4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

ния, включающие рентгенографию в положении больного па спине, животе и в латеропозициях [Идельсон Л. А., 1966; Марченко В. А., 1970]. К сожалению, редко производят рентгенографию в вертикальном положении тела. Известно, что многие болезненные процессы в почках и верхних мочевых путях возникают и проявляются тогда, когда больной находится в вертикальном положении и моторная функция чашечно-лоха- ночной системы намного активнее, чем в горизонтальном, в котором обычно осуществляют исследования.

группы чашечек располагаются выше, чем лоханка, средняя и верхняя чашечки. Эта разница в уровнях расположения зависит также от степени поясничного лордоза и ротации почки вокруг ее продольной оси. Контрастное вещество в лоханке в силу собственной тяжести смещается в наиболее низко расположенные отделы, вследствие чего нижняя чашечка недостаточно заполняется. Если урографию дополнить рентгенографией больного в положении на животе, то контрастное вещество проникает в более низко расположенные нижние чашечки и область лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, в положении на животе в результате повышения впутрибрюш-

грамме в положении на животе хорошо заполнилась суженная часть мочеточника и уменьшилась интенсивность тени в чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника (рис. 23,б). В дальнейшем диагностирован туберкулез единственной правой почки. Произведена реконструктивная операция.

Неравномерное заполнение всех отделов чашечно-лоханоч- ной системы может быть результатом скопления контрастного вещества в наиболее низких и отлогих участках, особенно в тех случаях, когда к этому предрасполагают анатомические особенности мочевых путей. Так, при гидронефрозе в расширенных полостях нередко определяются горизонтальные уров-

При исследовании больного в латеропозициях отмечается более четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы по сравнению с таковыми в положении па спине. На урограммах, выполненных в положении обследуемого па боку, изображение на одноименной стороне более рельефное. Это отчетли-

62

Рис. 24. Экскреторная урограмма. Гидронефроз слева, горизонтальные уровни контрастированной мочи в расширенных полостях почки, что указывает на резкое снижение тонуса лоханки.

во видно на примере больной Л., у которой на урограмме в положении на спине была картина стеноза верхней трети пра вого мочеточника (рис.25, а), а на урограмме в боковой проек ции неизмененный мочеточник (рис. 25,б). Э. А. Смолкин (1974 полагает, что это происходит в силу того, что в латероположе нии больного, одноименном исследуемой почке, контрастное вещество благодаря более высокой плотности по сравнению с мочой затекает в чашечки почки в большем количестве, чем в положении на спине. По нашему мнению, важно не только большее заполнение тех участков, которые находятся в спав шемся состоянии, но и объемный характер рентгеновского изображения. Если сделать снимок расширенной лоханки в боковой проекции, в которой она приобретает округлую фор

вкоторой форма лоханки плоская.

Всвязи с тем что мочеточники имеют значительную протя женность, они в большей степени подвержены смещениям и деформациям при патологических изменениях, происходящим

вних или в смежных органах. Длина мочеточника в среднем 25—30 см. Э. А. Смолкин (1972) установил, что длина его в положении на соответствующем боку больше, чем в полож нии на спине и противоположному боку. Мочеточник укорачи вается при перемещении пациента из горизонтального полож

64

Рис. 25. Экскреторная урограмма.

а — в положении на спине. Подозрение на стеноз верхней трети правого мочеточника; б — в боковой проекции. Неизмененный в верхней трети мочеточник.

5—630

ния в латеропозицию. В. А. Фанарджян (1958) объясняет это физиологической экскурсией диафрагмы, которая влияет на смещение почки и мочеточников. В латеропозиции прилежащий купол диафрагмы поднимается, а противоположный опускается. При некоторых заболеваниях (туберкулез, периуретерит, болезнь Ормонда) в результате рубцово-склеротнческих изменений в стенке мочеточника и потери им физиологических изгибов определяются натяжение и выпрямление, а при потере им мышечного тонуса (ахалазия)—его удлинение.

Поскольку сосуды мочеточника располагаются в основном по боковой и задней его поверхности, при склеротических процессах в периуретеральной клетчатке происходит деформация мочеточника, которая лучше выявляется в латеропозиции [Pfister R. С, Newhouse J., 1978].

Экскреторная урография в вертикальном положении тела позволяет не только получить представление о функциональ-

урокинематографии установили, что в вертикальном положении тела и нормальном пассаже мочи наблюдается ускоренное опорожнение верхних мочевых путей, что послужило основа-

деятельности почек и верхних мочевых путей в вертикальном положении тела контрастность мочевых путей должна быстро уменьшаться. В то же время длительная сохранность на урограмме плотной тени контрастного вещества или ее усиление в чашечно-лоханочной системе при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное указывает на серьезные уродинамические нарушения. В таких случаях урограммы, произведенные в горизонтальном, а затем в вертикальном положении больного, помогают установить причину болезни и определить тактику лечения.

Степень расстройства уродинамики верхних мочевых путей особенно хорошо выявляется в вертикальном положении больного при нарушении пассажа мочи. При этом не только более четко заполняется рентгеноконтрастным веществом чашечнолоханочная система, но и выявляются резервные возможности почек и верхних мочевых путей.

A. McGeorge и соавт. (1984) обращают особое внимание на необходимость выполнения одной урограммы в вертикальном положении больного, что позволяет получить дополнительную информацию о функциональном состоянии почек и уточнить диагноз. При переводе больного из горизонтального положения в вертикальное, если отток не нарушен, значительно ускоряется выделение рентгеноконтрастного вещества, a пpи затрудненном оттоке наблюдаются усиление тени и тугое заполнение чашечно-лоханочной системы. Ортостатическую уро-

66

и верхних мочевых путей. Мы применяем при экскреторной урографии фуросемид, преимущество которого перед другими диуретическим препаратами заключается в том, что при внут-

сообразно и обременительно для больного. Так, М. Bressel и соавт. (1969) при экскреторной урографии рекомендуют вво-

вания больной должен находиться в постели 6 ч и выпить более 2000 мл жидкости.

Методика, применяемая нами, проста. Исследование больные переносят легко. В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную изотоническим раствором хлорида натрия, проколом резиновой трубки вводят 20 мл 60%

урографии и проявления пленки. Если качество урограмм удовлетворительное, проколом резиновой трубки вводят 20—30 мг фуросемида (при неудовлетворительных урограммах до введения фуросемида повторно вводят 20 мл контрастного вещества). Спустя 1—3 мин, а при необходимости и в более поздние сроки производят снимки. После завершения исследования в случае отсутствия побочных реакций иглу извлекают из вены.

Экскреторная урография с фуросемидом, предпринятая после обычной урографии, позволяет определить функциональную способность почек и верхних мочевых путей и их резервные возможности, уточнить вид, объем и характер предполагаемой терапии, последовательность и очередность оперативных вмешательств при двустороннем процессе.

S. Dorh и A. Digaard (1975), сравнивая результаты обычной урографии и фармакоурографии с маннит-вазопрессином, пришли к заключению, что на обычных урограммах изображение четче. Действительно, иногда контрастность фармакоурограмм меньше. Снижение контрастности изображения при введении фуросемида происходит вследствие того, что трехатомные контрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические средства в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. В связи с усилением фильтрации контрастного вещества в условиях полиурии концентрация его относительно низкая, поэтому контрастность тени невелика.

При урографии с фуросемидом необходимо производить н поздние снимки, поскольку наличие слабой тени контрастного вещества в верхних мочевых путях позволяет судить об их резервных возможностях. Увеличение чашечно-лоханочной систе-

69

Рис. 27. Камень нижней трети левого мочеточника.

а — экскреторная урограмма (на 7-й минуте). Справа чашсчнолоханочная система не изменена. Слева лоханка контрастируется плпхо, чашечки расширены. Мочеточники не выявляются; б — фармакоурограмма спустя 3 мин после введения лазикса (тот же больной). Четко выявляются расширенные чашечно-лоханочные системы и мочеточники па всем протяжении (камень в нижней трети левого мочеточника отмечен стрелками).

мы н мочеточников в ответ на полуирую и исчезновение цистоидного строения мочеточников указывало на низкий тонус, т. е. скрытую функциональную недостаточность верхних мочевых путей. P. Daponte и соавт. (1984) рекомендуют фармакоурографию для выявления обструкции лоханочно-мочеточни- кового сегмента при гидронефрозе.

Таким образом, при ненарушенном пассаже мочи низкая контрастность изображения может быть результатом значительного разведения контрастного вещества мочой и быстрой эвакуации его из чашечно-лоханочной системы. При нарушенном пассаже четкость изображения усиливается или выявляются ретенционные изменения в чашечпо-лоханочной системе и мочеточнике при низкой степени контрастности. У 5 больных при выполнении данного исследования появились боли в поясничной области, которые были обусловлены повышением интрапельвикального и интрауретерального давления вследствие увеличения диуреза. Этим больным произведены пиелоуретеронеостомия, пиело- и уретеролитотомия.

70

По данным обычной урографии, после операции у них восстановилась нормальная уродинамика, однако возникновение болей после введения лазикса указывало, что резервные возможности верхних мочевых путей в ответ на нагрузку еще ограничены. Возможности фармакоурографии иллюстрируют рис. 27 и 28.

Результаты фармакоугрографии показывают, что диурети-

зу. Фармакоурография позволяет более полно оценить состояние уродинамики и резервные возможности верхних мочевых путей в условиях нагрузки. Это в значительной степени повышает ценность экскреторной урографии, расширяет ее индикацию и позволяет избежать ошибки при интерпретации урограмм.

ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСКРЕТОРНОЙ УРОГРАФИИ И ИХ ПРИЧИНЫ

Анализ результатов экскреторной урографии показал, что может быть допущена ложноположительная оценка урограмм. Это происходит вследствие ошибочного отождествления выделения почкой контрастного вещества с ее хорошей функцией, неправильной интерпретации урограмм при деформации ча- шечно-лоханочной системы, возникающей в результате конгенитальных аномалий или перенесенных в прошлом воспалительных, деструктивных процессов и оперативных вмешательств, преждевременного прекращения исследования до получения максимума информации и невыполнения полипозиционных снимков. Наибольшее число ложноположительных результатов отмечается при распознавании хронического пиелонефрита, а также при дифференциальной диагностике гипоплазии и сморщенной почки. За гипоплазию часто принимают терминальную стадию пиелонефрита, в которой сморщенная почка еще в удовлетворительной степени выделяет контрастное вещество. Ангиографически дифференцировать гипоплазию и сморщенную почку не трудно. В пользу сморщенной почки на

Н. V. Braedel и соавт. (1976) отмечают ценность селективной венографии при дифференциальной диагностике гипоплазированной и сморщенной почки. При гипоплазии ствол почечной вены небольшого диаметра, постепенно суживающийся к периферии, внутрипочечная венозная архитектоника представляется «нормой в миниатюре». При сморщенной почке веноз-

71