4 курс / Лучевая диагностика / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

вмочеточнике над препятствием, синхронные пульсу больного.

Вместе сдавления мочеточника сосудом определяется поперечный дефект наполнения контрастного вещества.

Особое место среди сосудистых аномалий в области нижнего отрезка мочеточника занимает ретроилиакальный мочеточник. Эта аномалия впервые описана S. Corbus и соавт. (1960). Мочеточник проходит позади подвздошной артерии, латерально от яичниковой и перекрещивается на уровне Lv. Сдавление тазового отдела мочеточника аномалийными сосудами необходимо дифференцировать с воспалительным процессом, ретроперитонеальным фиброзом, рентгенонегативным камнем и опухолью мочеточника.

Синдром правой яичниковой вены

Не только артериальные, по и венозные сосуды при определенных взаимоотношениях с мочеточником могут обусловить нарушение пассажа мочи, что рентгенологически проявляется дилатацией мочеточника. Примером таких нарушений является синдром правой яичниковой вены. Поскольку мочеточник и яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку, при увеличении вены в диаметре и повышении давления в ней происходят сдавление правого мочеточника в средней трети, нарушение оттока мочи и развитие ретенционных изменений в верхних мочевых путях. Эту ситуацию J. С. Clark (1964) назвал синдромом правой яичниковой вены.

Варикозное расширение вен правого яичника может возникнуть у девочек в период полового созревания [Osterhage H. R., 1974], на V—VII месяце беременности, чему способствуют положение плод.", увеличение размеров матки и гормональное воздействие. Факт сдавления мочеточника яичниковой веной во время беременности подтвержден во время операции. Степень сдавления связана с калибром сосуда, давлением па пего и особенностями расположения относительно мочеточника. Ретенционные изменения верхних мочевых путей могут сохраниться длительное время после родов. Чем же объяснить, что вазоуретеральные конфликты возникают справа чаще, чем слева? P. Dure-Smith et al. (1968) связывают это с тем, что справа мочеточник, подвздошные артерия и вена пересекаются в одной точке на границе линии, проходящей у края

никовой вене более затруднен и кинетическая и тоническая способность мочеточника, па который давят варикозные узлы, изменяется, что проявляется на урограмме нарушением пас-

102

сажа. Сдавление мочеточника может быть также вызвано атипичными венозными анастомозами (остатки эмбриональных сегментарных ветвей) между нижней полой и яичниковой венами, которые перекрещивают мочеточник. Теоретически они могут быть с обеих сторон. То, что сужение мочеточника наблюдается почти исключительно справа, вероятно, связано с тем, что обратное развитие эмбриональных кардинальных вен слева происходит значительно раньше, чем справа.

Н. Zarrinkar (1974) в патогенезе синдрома правой яичниковой вены различает усиление изменений свертывающей системы крови во второй половине беременности, нарушение кровообращения вследствие сдавления вен растущим плодом и изменение эндотелия и других слоев сосудистой стенки. Преимущественное поражение вены правого яичника объясняется ее топографическими особенностями: прохождением впереди правого мочеточника, более коротким стволом, впадением в каудальную часть нижней полой вены.

Помимо механического фактора сдавления мочеточника варикозно-расширенными венами, большое значение имеет гормональное воздействие. Когда J. A. Roberts (1971) произвел эксцизию расширенной яичниковой вены у беременной макаки резуса, дилатация мочеточника сохранилась при текущей и последующих беременностях. Удаление плода посредством гистеротомии также не предотвращало расширение мочеточника. Эти исследования, а также наблюдения R. Hafbauer (1928), Th. H. Southwell, Ch. W. Bourne (1971), по крайней мере за обезьянами, опровергают мнение о том, что механическое давление яичниковых вен пли беременной матки является причиной дилатации мочеточника.

Выяснению гормонального воздействия па стенку мочеточника, вызывающего его дилатацию в связи с беременностью или изменениями яичниковой вены, посвящены работы G. Van

динамики верхних мочевых путей, обусловленные нарушением гормонального баланса, и правильная их интерпретация»). Факт преобладания изменений в правом мочеточнике следует объяснить менее благоприятными условиями оттока по правой яичниковой вене. Описаны случаи обструкции мочеточника ле-

Больные жалуются на приступообразные боли в правой половине живота, иррадиирующие в область мочевого пузыря или наружные половые органы. Мы наблюдали 6 женщин, у которых приступы почечной колики возникали во время менструации; боли у них связывали с отхождением мочекислых солей. Пока нарушение оттока мочи носило перемежающийся

103

характер и не возникали сопутствующие воспалительные изменения в почке, моча оставалась нормальной.

Наличие болей в правой половине живота в тех случаях, когда моча не изменена, часто служит причиной ошибочного диагноза и даже неоправданной аппепдэктомии. В дальнейшем клинические проявления могут быть обусловлены развитием гидронефроза и присоединением пиелонефрита. По мнению А. Я. Пытеля (1978), варикозным расширением правой яични-

ва. Примером того, что синдром правой яичниковой вены приводит к развитию пиелонефрита, служит наше наблюдение.

Больная Е., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в правой поясничной области, помутнение мочи. Менструальный цикл нарушен (продолжительность менструации до 2 нед).

На экскреторных урограммах: расширение правого мочеточника в верхней трети, его перегиб и сужение на уровне верхнего края Lv (рис. 46, а). Заподозрен вазоуретеральный конфликт справа. При селективной венографии на фоне урографии выяснено, что правый мочеточник перекрещивается с яичниковой веной, отмечается коллатеральный венозный отток (рис. 46,б).

Во время операции установлено, что правая яичниковая вена не расширена, впадает в почечную. Мочеточник па уровне Lv сужен на протяжении 0,5 см. Произведены резекция его и уретероуретероанастомоз. Следовательно, при периодическом увеличении правая яичниковая вена оказывала давление на стенку мочеточника и в нем развились склеротические изменения. Экскреторная урограмма через 2 мес: правый мочеточник несколько расширен, ход его прямой, сужения нет (рис. 46, в). Однако по-прежнему во время менструации появляются боли в поясничной области справа, что, очевидно, связано с периодически возникающим увеличением яичниковой вены.

Вследствие сдавления мочеточника правой яичниковой веной па урограммах определяется косопоперечпый дефект наполнения на тени мочеточника соответственно уровню SI —Lv (14—15 см от мочеточникового устья). Иногда типичный компрессионный дефект наполнения отсутствует. В таких случаях верхний отдел мочеточника расширен и неожиданно сужается.

По нашему мнению, дилатацию мочеточника во время беременности следует рассматривать как физиологическое явление, а его расширение в отдаленном послеродовом периоде — как патологическое состояние. Так, если расширение мочеточника имеет место во время нормальной беременности, то это следует расценивать как предохранительную реакцию, направленную против повышения виутрилохапочиого давления. В данном случае мочеточник действует как дополнительный 'гидравлический буфер, понижающий впутрилоханочное давление. Если тонус высок и мочеточник обладает достаточными резервными возможностями, то в послеродовом периоде быстро восстанавливается нормальная уродинамика. Если же беремен-

104

с последующими пролиферативными изменениями вплоть до образования грубого соединительнотканного рубца, то эти изменения не только усугубляют расстройство уродинамики, но и вызывают гидронефротическую трансформацию и прогрессирование воспалительного процесса в почке.

РАССТРОЙСТВА УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА, И ПРАВИЛЬНАЯ ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

При обычной урографии, если мочеточники видны па всем их протяжении, что указывает на снижение их тонуса, это может быть обусловлено локальной причиной в дистальном отделе мочеточника, либо нарушением гормонального баланса в организме. Если не учитывать последнего обстоятельства, то это может привести к ошибке в оценке урографии. Причинами, нарушающими уродинамику верхних мочевых путей, могут быть расстройства гормонального баланса, обусловленные как эндогенными, так и экзогенными (гормональные, контрацептивные препараты) причинами. Недооценка влияния различных гормонов на уродинамику верхних мочевых путей, отсутствие рентгенологического контроля могут повлечь за собой развитие тяжелых осложнений, особенно пиелонефрита. Мы сочли необходимым особое внимание уделить изменениям верхних мочевых путей при некоторых видах гормональных нарушений. Опыт и рентгенологическая интерпретация позволяет избежать диагностических ошибок у больных данной категории (рис. 47).

Клинические наблюдения за женщинами, получающими гормональные контрацептивы, а также расстройства уродинамики при беременности заставили нас сделать вывод, что нарушения уродинамики являются результатом гормональных дискорреляций. Эта мысль тем более подкупала, что первичный пиелонефрит чаще наблюдается у женщин в период полового созревания, во время менструального цикла, при беременности и в послеродовом периоде, когда расстройство уродинамики верхних мочевых путей может быть обусловлено гормональными дискорреляциями (эстрогены, прогестины, глюкокортикоиды и др.). Аналогичные изменения мы наблюдали при эстрогенотерапии мужчин с раком предстательной железы и у лиц обоего пола при лечении глюкокортикоидами.

Иначе говоря, каждый из указанных гормонов в отдельности пли в комбинации вследствие увеличения или уменьшения его содержания в организме может вызвать гормональные дискорреляции, приводящие к расстройству уродинамики верхних мочевых путей. Предполагая это, мы поставили перед собой задачу выяснить взаимосвязь между гормональными дискорреляциями и расстройством уродинамики, характер этих нарушений и степень вероятности развития пиелонефрита.

106

С целью оценки рентгенологических признаков нарушения пассажа мочи в результате нарушения гормонального баланса мы провели эксперименты, чтобы в дальнейшем провести параллелизм изменений па урограммах у животных и больных. Кроме того, поскольку считается, что сам пиелонефрит вызывает изменение уродинамики верхних мочевых путей, было необходимо проверить правоту этого суждения, для чего нами была создана модель необструктивного хронического пиелонефрита. У животных оценивались рентгенологические измене-

sis P., 1972]. Это обстоятельство настораживает в отношении осложнений. В литературе описан ряд побочных реакций и осложнений, связанных с гормональной контрацепцией и приводящих к нарушению гормонального эндогенного равновесия,

G. L. Slick и соавт. (1975) наблюдали тромбоз почечной артерии с последующим сморщиванием почки и развитием артериальной гипертонии. Имеются сообщения о возникновении гидронефроза у женщин, принимавших гормональные контра-

провели экспериментальные исследования па 7 группах жи-

нальных препаратов внутривенно вводили по 200 млн. микробных тел культуры кишечной палочки штамма 0111 или 0127, который при ненарушенном пассаже мочи не вызывает развития пиелонефрита.

Прогестерон и эстрадиола дипропионат вводили внутримышечно из расчета 2 мг/кг. Учитывая, что для контрацептивного действия «Depo-provera» до 90 дней рекомендуется доза 150 мг, мы вводили этот препарат из расчета 2,5—3 мг/кг. Длительность наблюдения до ПО дней. Степень насыщения животных гормонами контролировали путем количественного

108

определения эпителиальных клеток в 1 мл3 мочи по методике,

единичных до 250 эпителиальных клеток. О состоянии уродинамики верхних мочевых путей судили при помощи телевизионной пиелоскопии и урокинематографии, произведенных в сроки

выведение почками и пассаж по мочеточникам. Цистонды опорожнялись через 3—5 с. На 3—5-й минуте мочевой пузырь заполнялся коптрастированпой мочой, а спустя 7—10 мин на-

клеток, что указывало на высокое насыщение эстрогенами),

лиальных клеток, что свидетельствовало о предельно высоком насыщении экстрогенами) эти нарушения уродинамики достигали максимума. Одновременно отмечалось увеличение почек.

2500 эпителиальных клеток в 1 мл3 мочи), однако расширение

2,5 мм, но отмечались также гипотония, гипокинезия и замедленная эвакуация контрастного вещества из почек и медленный пассаж по мочеточникам. Наиболее значительные расстройства уродинамики наступали на 8—10-й неделе, но гипотония и гипокинезия не были столь выражены, как у животных второй

ривенно 1—3 раза с интервалом в 4—6 дней вводили культуру кишечной палочки 0111 или 0127. У подопытных животных

109

исследовали мочу, а при забое их или биопсии почки в сроки от 4 до 26 нед от начала эксперимента делали посевы почечной ткани и гистологическое исследование почки.

Контрольную группу животных исследовали па возможность возникновения изменений в почках в результате неоднократного введения контрастного вещества, инфекции и рентгеновского облучения. При рентгенологическом и морфологическом исследовании в почках п верхних мочевых путях изменений не выявлено.

Спустя 3—5 дней после введения животным инфекции отмечали значительную лейкоцитурию (в 1 мл мочи в среднем лейкоцитов 28 000, эритроцитов до 6000, активные лейкоциты 3:1, бактерий более 500000). Из мочи и почечной ткани выделена кишечная палочка того же штамма, который вводили животным. Идентификацию флоры производили с помощью стандартных сывороток (титры В 1:400, О 1:1600, агглютинирующие OB coli 0111, 0127). При морфологическом исследовании макроскопически у животных, получавших прогестерон и препарат «Depo-provera» без инфекции, почки оказались увеличенными (4,5x2, 5x1,3 см), поверхность их белесоватая, мочеточники диаметром от 3 до 5 мм. У животных, которым вводили эстрадиола дипропионат, почки были нормальных размеров, а мочеточники расширены до 2—2,5 мм. Микроскопически у животных второй — четвертой групп выявлены почти аналогичные изменения. В пятой — седьмой группах, где кроликам производили биопсию почки или умерщвляли их в сроки от 6 до 10 нед, па поверхности почек были видны множественные мелкие гнойники и карбункулы диаметром до 0,6 см. При морфологическом исследовании выявлена картина острого гнойного пиелонефрита. В почках животных, исследованных в период от 10 до 16 нед, морфологическая картина характеризовала переходный этап от острого к хроническому пиелонефриту. В почках, исследованных в сроки от 16 до 22 нед, находили очаговый перитубулярный и перигломерулярный склероз, а в сроки от 22 до 26 нед — усиление дистрофических и атрофических изменений в канальцевом эпителии и склеротических в строме.

Результаты экспериментальных исследований показывают, что при нарушении гормонального баланса в организме возникают выраженные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, которые вначале выражаются в виде кратковременной гиперкинезии и дискинезии, а затем гипотонии и гипокинезии. Аналогичные изменения уродинамики выявлены нашим сотрудником Т. Д. Датуашвили (1978) у 33 из 130 обследованных женщин, регулярно пользовавшихся гормональными контрацептивами.

Гормональные контрацептивы, в состав которых входят эстрогены и прогестины, нельзя считать безвредными. Они могут вызывать значительные изменения в почках и расстройство

11О

уродинамики верхних мочевых путей, а при наличии в организме очага инфекции создают предпосылки для развития пиелонефрита.

Аналогичные изменения уродинамики и в дальнейшем развитие пиелонефрита мы наблюдали при введении животным преднизолона [Пытель Ю. А. и др., 1975], зстрадурина, синэстрола и эстрацита, используемых при лечении рака простаты [Пытель Ю. А. и др., 1974; Золотарев И. И. и др., 1975].

На основании результатов клинических наблюдений и экспериментальных исследований патогенез нарушений уродинамики верхних мочевых путей при расстройстве гормонального баланса в организме представляется нам следующим. Изменение соотношения женских половых гормонов в сторону повышения активности прогестерона (в частности, при гормональной контрацепции) усиливает активность бета-рецепторов мочеточника и оказывает двоякое действие на мочевые пути: снижает кинетические способности мочеточника и, вызывая полиурию за счет диуретического эффекта, тонус верхних мочевых путей. В результате этого возникают гипокинезия и гипотония верхних мочевых путей.

В дальнейшем присоединяется влияние фактора, обусловленного изменением соотношения количества и качества эндо-

конкурентное взаимодействие эстрадиола и эстриола за связанные с рецепторными белками органов-мишеней. Изменение баланса эстрогенов приводит к повышению активности проге-

Благодаря тесным иннервационным связям верхних мочевых путей и почечной паренхимы расстройства уродинамики вследствие единых сосудисто-тканевых рецепторов пагубно сказываются на кровообращении почечной паренхимы. Происходящие при этом в почке гемодинамические нарушения проявляются артериальной гипоксией коркового и флебостазом медуллярного вещества, что приводит к венозной индурации мозгового вещества и интерстициальному отеку. Это создает благоприятные условия для развития в интерстиции воспалительного процесса при наличии в организме микробного агента.

Возникает вопрос: любое ли нарушение гормонального баланса вызывает расстройство уродинамики? Если это так, то как объяснить благотворное влияние гормональных препаратов на течение многих патологических процессов в организме, в частности в почках (красная волчанка, гломерулонефрит). Безусловно, все зависит от пороговости гормона, индивидуаль-

111