороне операции способствует нормализации уродинамики контралатеральной почки.

Итак, появление дилатации верхнего цистоида мочеточник после пластической операции па лоханке следует рассматри вать как положительный фактор, создающий па определенны срок функционально выгодные условия для восстановлени ее нормальной деятельности лоханки. Следует помнить, чт инфузионная урография не может быть критерием оценк функционального состояния верхних мочевых путей после ре конструктивной операции. Повышение количества выделяюще гося контрастного вещества в результате усиления осмотиче ского диуреза приводит к дилатации чашечно-лоханочной cи стемы и мочеточника. Недостаточная сократительная способ ность и сниженный тонус мочеточника не позволяют осуще ствить быстрый транспорт мочи. Это ошибочно может быть расценено как расстройство уродинамики. При оценке функ циопалыюго состояния верхних мочевых путей после реконст руктивных операций следует производить экскреторную уро графию, а лучше телевизионную пиелоскопию или урокинема тографию.

50

А. Я. Пытель и соавт. (1975) справедливо указывают, что нельзя диагностировать двусторонний гидронефроз лишь на основании расширения обеих почек. Необходимо учитывать возможность викарной дилатации на какой-либо одной стороне. Действительно, не всегда имеется параллелизм между степенью дилатации верхних мочевых путей и функциональным состоянием почки. При значительно выраженном гидронефрозе со снижением функциональной способности этой почки контралатеральная начинает функционировать фактически как единственная почка и вынуждена выделять удвоенное количество мочи. Эта компенсаторная перегрузка приводит к дилатации верхних мочевых путей. Такую рентгенологическую картину иногда ошибочно принимают за двусторонний гидронефроз. Расширение верхних мочевых путей на контралатеральной стороне является защитной реакцией организма, способствующей снижению интрауретерального и интрапельвикального давления.

Такого рода дилатация, как ни парадоксально на первый взгляд, свидетельствует о хорошем прогнозе, поскольку почка способна принять на себя большую нагрузку и, следовательно, обладает достаточными резервными возможностями. Мы наблюдали 36 больных, у которых после пластической операции на худшей в функциональном отношении почке не только значительно улучшилась функция контралатеральной, но и уменьшилась дилатация верхних мочевых путей. Приводим наблюдение.

Больная 44 лет поступила в клинику с диагнозом двустороннего гидронефроза, стеноза юкставезикального отдела левого мочеточника.

Экскреторная урограмма: значительная дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточников с обеих сторон, стеноз нижней трети левого мочеточника. Это потребовало неотложного оперативного лечения на левой, в функциональном отношении худшей стороне. Произведена уретероцистонеостомия слева. Экскреторная урограмма спустя 21 день: значительное уменьшение правой лоханки и ее чашечек, удовлетворительная эвакуация контрастного вещества с обеих сторон.

Клинические и рентгенологические данные показывают, что у больных с пиелонефритически сморщенной почкой при дилатации лоханки ее трудно отличить от гидронефроза. Об этом сообщают Н. А. Лопаткин и Л. Е. Иванова (1969), Ю. А. Пы-

приводит к ее увеличению, что ошибочно принимают за гидронефроз.

Ф. М. Осипов и В. А. Пилипенко (1962) у 24 больных гидронефрозом в остатках сохранившейся паренхимы обнаружили хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание. По данным Н. А. Лопаткина и Л. Е. Ивановой (1969), у 5 из 100 обследованных больных хроническим пиелонефритом рентгеполо-

51