4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

2.Рентгенологическое исследование должно быть полипозиционным.

3.При выполнении экскреторной урографии одну урограмму

следует производить в вертикальном положении больного.

4. Вазографическое исследование необходимо начинать с обзорной аортографии. Оно должно заканчиваться урографической фазой, а при подозрении на вазоуретеральные аномалии нужно получить сочетанное изображение сосудистой и урографической фаз.

У больных п о ч е ч н о к а м е н н о й б о л е з н ь ю анатомофункциональное состояние почек и верхних мочевых путей является определяющим при выборе показаний к консервативному или оперативному лечению. Основной метод исследования — экскреторная урография или телевизионная пиелоскопия с рентгенокинематографией. Необходимо решить две задачи:

1. Выявить анатомо-функциональное состояние чашечно-ло- ханочной системы, верхних мочевых путей при физиологических условиях (экскреторная урография) и их резервные возможности в период функциональной нагрузки путем использования лазикса (фармакоурография) [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1976]. Большое внимание следует уделять состоянию верхних мочевых путей на контралатеральной стороне. Как показали наши исследования, при односторонней окклюзии верхних мочевых путей быстро наступают уродинамические изменения на противоположной стороне, так как резервные возможности «здоровой» стороны ограничены. При транспорте повышенного количества мочи возникают дилатация, гипокинезия и гипотония. Обнаружение на урограммах или при пиелоскопии изменений верхних мочевых путей на «здоровой» стороне во многом определяет лечебную тактику. Эти признаки говорят об угрозе срыва компенсаторных возможностей контралатеральной почки и служат основанием для быстрого восстановления нормального оттока мочи из пораженной почки.

2. В зависимости от сохранности тонуса и кинетической способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника на стороне поражения и на противоположной следует выбрать метод лечения. При камне почечной лоханки или чашечки и дилатации чашечно-лоханочной системы выбор характера операции зависит от того, является ли дилатация результатом компенсаторной реакции на затрудненный отток мочи или обусловлена склеротическими изменениями в сосочково-чашечной зоне и почечном синусе как исход воспаления. В данном случае фармакоурография, произведенная вслед за обычной урографией, позволяет дифференцировать обратимые функциональные нарушения от органических.

Если после введения лазикса наступают сокращение и уменьшение объема чашечек, то дилатация их обусловлена преимущественно функциональными нарушениями. Если же нагрузочная проба не приводит к увеличению объема чашечки или ее

242

сокращению, это указывает на тяжелый перипиелит и склероз ее шейки. При данной ситуации удаление камня без резекции пораженной части паренхимы неизбежно вызовет рецидив нефролитиаза.

При значительных изменениях в области чашечек или сегмента почки, когда удаление конкремента не обеспечивает ликвидацию патологического процесса, для тактической оценки этих изменений в паренхиме и решения вопроса о возможности резекции всей пораженной зоны необходима вазография. Она должна быть полипозиционной, предусматривать исследование как артерий, так и вен. чтобы выявить взаимоотношение сосудов с паренхимой почки и определить границы выполнения резекции почки.

Не имея данных о кровоснабжении почки и индивидуальных особенностях расположения магистральных сосудов, хирург во время резекции почки может столкнуться с критической ситуацией, которая приводит к потере жизненно важного органа. Перекрестное кровоснабжение (верхняя почечная артерия питает нижнюю половину почки, а нижняя артерия обеспечивает верхнюю часть почки), полярное расположение магистральной почечной артерии, кровоснабжение удвоенной почки одной почечной артерией свидетельствуют о большом риске выполнения резекции почки без знания ангиоархитектоники почки.

Комплексная вазография, выявляя особенности кровоснабжения, позволяет осуществить предварительное лигирование или временное перекрытие как магистрального, так и сегментарного кровотока. Это исследование дает возможность дополнительно определить границы патологического процесса.

При о с т р о м п и е л о н е ф р и т е экскреторная урография обязательна. Ее следует производить и после катетеризации мочеточника как одного из лечебных мероприятий. Это позволяет получить представление о состоянии верхних мочевых путей, ибо при окклюзии их на урограмме часто наблюдается «немая» почка. Один снимок необходимо делать во время дыхания. Четкие контуры чашечно-лоханочной системы на рентгенограмме, выполненной во время дыхания, как и ореол разрежения вокруг тени почки на стороне поражения, указывают на вовлечение в воспалительный процесс паранефральной клетчатки.

Наши исследования показали, что при остром одностороннем окклюзионном пиелонефрите и несвоевременно восстановленном оттоке мочи на 2—3-е сутки возникает расстройство уродинамики контралатеральной, прежде здоровой почки, а спустя 3—4 сут в ней развивается аналогичный гнойно-воспали- тельный процесс. Выявление нарушений уродинамики на контралатеральной стороне заставляет принять экстренные меры к ликвидации острого воспаления оперативным путем, что является профилактикой двустороннего гнойного пиелонефрита. В тех случаях, когда вопрос решается в пользу оперативного лечения, целесообразно на стороне острого воспаления непосред-

ственно перед операцией произвести ретроградную пиелоуретерографию. Это позволяет получить представление о состоянии чашечно-лоханочной системы, количестве, локализации конкрементов при их наличии, а также диагностировать медулярный некроз как осложнение острого гнойного пиелонефрита.

При подозрении на абсцесс почки показана ангиография. Ангиографическими признаками абсцесса почки являются уменьшение количества междольковых артерий, значительное их смещение и разобщенность вокруг гнойника.

В нефрографической фазе на границе поражения и неизмененной ткани наблюдаются неровные контуры аваскулярного

и лабораторных данных. Рентгенологическими методами обнаруживают лишь поздние признаки, являющиеся результатом пролиферативных изменений. Экскреторная урография необходима для выявления функциональных нарушений в чашечнолоханочной системе и верхних мочевых путях. Проведенные нами исследования [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974] показали, что в генезе развития и прогрессирования пиелонефрита ведущую роль играет расстройство уродинамики верхних мочевых путей, без корреляции которой медикаментозная терапия бесперспективна.

Необходимо иметь представление о тонусе и кинетических способностях верхних мочевых путей, их резервных возможностях, скрытой функциональной недостаточности, а также выявить факторы, которые могут быть причиной данного заболевания (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, склероз шейки мочевого пузыря) и нарушения уродинамики. В этом плане всем больным хроническим пиелонефритом следует произвести экскреторную урографию с фармакоурографией либо телевизионную пиелоскопию, рентгенокинематографию с нагрузочной пробой лазиксом, а также микционную цистографию для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящую уретрографию для исключения склероза шейки мочевого пузыря (о наличии его свидетельствует разбрызгивание контрастной жидкости в пузыре в виде фонтанчика).

Вазография приобретает важное значение при необходимости дифференцировать хронический пиелонефрит от опухоли почки, пиелонефритически сморщенную почку от гидронефроза и гипоплазии, при хроническом пиелонефрите, осложненном артериальной гипертонией.

При т у б е р к у л е з е п о ч к и рентгенологическое исследование применяется с целью установления формы, локализации, характера процесса, функционального состояния верхних мочевых путей, их резервных возможностей и определения тактики лечения. В отличие от неспецифического пиелонефрита при туберкулезе мочевой системы рано возникают изменения в сосоч-

244

экскреторная (инфузионная) урография и ретроградная пиелоуретерография, позволяющие определить дефект наполнения в чашечно-лоханочной системе. Сходная рентгенологическая картина наблюдается при наличии уратного конкремента. При дифференциальной диагностике следует учитывать анамнез, клиническое проявление болезни, состав солей и рН мочи. В последнее время дифференциальную диагностику облегчает ультразвуковое эхосканирование.

трансформации чашечно-лоханочной системы. Эти два фактора определяют показания к выбору метода лечения и вида оперативного вмешательства. Первостепенное значение в оценке ана- томо-функционального состояния почки имеет экскреторная урография. Однако следует помнить, что по плотности тени контрастирования можно лишь косвенно судить о степени нарушения или сохранности функциональной способности почки, так как контрастная жидкость даже в слабой концентрации, накапливаясь в расширенных шаровидных чашечках и лоханке, дает на урограмме в передне-задней проекции плотную тень. В связи с этим при гидронефрозе вначале более четко контрастируются расширенные чашечки, откуда затруднен отток, а плотность лоханки нарастает постепенно, по мере накопления в ней контрастированной мочи.

Если мочеточник в области лоханочно-мочеточникового сегмента не выявляется на урограмме, то это ошибочно объясняют нарушением оттока при гидронефрозе. Однако это обусловлено тем, что из-за малого объема контрастной жидкости в мочеточнике и низкой концентрации тень ее не видна на урограмме. Иначе говоря, при гидронефрозе плотная тень контрастирования является плохим признаком. Лучше, когда контрастирование в чашечно-лоханочной системе не столь интенсивно, но зато на урограмме определяется прохождение контрастированной мочи по лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о достаточной сохранности концентрационной способности почки. Пока почка выделяет контрастное вещество приблизительно 5% концентрации, лоханочно-мочеточниковый сегмент виден, но после того как он становится неразличим, концентрационная способность почки снижается.

По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным псоас-симптомом, а на урограмме в вертикальном положении видны горизонтальные уровни. Горизонтальные уровни жидкости свидетельствуют о резком снижении тонуса лохан-

246

ки и бесперспективности пластической операции. В тех случаях, когда на урограммах недостаточно четко выявляется лоханоч- но-мочеточниковый сегмент, необходимо произвести урографию в положении на животе.

После максимального заполнения чашечно-лоханочной системы контрастной жидкостью следует произвести фармакоурографию. При гидронефрозе этот метод позволяет дифференцировать изменения, носящие функциональный, компенсаторный характер, когда расстройства уродинамики обратимы, а резервные возможности верхних мочевых путей достаточны, от нарушений, обусловленных склеротическими изменениями в стенке чашечнолоханочной системы и почечном синусе. От характера изменений, сохранности тонуса и кинетических способностей чашечнолоханочной системы и верхних мочевых путей зависит выбор вида оперативного лечения.

Наличие сократительной способности чашечно-лоханочной системы даже при снижении тонуса ее дает возможность предполагать благоприятный исход реконструктивной операции. Если же при фармакоурографии наряду со снижением тонуса отмечается нарушение кинетической способности и стимуляция лазиксом не усиливает их сократительную деятельность, то трудно рассчитывать на успех пластической операции.

После определения анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей необходимо выяснить причину гидронефротической трансформации. Для этого используют ретроградную пиелоуретерографию и вазографию. Нами выявлен рентгенологический признак стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при ретроградной уретерографии. Снимок производят в момент введения 2—3 мл контрастной жидкости по мочеточниковому катетеру, вершина которого находится на расстоянии 15—20 см от устья мочеточника. На уретерограмме определяются дилатация проксимального отдела мочеточника и разбрызгивание контрастной жидкости в лоханке. Этот признак характерен для сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, через который контрастная жидкость проникает в лоханку (принцип форсунки).

При вазографии необходимо выявить добавочный сосуд или вазоуретеральную аномалию как причину гидронефроза и определить степень сохранности почечной паренхимы, особенно при так называемой «немой» почке. При наличии добавочного сосуда или подозрении на вазоуретеральную аномалию важно получить сочетанное изображение сосудистой и урографической фаз, так как это облегчает определение объема оперативного вмешательства.

стеноз почечной вены, варикоз внутриорганных вен и т. д.). Это может быть причиной артериальной гипертонии, гематурии и пиелонефрита. Если при диагностике нефроптоза можно ограни-

247

248

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В урологической практике основными диагностическими методами исследования почек и верхних мочевых путей являются экскреторная урография и почечная ангиография.

2.Для наибольшей информативности и с целью уменьшения лучевой нагрузки на больного целесообразно использовать разработанный нами план рентгенологического обследования больного при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей.

3.Для оценки функциональных резервных возможностей верхних мочевых путей при гидронефротической трансформации, двусторонних камнях почек, хроническом пиелонефрите необходимо произвести фармакоурографию с салуретиками. Это позволяет избежать диагностических ошибок и избрать вид лечения.

4.Вазографическое исследование должно заканчиваться изображением урографической фазы, что сокращает число исследований и время обследования больного. Применение же ангиографических методов исследования в комбинации с урографиче-

ским изображением верхних мочевых путей дает возможность в ранние сроки диагностировать заболевания почек, чашечнолоханочной системы и мочеточника, обусловленные их сосудистыми изменениями и аномальными взаимоотношениями в забрюшинном пространстве.

5.Катетеризацию сосудов при вазографии следует одновременно использовать с целью взятия крови из почечных сосудов

инижней полой вены для биохимических исследований, определения содержания ренина, альдостерона, парциального давления газов и др.

6.При интраоперационной уретеропиелографии следует использовать мочеточниковый катетер № 4, который после пункции лоханки или мочеточника надо вводить в пункционное отверстие. Это предохраняет от затекания контрастной жидкости в рану и, следовательно, от получения артифициальных данных.

7.С целью получения максимума информации при экскреторной урографии при введении в вену контрастного вещества целесообразно использовать систему для переливания крови и кровезаменителей, заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. Это позволяет при неудовлетворительном качестве

250