4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы
.pdf
111
выраженный сосудистый рисунок в области мягкого неба слева. Язык чистый,
влажный.
Пациент был направлен на УЗИ, МСКТА.
Результаты УЗИ: В левой щечной, околоушно-жевательной, подбородочной области и определяются множественные извитые сосуды (Рисунок 38) диаметром до 0,13-0,15 см, средние ЛСК в пределах 20-30 см/с, в зоне фистул — до 80 см/с.
В левой височной области определяются дополнительные сосуды диаметром до
0,1-0,2 см, средние ЛСК в пределах 30-40 см/с. Определяются множественные фистулы с турбулентным кровотоком, ЛСК более 100 см/с (Рисунок 39). В
области верхней губы определяются извитые сосуды диаметром до 0,14-0,16 см,
средние ЛСК в пределах 20-30 см/с, в зоне фистул до 60 см/с.
Рисунок 38. Эхограмма пациента Б. С АВМ левой половины лица, верхняя губа, режим ЦДК: визуализируются извитые сосуды с зонами турбулентности
Рисунок 39. Эхограмма пациента Б. С АВМ левой половины лица, верхняя губа, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализируется сосуд с турбулентным кровотоком,
Vmax 120 см/с
112
Заключение: УЗ-картина образования сосудистого характера,
эхографически — сосудистая мальформация артериовенозного характера.
По результатам МСКТА, в мягких тканях головы слева, преимущественно в области верхней губы и спинки носа, в щечной и околоушной области, и с распространением на височную и подвисочную ямки, полость левой орбиты – визуализируется конгломерат извитых, неравномерно дилятированных сосудов
(Рисунок 40 а,б, Рисунок 41 б). В питании АВМ принимают участие ветви НСА и левая глазничная артерия из системы ВСА (Рисунок 40 а).
а |
б |
|
Рисунок 40. МСКТ-ангиограммы в аксиальной (а) и косой саггитальной (б) проекции. Стрелкой — включения после эмболизации в подвисочной ямке (а), место окклюзии НСА (б).
а |
б |
Рисунок 41. Соответствие клинической картины (а) и МСКТА (б) в коронарной проекции, 3D-реконструкции.
113
НСА окклюзирована вблизи устья (в анамнезе операция эмболизации), не прослеживается на протяжении 9 мм, но дистальнее активно контрастируется через анастомоз с артерией, отходящей от общей сонной артерии вблизи бифуркации и направляющейся вниз и кзади, и потом вверх в толще кивательной мышцы (Рисунок 40 б). В подвисочной ямке – скопление плотных включений после эмболизации (Рисунок 40 а). Признаков костной деструкции нет (Рисунок
41 б; 42 б).
Глазничная артерия слева крупная, диаметром 3,5 мм, принимает участие в формировании дополнительной сосудистой сети в полости орбиты и в области спинки носа (Рисунок 40 б, 42 б). Дренаж АВМ осуществляется преимущественно через внутреннюю и наружную яремные вены слева, а также через глазничные вены левой орбиты в кавернозный синус (Рисунок 42).
|
а |
б |
|
Рисунок 42. Соответствие клинической картины (а) и МСКТА (б) в сагиттальной проекции, 3D-реконструкции. Красной стрелкой: глазничная артерия. Синими стрелками:
эфферентные вены.
Лечение: под комбинированным обезболиванием выделены, перевязаны и пересечены патологически измененные, расширенные сосуды в околоушно-
жевательной области (Рисунок 43 а), левой надбровной дуги (Рисунок 43 б).
Выделены, перевязаны и пересечены патологически измененные сосуды в области левой носогубной складки (Рисунок 44 а). Произведено частичное
114
удаление ангиоматозно измененной ткани верхней губы по типу Labium Duplex
(Рисунок 44 б).
а |
б |
Рисунок 43. Ход операции. Лигирование афферентных артерий (а, б).
а |
б |
Рисунок 44. Ход операции. Лигирование афферентных артерий (а). Частичное удаление АВМ верхней губы по типу Labium Duplex (б).
По результатам гистологического исследования макропрепарата, в
материале — множество уродливых сосудов артериального и венозного типа,
местами — полнокровных, местами — с обширными кровоизлияниями, красными тромбами, окружены фиброзно-мышечно-жировой тканями, включающими в себя атрофичные мышечные пучки. Морфологическая картина соответствует внутримышечной АВМ.
Послеоперационный период без особенностей. Получал: амоксиклав 1,2 г 3
р/д в/в, тавегил 0,1% 2мл 2р/д в/м, кетонал 100 мг 2р/д в/м.
Швы были сняты на 8 сутки. При выписке жалоб не предъявлял.
Клинически определялась значительно сниженная пульсация в области АВМ
(Рисунок 45а). Раны зажили первичным натяжением.
115
При динамическом наблюдении: определялось уменьшение размеров АВМ по сравнению с клинической картиной до лечения. При осмотре уменьшены размеры верхней губы (Рисунок 45 б, в). Определялась пульсация в околоушно-
жевательной и височной области. Планировали следующий этап оперативного вмешательства — частичное удаление АВМ.
а |
б |
в |
Рисунок 45. Клиническая картина через 8 дней после операции (а), через 1 месяц после лечения (б), через 6 месяцев после операции (б).
Клинический случай №2
Пациент О., 16 лет, поступил в стационар ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И.
Евдокимова с диагнозом: «Артерио-венозная мальформация правой лобно-
височной области».
Со слов пациента, впервые появилось безболезненное образование в лобной области в сентябре 2011 года. В ноябре 2011 года пациент обратился в Центр стоматологии и ЧЛХ МГМСУ, был консультирован, госпитализирован в стационар ЦС и ЧЛХ МГМСУ с целью хирургического лечения.
При осмотре: На волосистой части головы в правой височной области определяется безболезненное увеличение массы тканей неправильной формы,
размерами 2,0 х 2,0 см, мягко-эластической консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, при пальпации пульсирует, пульсация совпадает с систолой
(Рисунок 46).
116
а |
б |
Рисунок 46. Пациент О., АВМ правой лобно-височной области (а, б).
Пациент направлен на УЗИ, с целью исключения участия в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов — на МСКТА.
УЗИ показало наличие единичной извитой сосудистой структуры в правой височной области, диаметром до 0,5 см, средние ЛСК в пределах 70 см/с.
Кровоток артериального характера. Эхографически – сосудистая мальформация артериовенозного типа (Рисунок 47).
Рисунок 47. Эхограмма пациента О. с АВМ правой височной области, режим импульсноволновой допплерографии: визуализация сосуда артериального типа, Vmax более 60 см/с
117
По результатам МСКТА, в лобной области справа в мягких тканях головы определяется локальное неравномерное расширение лобной ветви поверхностной височной артерии (Рисунок 48а, 50), на протяжении 28 мм. На уровне центра описываемого расширенного сосуда имеется локальный участок округлой формы, 6 мм в диаметре (Рисунок 48 б), со слабым контрастированием, косвенно отражающим наличие АВШ (Рисунок 49).
а |
б |
Рисунок 48. МСКТ-ангиограмма пациента с АВМ лобно-височной области справа в |
|
коронарной (а) и аксиальной (б) проекции. Стрелкой — расширенная лобная ветвь |
|
поверхностной височной артерии (а). Стрелкой — АВМ. Отсутствие связи с |
|
интракраниальными сосудами (б). |
|
Рисунок 49. МСКТ-ангиограмма пациента с АВМ лобно-височной области справа в косой саггитальной проекции. Стрелкой: локализация АВШ.
118
Дополнительной сосудистой сети нет. Признаков распространения на прилежащие кости свода черепа либо интракраниально (Рисунок 48 б), наличия дренирующего венозного сосуда не обнаружено. Интракраниальные отрезки ВСА с обеих сторон не изменены. Сосуды Вилизиева круга прослежены. Передние и средние мозговые артерии, передняя и обе задние соединительные артерии прослежены, равномерного калибра. Задние мозговые артерии, интракраниальные отрезки позвоночных артерий, базиллярная артерии без особенностей.
а |
б |
|
|
Рисунок 50. Соответствие клинической картины (а) МСКТ-ангиограмме (б) в сагиттальной проекции, 3D-реконструкции. Стрелкой — АВМ (б).
Лечение: под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией
Sol. Naropini 0,25 % 5 мл проведены два полуовальных сходящихся разреза длиной 4 см (Рисунок 51 а). Выделены и перевязаны приводящие сосуды, удалена АВМ. Дефект закрыт пластикой местными тканями (Рисунок 51 б). Кожа ушита узловыми швами Resopren 4-0. Введен дренаж из перчаточной резины. Гемостаз по ходу операции. Наложена асептическая давящая повязка. Холод местно.
Кровопотеря во время операции составила 50 мл.
Макропрепарат (Рисунок 51 в) представлял собой конгломерат патологически измененных артериальных и венозных сосудов с прилежащей паренхиматозной тканью, фасцией и кожей диаметром 2 х 2 х 1 см с фрагментом патологически измененного сосуда длиной 1 см, диаметром 0,4 см.
119
а |
б |
в |
|
|
|
Рисунок 51. Операционный доступ (а). Пластика местными тканями (б). Макропрепарат (в).
По данным гистологического исследования, в материале к эпидермису,
дерме и фасции прилежат сосуды артериального и мышечного типа,
расширенные, с деформированными стенками.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент получал Цефазолин 1,0 – 3р/д в/м, швы сняты на 7 сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
По данным динамического наблюдения, пациент не предъявляет жалоб на косметический дефект вследствие роста волос и полного закрытия ими дефекта.
Рубец ровный. Признаки роста АВМ отсутствуют. По результатам УЗИ через 1
месяц, 3 месяца и 12 месяцев после проведения операции, признаков СМ в послеоперационной области не выявлено.
Клинический пример №3
Пациент И. 1988 года рождения, поступил в стационар ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова с диагнозом: АВМ правой ушной раковины. Из анамнеза известно, что патологическое образование появилось в детском возрасте, долго не увеличилось. За лечением не обращался. Пациент отметил увеличение размеров АВМ после травмы (укус собаки).
120
При осмотре: конфигурация лица изменена за счет увеличения массы тканей в области правой ушной раковины (Рисунок 52 а). Кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
На передней поверхности правой ушной раковины в верхней и средней ее трети отмечается выбухание кожи багрово-синюшного цвета с неровными,
четкими контурами и пальпаторно ощутимой пульсацией размерами 8 х 7 см
(Рисунок 52 б).
В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Частичное вторичное отсутствие зубов.
а |
б |
Рисунок 52. Пациент И. с АВМ правой ушной раковины. Клиническая картина (а,б).
Пациенту проведено УЗИ. По результатам исследования, в области ушной раковины справа визуализируются множественные извитые сосудистые структуры диаметром до 0,15 см, расположенные в виде «клубка». Определяются единичные зоны турбулентности. Средние ЛСК 30 – 40 см/с, ЛСК в зоне турбулентности до 47 см/с (Рисунок 53, 54).
В позадиушной области визуализируются множественные сосудистые структуры с непрямолинейным ходом диаметром до 0,1 см, расположенные диффузно. Определяются множественные зоны турбулентности. Средние ЛСК 20-