4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

гипертензии по данным ангиограмм, к ним следует отнести стенозирование сосуда, обусловленное атеросклеротическими, фибромускулярными или другими изменениями, постстенотическую дилатацию, коллатеральный кровоток, локальную ишемию почки при недостаточном или избыточном притоке крови, признаки сморщивания почки, изменения плотности нефрограммы пораженной почки, усиление плотности собирательной системы почки на урограмме после ангиографии. Реже наблюдаются аневризма почечной артерии или коарктация аорты. Признаками венозной почечной гипертензии являются внутрипочечный варикоз, сдавление магистральной почечной вены, развитие коллатерального венозного оттока из почки, престенотическое расширение вены. Перечисленные изменения сосудистой системы почки подтверждают необходимость комплексной вазографии у всех больных, у которых подозревается нефрогенная гипертензия, позволяют диагностировать опухоли почки, при которых повышение артериального давления может быть одним из проявлений болезни. Это дает возможность избежать диагностических ошибок и своевременно оказать помощь больному.

ОШИБКИ ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ВАЗОГРАММ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Среди методов распознавания хронического пиелонефрита некоторые исследователи ведущую роль отводят рентгенодиагностике. Многие описывают различные ранние признаки этого заболевания, в том числе изменения на ангиограммах. Однако, по нашим данным, в ранних стадиях хронический пиелонефрит не имеет специфических рентгенологических признаков. А. Я. Пы-

диях хронического пиелонефрита на экскреторных урограммах

ный спазм чашечно-лоханочной системы и нежная деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения. Мы не считаем эти признаки специфическими для хронического пиелонефрита, ибо в ранних стадиях болезни концентрационная способность почек снижается весьма редко.

Более характерные признаки появляются при изменениях в паренхиме, но они возникают в поздних стадиях и выражаются в раздвигании чашечек, шаровидных расширениях форникальных их отделов и атрофии сосочков. Лишь в терминальной стадии пиелонефрита, характеризующейся сморщиванием почки, обнаруживаются специфические признаки: уменьшение размера органа, вертикальное и высокое его положение (десятое— одиннадцатое межреберье), резкое уменьшение размеров ча- шечно-лоханочной системы, которая принимает вертикальное

202

Рис. 94. Обзорная аортограмма. Ложные аневризмы внутриорганных артерий слева, напоминающие ветку облепихи, при хроническом пиелонефрите.

положение, укорочение и сдавление чашечек, которые отходят от лоханки под острым углом. То же касается и ангиографической диагностики. Все, что выявляется на ангиограммах при хроническом пиелонефрите, — это результат пролиферативных изменений.

К. J. Cho (1982) указывает следующие ангиографические признаки хронического пиелонефрита: почечные артерии узкие, в фиброзно-рубцовых участках междолевые и дугообразные артерии характеризуются извитостью, неправильной формой, стенозированы. Нефрограммы отличаются гетерогенностью: наряду с различными очаговыми дефектами, вызванными рубцами, отмечается усиление тени коркового слоя, обусловленное гипертрофией.

Однако, на наш взгляд, имеется один признак, который указывает на начало склеротического процесса в почке. В относительно ранних стадиях хронического пиелонефрита в мелких артериях типа интралобулярных и их ветвях по ходу сосуда образуются глыбкообразные выпячивания, напоминающие «ветку облепихи». По нашему мнению, это аневризматическая дилатация сосуда или повышенная их извитость в результате неоднородности склеротических изменений медии (рис. 94).

В результате органических изменений в сосудах почки становятся более очевидными признаки, характерные для хронического пиелонефрита. Н. А. Лопаткин (1961) ангиографически различает три стадии этого заболевания. Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных

203

артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные ветви почечной артерии короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ответвлений; они напоминают обгорелое дерево. Для второй стадии характерно диффузное сужение артериального дерева. Почечная артерия сужена наполовину, а мелкие междолевые артерии отсутствуют. Почка уменьшена. Третьей стадии соответствует сморщенная почка.

Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1970) при далеко зашедшем пиелонефрите выявили резкое сужение магистральной артерии с четкообразными изменениями, извитость и резкую деформацию сегментарных и междольковых артерий. P. Meiisel и М. Маves (1973) с помощью серийной ангиографии определили шесть признаков пиелонефрита: 1) фокальное периферическое разрежение сосудистой сети; 2) асимметричное уменьшение калибра почечных артерий; 3) перекручивание внутрипочечных сосудов; 4) двустороннюю асимметричную форму почек; 5) незначительное уменьшение и негомогенность нефрографического эффекта; 6) асимметричное уменьшение степени кровотока.

По нашему мнению, вазографические исследования при хроническом пиелонефрите следует начинать с обзорной аортографии, а при выявлении изменений в почке и необходимости уточнить некоторые детали производить селективную артериографию. Такая последовательность особенно важна, если предполагается обнаружить локальное поражение почечной паренхимы и в дальнейшем выполнить резекцию почки.

Нередко при хроническом пиелонефрите на ангиограммах видно обеднение сосудистого рисунка в ограниченном участке почки в результате уменьшения диаметра и количества периферийных артерий. Реже в процесс вовлекаются и более крупные артерии. При этом сосуды могут приобретать извитой ход и неравномерный калибр, что напоминает картину опухоли. Однако в отличие от опухоли воспалительные процессы в паренхиматозной фазе обычно сопровождаются ослаблением нефрографического эффекта в результате склеротических изменений и понижения функции пораженного участка почки. Нередко происходит уменьшение пораженной почки с втяжением ее контуров. Однако, если при воспалительных процессах достаточно выражен нефрографический эффект, это может быть причиной диагностической ошибки. Мы наблюдали 8 больных хроническим пиелонефритом, у которых измененные мелкие артерии почки напоминали «опухолевые», а в нефрографической фазе отмечалось усиление нефрограммы в зоне поражений. У 4 из них опухоль во время операции не обнаружена, а при исследовании биоптата отмечена картина хронического пиелонефрита.

В тех случаях, когда клиническая картина отягощена гематурией, исследование артериальной системы необходимо дополнить венографией. Так, у 8 больных на основании данных аортографии и селективной артериографии нам не удалось объяснить причину гематурии и диагностические затруднения были раз-

204

При исследовании артериальной системы сморщенной почки мы отметили резкое сужение почечной и внутриорганных артерий, образование артериовенозных шунтов на уровне междольковых сосудов. В мелких артериолах определяются глыбкообразные выпячивания по ходу сосуда (артерииты). Вазографические исследования показали, что сморщенная почка осложняется артериальной гипертензией. Рано возникает педункулит, способствующий почечной гипоксии вследствие нарушения венозного оттока, что в свою очередь ведет к быстрому развитию склеротических изменений в артериальной системе и сморщиванию почки. При обнаружении подобных изменений в сосудистой системе почки на ранних стадиях их возникновения нефрэктомия показана не только как лечебное мероприятие, но и как своеобразная профилактика артериальной гипертензии.

ОШИБКИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ И НЕОБХОДИМОСТЬ ВАЗОГРАФИЧЕСКИХИССЛЕДОВАНИЙ

До недавнего времени нефроптоз многими рассматривался как заболевание, не опасное для жизни и вызывающее лишь болевые ощущения. Разочарование в оперативном лечении нефроптоза, неудачные результаты которого еще недавно наблюдались довольно часто, было связано с отсутствием четких показаний к нему, неправильным выбором метода фиксации почки, отсутствием сведений об изменениях ангиоархитектоники почки и, следовательно, о патогенетических аспектах осложнений этого заболевания. Последние годы характеризуются возросшим интересом к нефроптозу как причине пиелонефрита, артериальной

Исследования последних лет, связанные с развитием вазографии, позволили установить значительные изменения в почке при нефроптозе, которые вызывают тяжелые функциональные и морфологические нарушения, приводящие к серьезным осложнениям. Эти исследования объяснили причину неудач при нефропексии, когда при выполнении операции не учитывали ангиоархитектонику почки и не производили коррекции имеющихся сосудистых нарушений. Помимо диагностики нефроптоза и его осложнений, эти исследования позволяют дифференцировать истинный нефроптоз от ложного, обусловленного опухолью почки, нефроптоз и дистопию почки. Именно эти состояния являются

нием почки вниз вследствие давления крупного конкремента, гидронефроза, поликистоза, сдавления почки опухолью забрюшинного пространства.

207

Рис. 96. Обзорная аортограмма. Поясничная дистопия справа. Почечная артерия отходит от аорты на уровне Lv. Ошибочно произведена нефропексия по поводу нефроптоза.

Мы наблюдали больных, перенесших в прошлом нефропексию. До операции у них не производилось вазографическое исследование и, как оказалось, была фиксирована дистопированная почка. Неоправданное натяжение почечной ножки повлекло за собой тяжелые гемо- и уродинамические нарушения в ночке. Больные подверглись повторному оперативному вмешательству. У 2 из них произведена нефрэктомия в связи со сморщиванием почки, а у 2 дистопированная почка установлена в физиологическом положении. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Больная Ч., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области справа, лишающие ее трудоспособности. В 1968 г. произведена нефропексия справа, после которой боли усилились.

На экскреторной урограмме изменений чашечно-лоханочной системы нет, правая почка расположена на обычном месте, на вертикальной урограмме правая почка не смещается. На обзорной аортограмме поясничная дистопия справа, почечная артерия отходит от аорты на уровне Lv (рис. 96). Высокая фиксация дистопированной почки баз учета анатомических особенностей ее кровоснабжения привела к тяжелым гемодинамическим нарушениям в почке, которые обусловливали постоянные боли. Произведена денефропексия. Почке придано физиологическое положение.

Выполнение нефропексии без предварительной вазографии недопустимо, поскольку при экскреторной урографии иногда трудно отличить опущенную почку от дистопированной. По данным С. Bouffiox и J. De Leval (1974), при такой ситуации наблюдаются ошибки в 15% случаев.

208

должно включать вертикальную аортографию или аортографию при использовании приема Вальсальвы, которые позволят установить степень мобильности почки и состояние почечной артерии. При сужении ее просвета необходимо произвести аортографию и в горизонтальном положении больного, чтобы отличить органический стеноз от функционального. При артериальной гипертензии и гематурии, осложняющих нефроптоз, обязательно выполнение венографии. В последние годы мы сократили число и время исследований, начиная их с обзорной аортографии при приеме Вальсальвы и производя снимки в урографической фазе. Таким путем мы объединяем в одно два исследования.

При установлении показаний к оперативному лечению нефроптоза необходимо оценивать результаты артерио- и венографии, так как, с нашей точки зрения, показаниями к операции являются не столько мобильность почки, сколько клинические проявления заболевания, его осложнения, характер и степень сосудистых нарушений в почке. Объем операции также зависит от результатов вазографического исследования. При наличии признаков нарушенного венозного оттока из почки (перекрут вены, рубцовые сращения в области ее впадения в полую вену, развитие коллатералей, внутриорганный варикоз) нефропексии должна предшествовать ревизия сосудистой ножки.

Анализ ошибок при нефроптозе показал, что диагностические и тактические ошибки возникают главным образом вследствие отсутствия онкологической настороженности, неправильного выбора метода рентгенологического исследования или невыполнения его объема, в том числе вазографии.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНГИОГРАФИИ И ОШИБКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ

О диагностической ценности ангиографии при гидронефротической трансформации существуют противоречивые мнения. Н. А. Лопаткин (1967) указывает, что с появлением инфузионной урографии, радиоизотопной ренографии и антеградной пиелографии роль ангиографии в диагностике гидронефроза значительно уменьшилась. Он считает ангиографию показанной только при выявления добавочных артерий и определении их роли в кровоснабжении почки при диагностике заболеваний почечных артерий как причины гидронефроза. Мы также полагаем, что диагностические показания к почечной ангиографии при гидронефрозе ограничены. Однако она приобретает большое значение в тех случаях, когда необходимо определить объем и характер предполагаемой реконструктивной операции.

Почечная ангиография должна использоваться при дифференциации гидронефротической трансформации от пиелонефритически сморщенной почки, когда увеличение размеров лоханки происходит за счет «сползания» ее с паренхимы, подвергающейся

2J0

атрофии. Если допустить ошибку, то реконструктивная операция обречена на неудачу.

В тех случаях, когда предполагается наличие добавочного сосуда как причина гидронефроза, контрастирование на аортограмме мезентериальных ветвей или люмбальных артерий может затруднить интерпретацию ангиограмм, поэтому необходимо произвести селективную артсриографию. Из 5 наших больных, у которых диагностика была затруднена, на обзорной аортограмме у 2 добавочные артерии оказались незаполненными контрастным веществом вследствие малого их калибра и значительной редукции кровотока в них, а у 3 было трудно отличить почечные сосуды от внепочечных ветвей аорты. Выполнив селективную артериографию, мы обнаружили дефекты наполнения у 3 больных в нижнем сегменте почки, у одного в области обоих сегментов. У одного больного признаков добавочного сосуда не установлено.

Нередко при далеко зашедшей гидронефротической трансформации вследствие редукции кровотока на обзорной аортограмме создается впечатление об агенезии почки. В таких случаях, если удается провести зондирование почечной артерии, то на основании результатов селективной артериографии можно поставить правильный диагноз. У 2 наших больных почечная артерия не заполнялась контрастным веществом, а у 2 в области ее отхождения обнаружен тонкий короткий артериальный сосуд, который трудно было отличить от внепочечных ветвей аорты. У всех 4 больных удалось выполнить селективную артериографию и установить гидронефротическую трансформацию.

Необходимо помнить, что достаточный калибр почечной артерии не всегда свидетельствует о сохранности почечной паренхимы. При, казалось бы, обедненном сосудистом рисунке, за счет внутрипочечного шунтирования создается суммарный кровоток, вынуждающий почечную артерию осуществлять достаточное кровоснабжение почки даже при значительной деструкции ее паренхимы. Для иллюстрации приводим наше наблюдение.

Больной Б., 35 лет, поступил в клинику по поводу нефункционирующей левой почки. Экскреторная урограмма слева: в течение 3 ч почка не выделяет контрастное вещество (рис. 98, а). Селективная артериограмма слева: сосудистый рисунок обеднен, но сохранен достаточный калибр почечной артерии (рис. 98,б). С учетом калибра почечной артерии, который как бы свидетельствовал о достаточной сохранности почечной паренхимы, предполагалось произвести пластическую операцию. Операция: почка дряблая, истонченная, с неровной поверхностью. Произведена нефрэктомия.

F. Floris (1977) считает, что при гидронефрозе для оценки состояния почечной паренхимы венография более информативна, чем экскреторная урография и ангиография. Характерным венографическим симптомом служит появление расширенных свободных экстрапаренхимиальных анастомозов между ветвями почечной вены вследствие повышения внутрилоханочного давления. Вторично повышенное давление во внутрилоханочных ве-

211