4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

Поперечная

ось

Сагиттальная ось

Рис. 2. Нормальное положение почки и различные формы ее ротации [Gondas В., 1961].

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

В норме (табл. 1) почки располагаются с некоторым наклоном по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях почка приобретает вертикальное положение.

12

жительно о характере патологического процесса в ней и в окружающей клетчатке. Так, гомогенная тень в проекции почки при ее травме и отсутствие тени поясничной мышцы указывают на наличие забрюшинной гематомы (урогематома). В норме плотность почек одинаковая. Если одна из них контрастируется более четко, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних мочевых путей ведет к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки (рис. 3). Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Усиление плотности тени может наблюдаться при значительно выраженных склеротических изменениях в ней (рис. 4). Это особенно характерно для пиелонефритического процесса. Плотная тень

13

Рис. 4. Обзорный снимок мочевой системы. Камень почки, хронический пиелонефрит. Плотная тень почки при склерозе паренхимы.

почки и ее вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку.

О. В. Марцив и Я. М. Когут (1984) обращают внимание на сочетание аномалий развития поясничпо-крестцового отдела позвоночника с аномалией почек и необходимость урологического обследования этих лиц. Так, из 261 больного с врожденными аномалиями позвоночника у 39 были выявлены аномалии развития почек.

Иногда на рентгенограмме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки — так называемая горбатая почка. Это вынуждает предпринять ангиографическое исследование для ис-

Помимо конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени, которые ошибочно принимают за истинные. Диагностические ошибки объясняются еще и тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный

14

с почечнокаменной болезнью. Анализ показал, что в 30% случаев диагноз нефролитиаза устанавливают па основании лишь обзорного снимка без дополнительных исследований. Однако даже тень, весьма напоминающая конкремент, не дает права считать его камнем мочевой системы. Исключение составляют коралловидные камни, по форме повторяющие строение чашеч- но-лоханочной системы.

За камни почки могут быть ошибочно приняты: 1) камни желчного пузыря; 2) камни поджелудочной железы; 3) каловые камни; 4) петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; 5) обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; 6) обызвествленные каверны туберкулезной почки; 7) обызвествленные кистозные образования (эхинококкоз, кисты); 8) инкрустированные опухоли почки; 9) обызвествленные сосуды и аневризмы; 10) губчатая почка; 11) окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; 12) инородные тела кишечника и забрюшинного пространства.

Камни мочеточника трудно дифференцировать от: 1) петрифицировапных лимфатических узлов брыжейки кишечника; 2) обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых

Камни желчного пузыря могут имитировать камни почек, если растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Обычно дифференцировать по рентгенограмме тени камней желчного пузыря и мочевой системы нетрудно. Тени камней желчного пузыря менее интенсивны, обычно множественны и нередко имеют в центре просветление (фасетки). Однако при небольшом и слабоконтрастном камне, особенно у тучных больных, иногда трудно локализовать его местоположение. Тогда следует произвести урографию (полипозиционно), томографию или зонографию. Примером служит наше наблюдение, когда у больной длительное время диагностировали калькулезный пионефроз, не распознав имеющиеся одновременно камни желчного пузыря (рис. 5).

Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно множественны, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Главным отличием их является значительная смещаемость на разных рентгенограммах. Однако иногда форма и локализация лимфатических узлов настолько характерны, что их ошибочно принимают за камни мочевой системы. И. М. Тальман (1934) у 5 больных во время операции не обнаружил камней почек, которые были «видны» на :обзорном снимке. Мы наблюдали 2 больных, которым прежде была произведена люмботомия, но конкременты не были обнаружены, и больные поступили в клинику с тем же ошибочным диагнозом «камень почки». У этих больных на основании

15

Рис. 7. Камни правого мочеточника.

а — обзорный снимок мочевой системы. Множественные тени в проекции правого мочеточника (?); б — экскреторная урограмма. Видны тени, из которых часть проецируется по ходу мочеточника, а некоторые вне его;

Рис. 7 ( п р о д о л ж е н и е ) .

в — экскреторная урограмма (боковая проекция) той же больной. Тень конкремента правого мочеточника и множественные ложные тени (обызвествленные лимфатические узлы).

мента станет видимой. Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в костях таза, позвонках, их отростках. Участок компактной ткани может иметь неправильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходящие из участка в смежную костную ткань. Чтобы отличить тень кости от конкремента, необходимо

ние относительно скелета, а плотный участок сохраняет положение на кости. Ноздреватый, ячеистый вид тени, часто окруженной газовой сферой, наводит на мысль о принадлежности ее к кишечнику. Если каловый камень располагается в червеобразном отростке, то тень будет повторяться на последующих снимках, что приводит к ошибке (рис. 8).

Мы наблюдали гепаторенальный синдром у больной пиелонефритом единственной почки, у которой на обзорном снимке по ходу кишечника определялись множественные тени, перво-

21