4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. ЕВДОКИМОВА
На правах рукописи
Репина Светлана Игоревна
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МСКТ-АНГИОГРАФИИ
14.01.14– Стоматология
14.01.13– Лучевая диагностика, лучевая терапия
Научные руководители:
к.м.н., доцент А.А. Гришин;
заслуженный деятель науки РФ,
член-корр. РАН, д.м.н.,
профессор А. Ю. Васильев
Москва ─ 2014
2 |
|
Оглавление |
|
ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................... |
5 |
Глава I. Современное представление об этиологии, патогенезе, диагностике и |
|
лечении артериовенозных мальформаций головы и шеи (Обзор литературы) ...... |
13 |
1.1. Проблемные вопросы классификации сосудистых мальформаций ................. |
14 |
1.2. Причины ускорения роста АВМ........................................................................... |
19 |
1.3. Диагностика и лечение артериовенозных мальформаций ................................. |
21 |
1.4. Реабилитация и качество жизни пациентов ........................................................ |
40 |
Глава II. Материалы и методы исследования............................................................. |
44 |
2.1. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов....................................... |
44 |
2.2. Клинические, лучевые и гистологический методы исследования.................... |
45 |
2.2.1. Клинические исследования ................................................................................ |
45 |
2.2.1.1. Клинические исследования на этапах динамического наблюдения и |
|
реабилитации пациентов .............................................................................................. |
47 |
2.2.2. Лучевые методы диагностики............................................................................ |
47 |
2.2.2.1. Ультразвуковое исследование артериовенозных мальформаций ............... |
48 |
2.2.2.2.Ортопантомография .......................................................................................... |
49 |
2.2.2.3. Мультисрезовая компьютерная томография и томография: ангиография 49
2.2.2.3.1. Характеристика режима мультисрезового сканирования......................... |
50 |
2.2.2.3.2. Методика проведения МСКТ-ангиографии ............................................... |
50 |
2.2.2.3.3. Алгоритм исследования................................................................................ |
53 |
2.2.2.3.4. Характеристика контрастных препаратов .................................................. |
54 |
2.2.3.3.5. Анализ результатов МСКТ-ангиографии ................................................... |
54 |
2.2.2.3.6. Изучение диагностической эффективности метода .................................. |
55 |
2.2.2.4. Дигитальная субтракционная ангиография................................................... |
56 |
2.2.3. Гистологическое исследование операционного материала............................ |
56 |
2.3. Планирование лечения........................................................................................... |
57 |
2.4. Методики проведения хирургического вмешательства..................................... |
57 |
2.5. Комбинированное лечение.................................................................................... |
62 |
2.6. Лечебная тактика на этапе реабилитации пациентов......................................... |
62 |
3 |
|
2.7. Статистическая обработка материала .................................................................. |
63 |
Глава III. Результаты обследования и лечения пациентов с артериовенозными |
|
мальформациями головы и шеи................................................................................... |
66 |
3.1. Результаты ретроспективного анализа историй болезни................................... |
66 |
3.2. Характеристика пациентов группы исследования.............................................. |
72 |
3.2.1. Анализ результатов клинического обследования пациентов с |
|
артериовенозными мальформациями головы и шеи ................................................. |
74 |
3.2.2. Результаты клинических исследований на этапе динамического наблюдения
......................................................................................................................................... |
83 |
3.2.3. Результаты лучевых методов диагностики ...................................................... |
85 |
3.2.3.1. Результаты ультразвукового метода исследования пациентов с АВМ |
|
головы и шеи.................................................................................................................. |
86 |
3.2.3.2. Результаты ортопантомографии пациентов с артериовенозными |
|
мальформациями нижней челюсти ............................................................................. |
89 |
3.2.3.3. Результаты МСКТ пациентов с артериовенозными мальформациями |
|
нижней челюсти ............................................................................................................ |
91 |
3.2.3.4. Результаты МСКТ-ангиографии пациентов с артериовенозными |
|
мальформациями головы и шеи................................................................................... |
92 |
3.2.3.5. Результаты дигитальной субтракционной ангиографии у пациентов с |
|
артериовенозными мальформациями головы и шеи ............................................... |
101 |
3.2.3.6. Результаты гистологического исследования............................................... |
102 |
3.2.3.7. Определение диагностической эффективности лучевых методов |
|
диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи................................ |
104 |
3.2.4. Применение разработанного диагностического алгоритма для планирования
лечения пациентов....................................................................................................... |
105 |
3.2.5. Результаты проведенного лечения пациентов с артериовенозными |
|
мальформациями головы и шеи................................................................................. |
108 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... |
126 |
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... |
140 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................... |
141 |
|
4 |
Список принятых сокращений |
................................................................................... 142 |
Список литературы ..................................................................................................... |
143 |
Приложения ................................................................................................................. |
160 |
5
Введение
Актуальность темы
Проблема лечения больных с различными формами сосудистых аномалий головы и шеи является актуальной вследствие высокой частоты встречаемости этой патологии. По данным разных авторов, до 60% сосудистых поражений локализуется в челюстно-лицевой области. Кроме того, отмечается разнообразие клинической картины, патогенеза заболеваний и, соответственно, способов лечения. Не последнюю роль играет высокий риск потенциальных осложнений
(Агапов В.С., 1990; Сапелкин С.В., 2009; Дан. В.Н., и соавт., 2013; Manjunath S.M. et al., 2014).
Особенный интерес представляет диагностика и лечение артериовенозных мальформаций (АВМ), которые являются высокоскоростными пороками развития сосудов, состоящими из соединенных друг с другом посредством прямых шунтов артерий и вен с аномальной структурой. Более 50% всех АВМ локализуются в области головы и шеи (Павлов К.А., 2009; Churojana A. et al., 2012).
В настоящее время оптимальным методом лечения АВМ головы и шеи является хирургический: удаление мальформации, либо комбинированный, при котором резекция сосудистого поражения производится в сочетании с предварительной эмболизацией приводящих сосудов. Большую роль при выборе тактики лечения играют индивидуальные особенности АВМ, ее локализация,
распространенность, скорость кровотока в области сосудистого поражения,
количество, диаметр и топография афферентных и эфферентных сосудов. Для повышения эффективности планирования и проведения лечения необходимо применять точные современные диагностические методы, которые бы позволили четко оценить эти параметры (Сапелкин С.В., 2009; Гришин А.А. и соавт., 2012;
Manjunath S.M. et al., 2014).
6
Степень разработанности темы исследования
В диагностике сосудистых мальформаций (СМ) нашли применение различные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) с
допплерографией, обзорная рентгенография костей лицевого скелета,
мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), магнитно-резонансная томография (МРТ). В связи с прогрессом в развитии диагностических технологий, заметно повышается точность получаемых результатов, что позволяет собрать ценную информацию для уточнения характера кровоснабжения, размеров, локализации,
топографических особенностей, скорости кровотока в сосудистой мальформации
(Richter G.T., Friedman A.B., 2012; Lee B.B. et al., 2013).
Представляет интерес уточнить диагностическую эффективность метода мультисрезовой компьютерной томографии-ангиографической технологии
(МСКТА) при планировании лечения АВМ. Преимущество применения МСКТА перед другими лучевыми методами диагностики состоит в том, что исследуемый метод позволяет получить исключительно четкую картину сосудистого русла,
причем как в двух-, так и в трехмерной проекции, соотнести ее с костными структурами, характеризуется высокой точностью и низкой инвазивностью.
Сочетание МСКТА с УЗИ высокого разрешения при проведении комплексного обследования пациентов с АВМ может значительно расширить возможности диагностики, что приведет к оптимизации планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи (Шмырев В.И. и соавт., 2009; Репина С.И. и соавт., 2013).
Для совершенствования планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи целесообразно усовершенствование алгоритма диагностики, включающего применение современных методов лучевой диагностики с учетом получаемой при их применении информации, противопоказаний к применению, лучевой нагрузки и инвазивности технологий.
7
Цель исследования
Совершенствование диагностики, планирования и лечения пациентов с
артериовенозными мальформациями головы и шеи с применением МСКТ-
ангиографии.
Задачи исследования
1.Провести ретроспективный анализ эффективности диагностики и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи по данным архивного материала Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
2.Разработать протокол МСКТ-ангиографии у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи.
3.Уточнить и дополнить МСКТ-семиотику артериовенозных мальформаций головы и шеи.
4.На основе принципов доказательной медицины провести сравнительный анализ эффективности современных лучевых методов диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи: МСКТ-ангиографии,
ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии.
5.Усовершенствовать алгоритм диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи на основе МСКТ-ангиографии и ультразвукового исследования высокого разрешения.
6.Оценить результаты проведенного лечения у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи в зависимости от используемых методов диагностики.
Научная новизна
Определена эффективность МСКТА-диагностики для пациентов с АВМ в
8
сравнении с другими лучевыми методами диагностики.
Впервые на основе принципов доказательной медицины проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с АВМ головы и шеи, усовершенствован алгоритм диагностики в зависимости от размера и локализации АВМ.
Впервые определена эффективность лечения больных с АВМ головы и шеи с применением лечебно-диагностического алгоритма на основе УЗИ и МСКТ-
ангиографии.
Теоретическая значимость
В исследовании обосновано применение МСКТ-ангиографии для диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи с учетом диагностической эффективности исследуемого метода, эффективности применения усовершенствованного алгоритма для лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи. В работе раскрыты возможности и ограничения МСКТ-ангиографии в диагностике особенностей артериовенозных мальформаций головы и шеи.
Уточнена и дополнена МСКТ-семиотика артериовенозных мальформаций головы и шеи.
Практическая ценность
Результаты проведенного исследования показали, что МСКТ-ангиография в комплексе с ультразвуковым исследованием высокого разрешения дает возможность получать точную, наиболее полную и необходимую для оптимального планирования лечения информацию об артериовенозных мальформациях головы и шеи, что позволило в конечном итоге повысить эффективность лечения.
9
На основе этих методов диагностики был усовершенствован алгоритм обследования пациентов с данной патологией. Разработан и внедрен в практику ЦС и ЧЛХ МГМСУ протокол МСКТ-ангиографии для пациентов с сосудистыми мальформациями головы и шеи.
Методология и методы исследования
В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с применением современных статистических программ.
Исследование включало ретроспективный анализ историй болезни пациентов и анализ проведенных наблюдений за период выполнения работы.
Проведенный анализ выборочных совокупностей объектов исследования выявил их представительность по значимым параметрам. Оценка эффективности применения МСКТ-ангиографии базируется на принципах доказательной медицины.
Основные положения, выносимые на защиту
1)МСКТ-ангиография является современным лучевым методом диагностики, обладающим высокой диагностической эффективностью в отношении артериовенозных мальформаций головы и шеи, сравнимой с дигитальной субтракционной ангиографией, при меньшей инвазивности и меньшем риске осложнений.
2)МСКТ-ангиография позволяет с высокой точностью определять размеры и локализацию артериовенозной мальформации, и с достаточной точностью дифференцировать артериальные и венозные сосуды и определять локализацию артериовенозных шунтов.
3)На первом этапе лучевой диагностики целесообразно проводить ультразвуковое исследование высокого разрешения у пациентов с
артериовенозными мальформациями мягких тканей головы и шеи и
10
ортопантомографию у пациентов с внутрикостными артериовенозными мальформациями, на втором этапе – выполнять МСКТ-ангиографию, на третьем этапе — дигитальную субтракционную ангиографию.
4) Применение МСКТ-ангиографии на этапе диагностики и планирования лечения позволяет повысить его эффективность.
Степень достоверности результатов
Результаты получены на сертифицированном современном оборудовании с использованием современных методов (клинические, лучевые, морфологические),
обоснована методика применения МСКТ-ангиографии, показана воспроизводимость результатов. Теория построена на известных, проверяемых фактах и согласуется с опубликованными ранее клиническими данными по теме диссертации и по смежным отраслям. Идея базируется на анализе практики диагностики и лечения пациентов с исследуемой патологией и обобщении опыта работы других исследователей, использующих современные лучевые методы диагностики.
Установлено качественное совпадение результатов исследования с результатами, представленными в независимых источниках по данной тематике, а
именно: высокая диагностическая эффективность МСКТ-ангиографии, широкие возможности метода в диагностике артериовенозных мальформаций головы и шеи, представленные в работах Сакович Е.М. (2012); Ryu Ch.W. et al. (2009); Mishra S.S. et al. (2012).
Личное участие
Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения,
выносимые на защиту, разработана научно-исследовательская программа.
Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетно-
статистических документов, выполнен набор материала. Автор лично участвовала