4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

31

визуализации СМ, в качестве основного лучевого метода диагностики использовали селективную каротидную ангиографию (Сапелкин С.В., 2009;

Степанов И.В. и соавт., 2012).

Следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе опубликованы единичные научные исследования, направленные на обоснование и оптимизацию диагностики АВМ головы и шеи с помощью МСКТА, которых к настоящему времени недостаточно. Среди них – научная работа Сакович Е.М. (2012) и исследование корейских ученых Ryu Ch. et al. (2009).

Дан В.Н., Сапелкин С.В. (2008) по результатам СКТ с контрастным усилением при различных формах СМ, поражающих мышечную ткань, проводили построение графиков «время-плотность», и отметили, что их характер целиком зависит от характеристик зон интереса (ROI). По результатам исследований, при АВМ и при венозных СМ динамика насыщения КВ поражения и непораженной ткани имеет характерные «ножницы» графиков. Плотность здоровой мышцы повышается постепенно, а пораженной — сначала возрастает, потом резко падает.

При макрофистулезной форме отмечается одновременное контрастирование артерий и вен, при микрофистулезной форме методика контрастного усиления,

как правило, не дает дополнительной информации. В целом, авторы склонны считать динамическое контрастное усиление изображения при КТ СМ лишь качественным методом, позволяющим подтвердить наличие изменения характера контрастирования пораженной мышцы (Дан В.Н., Сапелкин С.В., 2008).

С целью научного обоснования эффективности МСКТА в диагностике АВМ головы и шеи были проведены единичные исследования. Внимания заслуживает работа Ch.W. Ryu et al. (2009), которые оценивали эффективность трехфазной СКТ для характеристики гемодинамики сосудистых поражений головы и шеи.

СКТА проводили 21 пациенту с СМ головы и шеи, в т.ч. 9 пациентам с высокоскоростными СМ. Исследование состояло из нативной, сосудистой (без разделения на артериальную и венозную) фазы (через 20 – 35 с после введения КВ), и отсроченной фазы (через 3 – 5 мин после введения КВ). СКТА выполняли с толщиной среза 5 мм, болюсным внутривенным введением 80 – 90 мл неионного

32

йодсодержащего КВ со скоростью 2 – 3 мл/с. Исследователи определяли денситометрические показатели в нескольких областях СМ и сравнивали в каждую фазу у высоко- и низкоскоростных поражений с помощью непарного t-

теста. Характер кровотока анализировали путем оценки кривых «время-

плотность» в трех фазах. С помощью селективной артериографии и/или прямой пункционной венографии определяли скорость кровотока в области СМ. По результатам исследования, денситометрические показатели в сосудистую фазу в разных областях у пациентов с высокоскоростными СМ были значительно выше,

чем у пациентов с низкоскоростными СМ. В отсроченную фазу большой разницы денситометрических показателей замечено не было. На кривых «время – плотность» у всех высокоскоростных СМ определялось быстрое наполнение КВ и опорожнение мальформации. Для низкоскоростных СМ графики «время – плотность» оказались многовариантными, включая как быстрое, так и медленное наполнение и опорожнение. Исследователи пришли к выводу, что СКТ с внутривенным контрастированием может служить ценным инструментом при определении характера кровотока СМ. Работа представляет значительный интерес, однако, не менее актуальным явилось бы проведение аналогичного исследования для МСКТА с разделением сосудистой фазы на артериальную и венозную (Ryu Ch.W. et al., 2009).

Пальтова С.Ю. (2010) сравнивала различные методы диагностики СМ головы и шеи у детей, нескольким из которых проводила КТА с диагнозом АВМ.

Автор отмечает, что метод позволял «подсветить артерию», виртуально убрать блок тканей, что было полезно при планировании лечения; данных по специфичности, чувствительности, достоверности метода не приводила (Пальтова С.Ю., 2010).

Сакович Е.М. (2012) изучала возможности 16-срезовой МСКТА в диагностике сосудистых аномалий головы и шеи у детей, разработав методику проведения исследования у детей разного возраста и веса, алгоритм диагностики и сроки проведения МСКТА на разных этапах лечения. Однако следует отметить,

что работа автора посвящена гемангиомам – опухолям, встречающимся в детском

33

возрасте и подлежащим совершенно другой тактике лечения, в то время как вопрос изучения МСКТА в диагностике АВМ головы и шеи, в том числе оптимизация методики проведения исследования у взрослых, остается открытым

(Сакович Е.М., 2012).

Австралийскими учеными Saade C. et al. (2012) было проведено исследование по улучшению визуализации артериальных сосудов головы и шеи при МСКТА. Авторы оценивали коэффициенты ослабления черепных артерий и вен, определяли соотношения контрастирования артерий и вен (AVCR) и пришли к выводу, что для улучшения качества результатов следует снижать объем КВ и проводить расчет времени инъекции на основе индивидуальной контрастной формулы для каждого пациента (Saade C. et al., 2013).

Таким образом, необходимо более детальное изучение возможностей МСКТА в диагностике АВМ головы и шеи, что требует проведения новых исследований.

Морфологические методы диагностики. После удаления АВМ проводят гистологическое исследование. Морфологически в АВМ можно выделить центральный узел, представленный аномальными АВШ, и сеть окружающих патологически развитых коллатеральных сосудов. По данным Meijer-Jorna L.B. et al. (2009), в составе АВМ в 74-91% случаев находят нервные волокна или пучки

(Meijer-Jorna L.B. et al., 2009; Taskin U. et al., 2010; Richter G.T., Suen J.Y., 2011).

Сообщения между артерией и веной могут быть непосредственными

(«стенка к стенке», «конец в конец»), при помощи «протока», аневризмы или клубка (гломуса). Чаще бывает различная комбинация этих соустий, и тогда возникают больших размеров артериовенозные сосудистые клубки. АВМ по размеру делят на макрофистулы, при которых соустья артерий и вен видимы невооруженным глазом, и микрофистулы – мельчайшие соустья, которые визуализируются при микроскопическом исследовании. При этом микро- и

макрофистулы могут встречаться в одной и той же АВМ (Милованов А.П., 1978).

Макрофистулы обычно представлены узловатыми или диффузными конгломератами переплетающихся сосудов крупного калибра, располагающимися

34

между магистральными сосудами. На поперечных гистологических срезах они визуализируются как беспорядочные скопления артерий и вен диаметром 5-15 мм.

Характерно неравномерное распределение эластических волокон в интиме и адвентиции, наличие мышечных «подушек», вероятно, соответствующих местам удара струи крови (Милованов А.П., 1978; Павлов К.А., 2009).

Артериоловенулярные дисплазии имеют диаметр 30-120 мкм и локализуются в основном в толще мышц и фасций. Существуют две разновидности: обычные соустья и соустья с гиперэластозом адвентициальной оболочки. Для обычного соустья характерно наличие «эпителиоидных» клеток,

оплетенных аргирофильной сетью, малое количество эластических волокон и отсутствие внутренней мембраны. Для соустья с гиперэластозом характерен больший размер (70-120 мкм), в состав их могут входить помимо

«эпителиоидных» клеток гладкомышечные клетки (Милованов А.П., 1978).

Иммуногистохимическое исследование АВМ позволяет провести дифференциальную диагностику АВМ, главным образом, с сосудистыми опухолями. Для АВМ характерно отсутствие белка транспортера глюкозы

(GLUT1), наличие эндотелиального маркера CD31, высокая экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) в эндотелии артерий и АВШ,

особенно при наличии рецидивирования. Кроме того, при АВМ определяется умеренная экспрессия фактора роста фибробластов (bFGF) в эндотелии артерий и АВШ, высокая или умеренная экспрессия трансформирующего фактора роста ß

(TGF-ß), а также рецептора TGF 1 и 3 типов, экспрессия гладкомышечного актина

(SMA) и матриксной металлопротеиназы MMP-9, фактора фон Виллебранда.

Число ядер клеток эндотелия, чувствительных к Ki-67 (индекс пролиферативной активности) не превышает 10% (Павлов К.А., 2009; Пальтова С.Ю., 2010;

Дементьева Н.А. и соавт., 2013; Gao P. et al., 2011; Meijer-Jorna L.B. et al., 2013). F. Hou et al. (2013) отмечают особую роль эндотелиальной синтазы оксида

азота (eNOS) наряду с Эндоглином (CD105), высокая экспрессия которых характерна для экстракраниальных АВМ головы и шеи, и сообщают, что CD105

35

может использоваться как специфический маркер эндотелиальных клеток АВМ

(F. Hou et al., 2013).

Лечение АВМ. АВМ является наиболее сложной для лечения сосудистой аномалией вследствие повышенного риска кровотечения и массивной кровопотери, необходимости применения реконструктивных методов и высоких рисков продолжения роста, составляющих до 93% (Репина С.И., 2013; Richter G.T., Suen J.Y. 2010; Fearon J.A., 2010; Richter G.T., Friedman A.B., 2012).

Ряд авторов указывает на то, что продолжение роста АВМ часто связано с нерадикальным их удалением, проведением биопсии, лигированием или эмболизацией афферентных артерий без последующего удаления АВМ. (Большаков Н.М., 2010; Hormozi A.K., Shafii M.R. 2011; Kramer U. et al., 2010; Pekkola J. et al., 2012; Lee B.B. et al., 2013).

При этом, как отмечают Richter G.T., Suen J.Y. (2011), диффузная АВМ хуже подвергается лечению, чем ограниченная. (Richter G.T., Suen J.Y., 2011).

Хирургический метод лечения представляет собой резекцию АВМ с пластикой дефекта, с возможным применением дополнительных техник:

обшивания и прошивания СМ, перевязки приводящих сосудов. Полное удаление АВМ является единственной гарантией долгосрочного удовлетворительного результата лечения. Если оставить «спящие» или резидуальные аномальные сосуды вне зоны резекции, это послужит толчком к дальнейшему формированию коллатеральных сосудов, шунтированию и повторной экспансии АВМ (Гришин А.А. и соавт., 2013; Visser A. et al., 2011; Pekkola J. et al., 2012; El Shazly A. et al., 2012; Lee B.B. et al., 2013).

Для операции удаления АВМ характерен потенциально высокий риск профузного кровотечения или летального исхода в результате кровопотери. С

целью минимизации кровотечения применяют гипотензивную анестезию,

установку временных швов по периферии, искусственное снижение давления с глубокой гипотермической задержкой циркуляции крови. В настоящее время оптимальным средством снижения кровопотери во время операции является предварительная эмболизация афферентных сосудов АВМ, что представляет

36

собой комбинированный метод лечения сосудистых поражений и требует отдельного рассмотрения. (Сапелкин С.В., 2009; Гришин А.А. и соавт., 2013;

Репина С.И. и соавт., 2013; Притыко А.Г. и соавт., 2014; Manjunath S.M. et al., 2014).

Полное иссечение обширной АВМ может не быть возможным из-за размеров поражения или распространения в нормальные анатомические структуры, вести к обезображиванию лица и нарушению функций (Степанов И.В.

и соавт., 2012; Репина С.И., 2013; Гришин А.А. и соавт., 2014; Pekkola J. et al., 2012; El Shazly A. et al., 2012).

Эмболизация – процедура облитерации зон АВШ с помощью нерассасывающихся агентов искусственного происхождения, представленных частицами с заданным диаметром, спиралями или жидкими эмболизирующими субстанциями (Сапелкин С.В., 2009; Kim K.S., 2011; Pekkola J. et al., 2012).

Целью манипуляции может быть предоперационная подготовка перед удалением АВМ или долгосрочный контроль, когда эмболизация применяется как самостоятельный метод лечения. Persky M.S. et al. (2003) и Churojana A. et al.

(2012) считают эмболизацию как самостоятельный метод лечения эффективной при внутрикостных СМ челюстей у детей и взрослых. Lee B.B. et al. (2013) и Dmytriw A.A. et al. (2014) рассматривают эмболизацию как самостоятельный метода лечения АВМ при труднодоступных локализациях, близком расположении к жизненно важным структурам, или при обширных АВМ, удаление которых в полном объеме нецелесообразно и может принести вред здоровью пациентов

(Juszkat R. et al., 2009; Hsiao C.Y. et al., 2012; Churojana A. et al., 2012; Lee B.B. и

соавт., 2013; Dmytriw A.A. Et al., 2014).

Многие авторы не рекомендуют применять эмболизацию как самостоятельный метод лечения АВМ головы и шеи в связи с высоким риском продолжения роста АВМ, по данным Liu A.S. et al. (2010), составляющим 98%

при выборе этого метода лечения. Проксимальная эмболизация может привести к быстрому восстановлению афферентных сосудов, в результате чего произойдет прогрессирование заболевания. Однако признанным показанием к проведению

37

эмболизации как самостоятельного метода лечения в настоящее время являются посттравматические АВФ. В частности, Dmytriw A.A. et al. (2014) с успехом применяли метод для лечения 18 АВФ головы и шеи (Liu A.S. et al., 2010; El Shazly A. et al., 2012; Kumar A. et al., 2012; Dmytriw A.A. et al., 2014; Manjunath S.M. et al., 2014).

Кжидким эмболизирующим средствам относятся цианакрилаты,

дегитратированный этанол, Этиблок и тетрадецил сульфат натрия. Этиловый спирт при введении в сосудистое русло вызывает тромбоз, денатурацию белков крови, дегидратацию клеток эндотелия и отторжение эндотелиального слоя сосудистой стенки, приводя к фиброзированию сосудов. J. Pekkola et al.(2012) и

Lee B.B. и соавт. (2013) считают, что эмболизация этанолом приводит к наиболее долгосрочным результатам, потенциально может служить средством ангиографической эрадикации экстракраниальных АВМ (Сапелкин С.В., 2009;

Kaji N. et al., 2009; El Shazly A. et al., 2012; Pekkola J.et al., 2012; Lee B.B. et al., 2013).

Имеются сообщения об успешном перкутанном или эндоваскулярном применении этанола при АВМ как самостоятельного метода или в качестве предоперационной подготовки (Kaji N. et al., 2009; Saito N. et al., 2010; Pekkola J. et al., 2012; Su L.X. et al., 2014).

Однако многие исследователи, в частности, Сапелкин С.В. (2009) и

Churojana A. et al. (2012), скептически относятся к применению этанола в качестве эмболизирующего агента, считая метод неэффективным и небезопасным.

Достаточно часто возникают осложнения: некроз кожи или слизистой оболочки,

повреждение нервов в результате нецелевой эмболизации, реже синдром Горнера,

хронический остеомиелит при АВМ нижней челюсти, внезапный острый кардиоваскулярный коллапс, внутримышечный гемолиз и бронхоспазм (Сапелкин С.В., 2009; Churojana A. et al., 2012).

Для эмболизации АВМ применяют агенты, по свойствам приближенные к этиловому спирту: тромбовар (сотрадекол), этиблок, этаноламина олеат. Эти препараты реже вызывают некроз. При этом Kaji N. et al. (2009) отметили

38

возникновение гемолитической гемоглобинурии в 37% случаев после применения этаноламина олеата (Сапелкин С.В., 2009; Kaji N. et al., 2009).

Акрилаты относятся к классу тканеадгезивных клеев, которые остаются в жидком состоянии до контакта с ионным раствором (КВ, солевой раствор, кровь,

стенка сосуда), после чего происходит их полимеризация с выделением тепла,

оказывая гистотоксический эффект на прилежащие ткани. Часто применяется N-

бутил-2-цианоакрилат (NBCA, Гистакрил), обладающий наилучшим сочетанием пенетрации и длительности результата. Недостатками акрилатов являются неравномерность распределения, шунтирование в венозное русло, возможный рефлюкс, застывание субстанции в катетере, приклеивание к стенке сосуда

(Сапелкин С.В., 2009; Churojana A. et al., 2012; Manjunath S.M. et al., 2014).

Ряд авторов в качестве современного и эффективного эмболизирующего агента для лечения АВМ головы и шеи предлагает применять препарат Этиленвинилалкоголь-кополимер (EVAC), или Onyx (Гришин А.А. и соавт., 2012;

Thiex R. et al., 2011; Hsiao C.Y. et al., 2012; Spiotta A.M. et al., 2013).

EVAC обладает преимуществами перед NBCA: рентгеноконтрастностью,

отсутствием риска приклеивания катетера к сосудам, меньшей тенденцией к фрагментации в высокоскоростных поражениях, что снижает риск нежелательного перемещения в вену. Недостатки EVAC: болезненность при введении, невозможность введения материала на большое расстояние в сосудах малого диаметра, в АВФ широкого диаметра – риск нежелательной миграции материала в вену, при быстром введении – риск вазоспазма, усложняющего проникновение эмболизирующего агента к цели, необходимость применения одноразовых катетеров для каждой артерии и риск выраженного периваскулярного воспаления (Гришин А.А. и соавт., 2012; Natarajan S.K. et al., 2009; Thiex R. et al., 2011; Eivazi B., Werner J.A., 2013).

Из частиц в настоящее время применяются Поливинилалкоголь (ПВА) и

Гидрогель (Gelfoam). Потенциальными проблемами при применении гидрогеля может быть рефлюкс и нецелевая эмболизация (Сапелкин С.В., 2009; Коротких

39

Н.Г. и соавт., 2011; Khambete N. et al., 2011; El Shazly A. et al., 2012; Manjunath S.M.et al., 2014).

Механические приспособления включают баллоны и спирали. Баллоны больше подходят для эмболизации прямых широких АВШ, микробаллоны применяют для эмболизации посттравматических АВФ головы и шеи. Spiotta A.M. et al. (2013) применяли баллонный катетер с двумя отверстиями в сочетании с препаратом Onyx для лечения различных интра- и экстракраниальных сосудистых патологий, в частности, для эмболизации экстракраниальной АВФ.

Для окклюзии АВФ используют тромбогенные пружинные спирали Gianturco,

комплексные спирали Cordis Trufill (Сакович Е.М., 2012; Madani M. еt al., 2010;

Spiotta A.M. еt al., 2013).

Среди осложнений, возникающих при проведении эмболизации, описаны:

экстравазация материала, разрыв сосуда, тромбоз, кровотечение, нежелательное проникновение материала в венозное русло, инфицирование, ишемия вследствие дистальной миграции материала, нецелевая эмболизация, тромбоэмболия внутренней сонной артерии (ВСА), почечная недостаточность, анафилактический шок. Dmytriw A.A. еt al. (2014) отметили, что осложнения временного характера возникают в 7,2 % случаев, а постоянного — у 2,2 % пациентов (El Shazly A. et al., 2012; Manjunath S.M. et al., 2014; Dmytriw A.A. еt al., 2014).

Комбинированный метод лечения. Наиболее распространенным и эффективным комбинированным методом лечения АВМ мягких тканей и костей лица является проведение суперселективой эмболизации приводящих сосудов АВМ с ее последующим удалением. Следует отметить, что предоперационная эмболизация направлена на уменьшение интраоперационной кровопотери, но не объема иссекаемых тканей (Сапелкин С.В., 2009; Коротких Н.Г. и соавт., 2011; Taskin U. et al., 2012; Lee B.B. et al., 2013; Manjunath S.M. et al., 2014).

Диапазон времени между проведением эмболизации и удалением АВМ, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 5 суток. Раньше исследователи предлагали удалять сосудистое поражение не более, чем через 72 часа, т.к.

воспалительный процесс, возникающий после нее, усложнит хирургический

40

доступ и сведет к минимуму гемостатический эффект. В настоящее время многие авторы рекомендуют проводить хирургическое лечение через 24-48 часов после эмболизации (Большаков М.Н., 2010; Коротких Н.Г. и соавт., 2012; Deng W. Et al., 2010; Pompa V. et al., 2011; Richter G.T., Friedman A.B., 2012).

Малоинвазивные методы лечения, включающие криохирургию,

брахитерапию и частичную резекцию СМ, лазеротерапию и лазерную коагуляцию, применяются либо в случае небольших поражений, либо в качестве временной меры, предназначенной для того, чтобы отложить на время более травматичное лечение. Мозокина М.М. (2013) для лечения АВМ небольших размеров среди прочих СМ ЧЛО применяла диодный и Nd:YAG лазеры. Jerjes W.

и соавт. (2011) предложили для лечения СМ головы и шеи, в том числе АВМ,

применять интерстициальную фотодинамическую терапию. Saito K. и соавт. (2009) для лечения гигантской АВМ языка и дна полости рта применяли Кибер-

нож – инструмент для проведения стереотактической рентгенохирургии

(Мозокина М.М., 2013; Гришин А.А., Репина С.И., Мозокина М.М. и соавт., 2013;

Saito K. et al., 2009; Hormozi A.K., Shafii M.R., 2011; Jerjes W. et al., 2011).

1.4. Реабилитация и качество жизни пациентов

Устранение послеоперационных дефектов осуществляется по возможности одномоментно, с применением различных методов, от пластики местными тканями до свободной пересадки лоскутов с использованием микрохирургических техник. В частности, Visser A. et al. (2011) применяли экспансию тканей,

рецессию сухожилий, пересадку сухожилий, остеоинтеграцию (Большаков М.Н.,

2010; Гришин А.А. и соавт., 2013; Hartzell L.D. et al., 2009; Visser A. et al., 2011).

Дан В.Н. и соавт. (2013) одномоментно замещали послеоперационный дефект у 5 пациентов с использованием мобилизованного шейного кожно-

жирового лоскута. Hormozi A.K., Shafii M.R. (2011) сообщали о применении для устранения дефектов после удаления АВМ головы и шеи надключичного лоскута,

Madana J. et al. (2010) – расщепленного кожного лоскута, Thornton B.P. et al.