4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

Лучевая диагностика кистовидных образований почек.

Учебно-методическое пособие: М, 2002, 128 с.

Это учебное пособие подготовлено на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ для врачей лучевой диагностики и врачей-урологов.

Издание содержит информацию о современных принципах построения дифференциального диагноза при кистах и кистовидных образованиях почек и исчерпывающий список научных статей по данному вопросу.

Составители: проф.А.Л.Юдин, Н.И.Афанасьева, И.В.Смирнов, О.М.Курзанцева.

ISBN 5 88458 112 2 Российский государственный медицинский университет, 2002

2

3

От авторов

На протяжении многих лет мы изучаем возможности методов лучевой диагностики в дифференциации образований почек. Кажущийся простым вопрос выявления кист почек содержит большое количество «подводных камней». Появление новых методов диагностики и современной аппаратуры неизбежно приводит к конфликтам мнений различных врачей относительно ценности тех или иных исследований и целесообразности их применения. На современном этапе развития медицинской диагностической техники мы считаем, что наиболее рациональным сочетанием методов (по соотношению цена – качество) является применение ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Тандем этих методов дает возможность получить максимум диагностической информации о кистовидных образованиях почек, при необходимости провести лечебные манипуляции, а также на ранней стадии развития выявить кистовидные почечноклеточные карциномы.

Авторский коллектив выражает искреннюю признательность сотрудникам отделения компьютерной томографии Объединенной больницы МЛСО Мэрии Москвы и отделения лучевой диагностики поликлиника №2 Медицинского центра МЗ РФ.

4

кой педиатрической академии кистозные заболевания почек можно разделить на две группы. Кистозные заболевания первой группы (генетически обусловленные) включают поликистоз почек, синдром Фанкони, семейный нефротический синдром, а также кистозные поражения почек, сопутствующие различным синдромам (Дауна, Эдвардса и т.д.). Ко второй группе кистозных заболеваний (генетически не обусловленных) относят мультикистозную дисплазию, мультилокулярные и простые кисты почек, губчатую почку, пиелогенные и медулярные кисты [226].

На 2 Всесоюзном съезде урологов (Киев, 1978) была принята следующая классификация кистозных заболеваний почек, отличающихся по наследственному признаку, морфологии и клиническим проявлениям: 1) мультикистозная почка, 2) мультилокулярная киста, 3) поликистоз почек (у детей, у взрослых), 4) солитарные кисты почек (а – простая солитарная киста врожденная и приобретенная, б - дермоидная киста), 5) парапельвикальная киста (чашечковые и лоханочные кисты), 6) чашечномедуллярные аномалии (а – мегакаликс – недоразвитие мальпигиевой пирамиды и вследствие этого шарообразное расширение проксимального сегмента чашечки, полимегакаликс – аномалия, при которой поражены несколько пирамид и чашечек, б – губчатая почка) [122, 124].

6

Значительная часть аномалий структуры почек относится к генетическим заболеваниям, формирующимся в связи с патологией прогенеза, т.е. связана с гаметопатиями [39, 72]. Максимальная чувствительность формирующихся нефронов почки к тератогенному воздействию проявляется на 4-й декаде развития эмбриона, причем зависит это от митотической активности развивающихся тканей [71]. Определенная роль в патогенезе кистозных образований отводится воздействию на паренхиму почки нефротоксических препаратов. Так, картину кистоза почек получили в эксперименте у крыс и их потомства при добавлении в диету беременным животным дифенилаланина [246], кортикостероидов, стилбэстрола, аллоксана [283], 8-тетрагидрокар- базола [206]. Некоторые авторы отмечают повышение частоты кистозных болезней почек, развивающихся в условиях уремии [241]. Установлена высокая частота приобретенного поликистоза почек на фоне проведения длительного гемодиализа [192, 225].

Простая (солитарная) киста почки – доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, развивающиеся в паренхиме почки, четко отделенное от основной паренхимы фиброзной капсулой (которая выстлана плоскоклеточным или кубическим эпителием), содержащее, как правило, серозную жидкость [27, 72, 202, 318]. По данным

7

различных авторов простая киста почки встречается от 1,8% до 50% случаев [33, 72, 122, 138, 164, 224, 257, 284]. С появлением в клинической практике УЗИ и КТ количество обнаруженных солитарных кист почек значительно возросло у обследуемых больных с урологической патологией [69]. Простые кисты почек наблюдаются чаще в возрасте 50 лет и старше. Считается, что простая киста почки встречается чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении от 3:2 до 2:1 [72, 318]. По мнению других авторов такое “преимущество” мужчин - случайное стечение обстоятельств [188]. Считается, что удобной в клинической практике является следующая классификация простой кисты почки: 1) врожденная или приобретенная, 2) односторонняя или двусторонняя, 3) одиночная или множественная, 4) серозная, геморрагическая или инфицированная, 5) интрапаренхимная, кортикальная, окололоханочная, мультилокулярная или субкапсулярная [72, 120]. Однако вряд ли можно согласиться с тем, что мультилокулярная киста является простой, учитывая особенности подхода к ее диагностике и лечению [230]. Общеприняты три основные теории патогенеза простой кисты почки:

1.Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том

8

числе, возникающего в период внутриутробной жизни.

2.Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.

3.Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (Вольфов проток) [39, 201, 232].

Парапельвикальные кисты, по данным различных авторов, встречаются от 0,6% до 6% случаев среди кистозных заболеваний [71, 136, 139, 207, 307, 318]. Образование парапельвикальной кисты объясняется атрезией лимфатических сосудов почечного синуса в период новорожденности [71, 207, 258].

Мультикистозная почка формируется в результате полного отсутствия слияния зачатков мезо- и метанефрогенной бластемы или же отсутствия закладки экскреторного аппарата (мезонефроса) и развития только секреторного аппарата почки, что приводит к полной атрофии и гибели метанефрогенной бластемы, и к концу внутриутробного развития почечная паренхима полностью замещается кистами [1, 71, 121, 127, 128]. Дети с двусторонней аномалией нежизнеспособны [92, 122]. По данным различных авторов, эта патология встречается у 0,03% - 25,8% пациентов [57, 111, 122]. Морфо-

9

логически данное заболевание характеризуется тотальным замещением паренхимы почки кистами, которые не сообщаются между собой и лоханкой. Лоханка либо полностью отсутствует, либо рудиментарна; мочеточник также отсутствует, резко сужен или облитерирован

[93, 99, 111, 122, 127, 128].

Мультилокулярная киста почки встречается, по данным различных авторов, не часто [71, 87, 99, 114]. Согласно Международной классификации опухолей мультилокулярные кисты отнесены к группе истинных новообразований, следовательно, их нужно именовать кистозной нефромой [2, 21, 114]. Кистозно-диспласти- ческий процесс поражает только одну почку [93]. У этой почки сохранена лоханка, мочеточник и сосудистая ножка [99]. Морфологические критерии мультилокулярной кисты: односторонность поражения, многокамерность, отсутствие как сообщения с чашечно-лоха- ночной системой, так и связи между отдельными полостями, наличие безэпителиальных соединительнотканных тяжей, отсутствие дифференцированных элементов почки [114].

Губчатая почка – врожденная аномалия, характеризующаяся диффузным расширением прямых канальцев с образованием множества мелких кист в пирамидах почек, поражающая в основном обе почки; в полости кист могут содержаться мелкие конкременты [1, 2, 86].

10