4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

101

Стандартное отклонение в большинстве случаев значительно меньше самих измерений, в некоторых случаях – незначительно меньше (Рисунок 34).

Это говорит о достоверности полученных измерений путем МСКТА и об отсутствии зависимости измерений от размеров АВМ, однако требует проведения дальнейших исследований.

3.2.3.5. Результаты дигитальной субтракционной ангиографии у

пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи

ДСА проведена за 2003-2013 год 20 пациентам с АВМ мягких тканей и костей головы и шеи, 4 из которых была выполнена повторно. Под контролем ДСА проведена эмболизация афферентных ветвей и узла АВМ 17 пациентам.

По результатам исследований оценивали изменения позвоночных, общих сонных артерий, НСА и ВСА. Определяли локализацию АВМ. Визуализировали массивную у 8 пациентов (40,0 %), среднюю у 11 пациентов (55,0 %) или еле заметную у 1 пациента (5,0 %) патологическую сеть сосудов и в некоторых случаях дополнительное образование (15,0 %) правильной или неправильной формы (Рисунок 35а). Определяли афферентные и эфферентные сосуды АВМ

(Рисунок 35а,б). В 1 случае (5,0 %) не удалось локализовать АВШ.

Рисунок 35. ДСА пациентки с АВМ правой височной области. Артериальная фаза до эмболизации. Сосуды, формирующие АВМ (стрелками), питаются из поверхностной височной артерии из бассейна НСА и формируют дополнительную сеть в области глазницы (а). Венозная

фаза до эмболизации: накопление КВ в области венозных сосудов (стрелкой) (б).

102

При контрольном проведении ДСА после проведения эмболизации наблюдали либо значительное уменьшение контрастирования АВМ, либо отсутствие контрастирования (Рисунок 36). В 1 случае (5,9 %) после проведения эмболизации афферентной поверхностной височной артерии определялось контрастирование АВМ через анастомотические ветви из оболочечной и правой глазничной артерии.

Рисунок 36. ДСА пациентки с АВМ правой височной области. контрольная ангиограмма после проведения эмболизации: отсутствие накопления контрастного препарата в области АВМ

(стрелкой).

После проведения ДСА в 1 случае (5,0 %) было выявлено преходящее осложнение: цефалгический синдром; в 1 случае (5,0 %) осложнение было связано с проведением эмболизации и представлено некрозом мягких тканей носа у пациента с АВМ носа.

3.2.3.6. Результаты гистологического исследования

Основной целью гистологического исследования была верификация диагноза АВМ. Также исследование позволило выявить некоторые особенности строения мальформаций, в частности, сосудистой стенки формирующих ее сосудов.

По результатам гистологического исследования, выявляли множество порочно развитых сосудов артериального и венозного типа (90,7 %), в некоторых

103

случаях также капиллярного типа (9,3 %), расположенных в фиброзной и жировой ткани, поперечно-полосатой мышце (20,9 %), подкожной жировой клетчатке,

дерме в виде конгломерата (87,2 %) или диффузно (12,8 %). Макропрепарат при удалении АВМ вместе с кожей содержал кожу с эпидермисом и ее дериваты. В

некоторых случаях (27,9 %) определялось наличие конволютов сосудов различного строения: венозного, артериального, артериолярного, капиллярного.

В строении артерий отмечалось расщепление внутренней эластической мембраны на отдельных участках, преимущественно была выражена средняя оболочка, наружная оболочка тонкая. Артерии деформированные, расширенные,

в стенках отдельных сосудов – «подушкообразные утолщения» мышечной оболочки с отеком, скоплениями гиалинового материала в толще. В стенках артерий vasa vasorum не определялись (19,8 %), были полнокровны и расширены

(80,2 %).

В 90,7 % случаев в сосудах венозного типа отмечали пролиферацию интимы, при этом интима была утончена и местами слущена.

Артериовенозные анастомозы были гистологически определены в 33,7 %

случаях.

Во многих случаях выявляли очаговую лимфоидную инфильтрацию (90,7 %), полнокровие (83,7 %), красные тромбы (48,8 %). Во многих случаях (52,3 %)

отмечались признаки местнодеструирующего роста в прилежащую мышечную ткань. У 2 пациентов (11,6 %) отмечали гиперплазию нервного аппарата сосудов.

При гистологическом исследовании внутрикостных АВМ определялась костная ткань с резко расширенными костномозговыми каналами, либо со следами костной перестройки с зоной гладкой резорбции, в расширенных каналах

- сосудистые тонкостенные полости. Полости выполнены эритроцитами или массами эмболизирующего препарата, определяются оптически пустые полости

(13,9 %).

104

После проведения эмболизации при гистологическом исследовании препаратов АВМ мягких тканей и нижней челюсти помимо красных тромбов,

очаговой лимфоидной инфильтрации, полнокровия, очаговых кровоизлияний,

обнаруживали черные аморфные массы, участки некроза, местами сосуды были облитерированы.

3.2.3.7. Определение диагностической эффективности лучевых методов

диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи

Была проведена оценка критериев диагностической эффективности УЗИ,

МСКТА и ДСА в отношении АВМ головы и шеи.

Проведен расчет параметров диагностической эффективности УЗИ.

Диагностическая специфичность (Sp) составила 90,0 %, чувствительность (Se) — 100%, точность (Ac) — 96,0 %, прогностичность положительного результата

(PVP) — 93,3 %, отрицательного (PVN) — 100%.

При оценке диагностической эффективности МСКТА, диагностическая специфичность (Sp) составила 100 %, чувствительность (Se) — 95,5 %, точность

(Ac) — 96,7 %. Прогностичность положительного результата (PVP) составила

100%, отрицательного (PVN)— 88,9 %.

Показатели диагностической эффективности ДСА составили:

диагностическая специфичность (Sp) — 100 %, чувствительность (Se) — 96,0 %,

точность (Ac) — 97,1 %, прогностичность положительного результата (PVP) —

100 %, отрицательного (PVN) — 90,0 %.

Таким образом, МСКТА обладает очень высокой диагностической эффективностью, сопоставимой с ДСА, в отношении диагностики АВМ головы и шеи.

105

3.2.4. Применение разработанного диагностического алгоритма для

планирования лечения пациентов

На основе данных, полученных при проведении диагностики пациентов,

была спланирована тактика лечения каждого пациента и ход операции. Лечение планировали либо хирургическим методом – удаление АВМ, либо комбинированным, что включало в себя предоперационную эмболизацию с последующим удалением СМ.

При поверхностной локализации и небольших или средних размерах АВМ планирование лечения осуществляли после проведения клинического обследования и УЗИ (25,0 %). Полученной информации о размерах поражения и ЛСК было достаточно для планирования общего хода операции.

В случае внутрикостных АВМ, ортопантомографией ограничились в 1

случае (16,7 %), после чего пациентку направили на ДСА с целью эмболизации. В

83,3 % случаях потребовалось проведение МСКТ.

При АВМ мягких тканей любой локализации средних и больших размеров,

а также при подозрении на участие в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов или наличие деструкции костной ткани, при необходимости выявить количество и топографию афферентных и эфферентных сосудов, планирование лечения производили на основе результатов УЗИ и МСКТА.

На основании того, что МСКТА позволила определить или исключить возможное участие в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов, была подтверждена или опровергнута необходимость консультации пациента нейрохирургом. Согласно нашим наблюдениям, у всех (100%) пациентов отсутствовало поражение сосудов головного мозга, связанное с АВМ, в

противном случае пациентов следовало направить на консультацию с последующим лечением к нейрохирургу. У 1 (2,2 %) пациента имелось поражение сосудов головного мозга в виде мешотчатой аневризмы средней мозговой артерии, не связанное с имевшейся АВМ головы и шеи, и после проведения

106

консультации сосудистого хирурга было определено отсутствие противопоказаний для операции.

Определяли общую тактику лечения, состоявшую в хирургическом или комбинированном лечении. При наличии риска поражения сосудов из бассейна ВСА и соответствующих структур поднимали вопрос о возможном поэтапном удалении АВМ. При обширных АВМ мягких тканей планировали поэтапное удаление СМ в виду риска массивной кровопотери, профузного интраоперационного кровотечения и прогнозируемого возникновения обширного послеоперационного дефекта, что повлекло бы за собой высокий риск для жизни и здоровья пациента.

Несмотря на то, что проведение эмболизации позволяет эффективно снижать интраоперационное кровотечение, выполнение ее не всегда представляется возможным. С помощью МСКТА определяли наличие показаний или противопоказаний для проведения предоперационной эмболизации. В 5

случаях (10,0 %) после проведения МСКТА были определены показания для проведения предоперационной эмболизации под контролем ДСА.

В тех случаях, когда МСКТА не проводили, по результатам ДСА у 9

пациентов (45,0 %) были определены показания к выполнению эмболизации, у 2

пациентов (10,0 %) определено отсутствие показаний, а у 1 пациента (5,0 %) не представлялось возможным ее выполнение в связи с наличием макрофистул,

обусловивших риск возникновения тромбоэмболии ВСА из-за преимущественного кровоснабжения АВМ из бассейна ВСА. Существовал риск эмболизации глазной артерии и сосудов головного мозга.

Выполнение МСКТА до проведения ДСА позволило заранее определить противопоказания к проведению эмболизации у 1 пациента (2,2 %).

Таким образом, у 5 пациентов (10,0 %) имелось поражение сосудов из бассейна ВСА, что явилось противопоказанием для проведения эмболизации АВМ и основанием для предельно осторожного выделения сосудов,

формирующих АВМ, в ходе операции.

При планировании эмболизации пациента направляли на ДСА.

107

Следующим этапом при комбинированном лечении или основным этапом при оперативном лечении планировали проведение хирургического вмешательства. При проведении разреза, лигировании афферентных и эфферентных сосудов и выделении СМ принимали в расчет локализацию сосудов и их соотношение с другими анатомическими структурами: костями, мышцами,

крупными нервными пучками, различными органами головы и шеи. Также учитывали полученные по результатам МСКТА данные о наличии или отсутствии сосудов, перфорирующих кости лица, к которым прилежала АВМ при расположении в лобной, лобно-теменной, височной, затылочной, скуловой,

подбородочной области, в области носа, глазницы, верхней или нижней губы.

Наличие таковых сосудов позволяло предположить, что в ходе операции возникнет кровотечение из пораженной костной ткани, и определить точную локализацию возможного кровотечения.

При АВМ нижней челюсти планировали блок-резекцию пораженного сегмента нижней челюсти при небольших и средних поражениях, блок-резекцию с остеотомией для разрыва связей с афферентными сосудами противоположной стороны при выраженных афферентных сосудах этой локализации, и резекцию пораженного сегмента нижней челюсти с экзартикуляцией при обширных АВМ нижней челюсти.

При удалении АВМ мягких тканей планировали одномоментное замещение дефекта местными тканями, свободным расщепленным лоскутом или при обширных дефектах — свободным микрососудистым кожно-фасциальным лоскутом.

В случае удаления АВМ нижней челюсти небольших и средних размеров планировали поэтапное восстановление высоты кости методами аутотрансплантации и компрессионно-дистракционного остеогенеза. После проведения резекции пораженного сегмента нижней челюсти с экзартикуляцией планировали замещение дефекта трансплантатом искусственного происхождения

(полиГАП).

108

3.2.5. Результаты проведенного лечения пациентов с артериовенозными

мальформациями головы и шеи

Было проведено лечение 40 пациентов (86,96 %) с АВМ мягких тканей и 6

пациентов (13,0 %) с АВМ нижней челюсти.

Эмболизацию АВМ выполняли с помощью препаратов Onyx 18 (35,3 %),

Гистоакрил (29,4 %), микрочастиц ПВА (23,5 %), спиралей СООК (11,8 %).

В 36 случаях от всех АВМ мягких тканей (90,0 %) было проведено хирургическое лечение, в 31 случае (77,5 %) состоявшее в радикальном удалении СМ, в 5 – нерадикальном (12,5 %), проводимом в несколько этапов в связи с наличием обширного сосудистого поражения. В 1 случае (2,5 %) проведена эмболизация АВМ височной области. В 2 случаях (5,0 %) было спланировано и проведено консервативное лечение: у 1 (2,5 %) пациента выполнена склеротерапия и в 1 случае (2,5 %) проведен электро-химический лизис после предварительной эмболизации афферентных сосудов АВМ.

У 25 пациентов (62,5 %) послеоперационный дефект одномоментно замещали пластикой местными тканями, у 10 (25,0 %) – свободным расщепленным кожным лоскутом с передне-боковой поверхности живота, у 1 (2,5

%) – свободным микрососудистым лучевым кожно-фасциальным лоскутом.

Результаты лечения оценивали в процессе динамического наблюдения. У 31

пациента (77,5 %) послеоперационный период протекал благоприятно, рана зажила первичным натяжением, в случае замещения дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом с передне-боковой поверхности живота наблюдалось полное приживление лоскута. Признаков воспаления не отмечено,

кровотечения не было. В раннем послеоперационном периоде у 8 пациентов (20,0

%) с АВМ мягких тканей появились осложнения. В половине случаев они были представлены частичным некрозом лоскута (10,0 %), в 2 случаях (5,0 %) –

нагноением послеоперационной раны, в 1 случае (2,5 %) – сокращением лоскута,

в 1 случае (2,5 %) – частичным расхождением швов.

109

У пациентов с АВМ лобной, лобно-теменной, лобно-височной области в 10

случаях из 15 (66,7 %) была сохранена надкостница, что в послеоперационном периоде привело к лучшему приживлению свободного расщепленного кожного лоскута с передне-боковой поверхности живота.

В случае удаления АВМ в области носа были сохранены хрящи носа,

однако вследствие вынужденного нарушения кровообращения в послеоперационной области произошел частичный некроз лоскута. Пациенту дополнительно проводились корригирующие операции с применением филатовского стебля для восстановления формы носа.

В 3 случаях из 4 (75%) некроз участка лоскута произошел после проведения эмболизации АВМ, что могло быть связано с большим нарушением питания лоскута, чем при отсутствии предоперационной эмболизации.

При АВМ нижней челюсти (13,0 %) лечение проводили хирургическое: в 1

(16,7 %) случае – блок-резекцию нижней челюсти, в 4 (66,7 %) – блок-резекцию с остеотомией, в 1 (16,7 %) – блок-резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией и реплантацией.

Важное значение имеет тщательное методологическое пересечение и перевязка сосудов в процессе скелетирования наружной и внутренней поверхности нижней челюсти.

Клинический случай №1

Пациент Б., 1987 года рождения, поступил в стационар ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И.Евдокимова года с диагнозом: «Артерио-венозная мальформация левой половины лица, деформация верхней челюсти».

По данным анамнеза, заболевание врожденное. Отмечал наличие багрового

«пятна» на левой щеке, которое с возрастом стало увеличиваться. С возрастом отметил появление частых носовых кровотечений. Наблюдался с диагнозом

«гемангиома левой щеки» по месту жительства с 1994 года. В 1998 году пациенту по месту жительства был поставлен диагноз «артерио-венозные свищи левой