4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

тике кист и опухолей относительно низкая (не превышает 50% - 79%) особенно при образованиях менее 4 см и при определении злокачественного процесса в кисте на ранних стадиях развития опухоли. Результативность и достоверность данного метода исследования во многом определяется уровнем подготовки и квалификации специалиста, проводящего исследование [149]. Практически все авторы отмечают решающее значение квалификации и опыта врача, выполняющего ультразвуковое исследование, считая, что в “хороших руках” точность УЗИ в диагностике кистозных образований почек приближается к 100%.

Диагностическая ценность УЗИ снижается при дифференциальной диагностике парапельвикальных кист и каликопиелоэктазий (ошибки достигают 11%), при нетипичных кистах (обызвествленных, геморрагических, осложненных, мультилокулярных, эхинококковых), при кистозных формах опухоли, при распознавании малигнизированной кисты, при очаговых воспалительных заболеваниях (абсцессах), а также при кистах меньше 2 см в диаметре (особенно у тучных пациентов) [1, 5, 30, 39, 74, 92, 93, 94, 99, 114, 123, 136, 160, 313, 348].

В этих случаях информативность УЗИ повышается в комплексе с другими методами диагностики, такими как компьютерная томография (КТ) и ангиография. Основная роль УЗИ заключается в том, чтобы определить

21

характер объемного образования почки – содержит ли оно жидкость, имеет ли тканевую или смешанную структуру. По результатам исследования определяется дальнейшая диагностическая тактика и, в конечном счете, выбор метода лечения в каждом конкретном случае.

Компьютерная томография позволяет получить высоко информативное прямое изображение структуры почек и имеющихся новообразований, в сравнительном аспекте судить об их форме и величине, определить значения "плотности" различных участков тканей [2, 25, 58, 61, 66, 83, 94, 110, 132, 197, 198, 199, 213, 255, 273, 293]. В повседневной практике используется шкала относительных плотностей, измеряемых в единицах Хаунсфилда (Н), где плотность воды принята за 0, плотность газа – за -1000Н, а костной ткани за +1000Н и более [240]. Высокую эффективность данного метода подтверждают многие авторы [3, 30, 58, 132, 138, 149, 162, 171, 197, 265, 275, 279, 281, 316, 352, 355].

Некоторые даже считают, что, если результаты этого метода предполагают малигнизацию кисты, то это абсолютно достоверно [50, 79, 117, 132, 172, 275]. Точность результатов КТ меньше зависит от опыта врача лучевой диагностики. Данный метод превосходит УЗИ при дифференциальной диагностике парапельвикальных кист и каликопиелоэктазий, мультикистозной почке и мультилокулярной

22

кисте, кистозной опухоли. Эти преимущества проявляются при выполнении так называемой “методики усиления”, которая заключается во внутривенном введении водорастворимых йодсодержащих контрастных препаратов [2, 16, 58, 66, 92, 93, 94, 98, 99, 102, 107, 110, 112, 114, 125, 132, 136, 162, 184, 187, 194, 197, 198, 205, 229, 230, 255, 266, 286, 287, 301, 312, 315, 335, 340, 344, 345, 351, 354, 356]. В отличие от кист злокачественные новообразования накапливают рентгеноконтрастный препарат, при этом плотность опухоли увеличивается более чем на 5-15Н. [2, 94, 112, 132, 162, 187, 194, 197, 198, 229, 315, 331]. Применение данного

“эффекта усиления” при КТ особенно важно при выявлении так называемых кистозных образований III типа по классификации M.A.Bosniak, когда подтверждение злокачественности процесса по КТ устраняет потребность в проведении более инвазивной манипуляции – диагностической пункции [229].

Объем хирургического вмешательства и выбор химиотерапии зависят от точности определения стадии развития злокачественной опухоли. При ранних стадиях развития новообразования хирурги могут придерживаться щадящей тактики, заключающейся в сегментарной резекции (возможно эндо-

скопическим доступом) [194, 298, 335, 344, 345, 356]. В этом случае КТ является неоценимым методом в предоперационном обследовании:

23

оценке инвазивности роста опухоли, распространения на соседние органы, выявления метастазов. Здесь КТ имеет неоспоримое преимущество по сравнению с УЗИ [25, 78, 94, 106, 107, 110, 132, 167, 168, 175, 183, 194, 210, 255, 298, 316, 335, 344, 345, 356]. Основными в определении стадии развития опухоли являются два фактора: распространение опухоли местно в паренхиму органа и метастатическое распространение опухоли [299, 344, 345]. В настоящее время используются две основные классификациями: Robson и TNM [210, 255, 298, 299, 335, 344, 345, 356].

Существует ряд авторов, которые указывают на сложности в диффeренциальном диагнозе по КТ, особенно при маленьких кистозных опухолях [3, 132, 160, 196, 204, 219, 278, 315].

В настоящее время практически все авторы считают, что КТ с контрастированием дает чрезвычайно четкие результаты, и является эффективным методом в выявлении характера почечного образования, превосходя по своей ценности УЗИ [213, 255, 351]. Выполнять КТ необходимо до ангиографического исследо-

вания [117, 132, 213].

Таким образом, оценивая клиническое значение компьютерной томографии в общем комплексе обследования больных с кистозными образованиями почек, мы можем считать его высоко информативным и достоверным

24

методом в диагностике, в ряде случаев играющим решающую роль в определении тактики лечения. Результаты сопоставления данных компьютерной томографии, ультразвуковых исследований и экскреторной урографии показывают, что в выявлении кистозных образований почек КТ имеет наибольшую диагостическую ценность.

В публикациях последнего времени появились отдельные сообщения об использовании в диагностике кистозных образований почек магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 22, 95, 149, 152, 160, 172, 197, 214, 235, 251, 256, 300]. МРТ не дает информации о функциональном состоянии почек, но позволяет выявить структурные изменения в пораженной почке [30]. По данным большинства авторов критериями простой кисты почки при МРТ являются: низкая интенсивность гомогенного сигнала на Т1взвешенном изображении, высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении, четкие, гладкие и ровные контуры, гомогенность структуры, и четкая отграниченность образования от почечной паренхимы

[22, 95, 150, 152, 214, 236, 256, 270].

Существуют авторы, которые считают, что данный метод не так уж информативен, не позволяет порой дифференцировать геморрагическую кисту от кровоизлияния в опухоли, выявить кальцинаты [95, 152, 297, 302].

25

И все же большинство авторов говорят о преимуществах МРТ перед другими методами в плане дифференциальной диагностики доброкачественной кисты почки и кистозной карциномы [92, 93, 149, 152, 205, 214, 230, 256, 301]. При этом существенную помощь может оказать использование контрастного вещества, в частности гадолиния-ДТПА, введение которого в дозе 0,1 ммоль/кг не обладает нефротоксическим действием. На 50-60 секунде после введения препарата интенсивность сигнала от простой кисты почки не изменяется, тогда как интенсивность сигнала от опухоли увеличива-

ется [152, 169, 172, 197, 214, 298, 302]. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют применять данный метод в диагностически сложных случаях, когда УЗИ и КТ не позволяют исключить опухолевый характер кисты (особенно при III категории кистозного образования по классификации M.A.Bosniak, когда определение доброкачественности процесса позволяет избежать хирургического вмешательства) [197, 231, 256, 272].

Возможно применение данного метода у пациентов с почечной недостаточностью, особенно у пациентов с поликистозом почек [81, 95, 197, 237]. Большую роль МРТ может играть в определении стадии развития опухоли, особенно в диагностике заинтересованности сосудов [298, 356]. При ангиомиолипоме МРТ

26

помогает определить наличие жировой ткани и кровоизлияний в образовании [197, 214, 264].

Преимущества МРТ: отсутствие ионизирующей радиации для получения изображения, возможность выполнения диагностической процедуры без подготовки больного и премедикации, без применения контрастных веществ, получение изображения в трех взаимно перпендикулярных проекциях на разных уровнях без перемещения больного, отсутствие артефактов от костных структур

[150, 251, 256].

На сегодняшний день МРТ не может быть рекомендована для первичной диагностики простой кисты почки, т.к. стоимость исследования очень высока [197, 298, 356].

Почечная ангиография играет важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественной кисты и опухоли почки, позволяя определить величину, локализацию и распространенность патологического процесса, оценить сосудистую архитектонику почки, выявить наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и соседних паренхиматозных органах, уточнить состояние коллатеральной почки (что имеет особое значение при необходимости выполнения нефрэктомии) [2, 8, 16, 17, 31, 59, 60, 61, 73, 84, 109, 122, 126, 127, 128, 135, 318]. Авторы работ [2, 30, 43, 50, 72, 84, 99, 126]

говорят о высокой эффективности (до 96%)

27

ангиографии в диагностике кистовидных образований почек.

Существует 4 фазы ангиографии: артериальная (артериограмма), паренхиматозная (нефрограмма), венозная (венограмма), экскреторная (выделительная урограмма). В дифференциальной диагностике кисты и опухоли имеют значение первые две фазы: артериальная и паренхиматозная. В артериальной фазе при доброкачественной кисте сосудистый рисунок почки характеризуется смещенными, вытянутыми (нередко со скудными разветвлениями) сосудами, дугообразно раздвинутыми вокруг аваскулярной зоны, соответствующей локализации кисты. В нефрографической фазе киста проявляется дефектом накопления контрастного вещества, четко отграниченного от окружающей паренхимы, которая усиленно накапливает контрастное вещество [59, 97, 109, 118, 121, 126, 127, 128, 137, 162, 334]. При злокачественных опухолях имеется гиперваскуляризация в зоне новообразования, определяются атипичные новообразованные сосуды. Калибр их может быть различен, сосуды тянутся в виде спирали, расположены хаотично, часто изогнуты, или наоборот выпрямлены, могут иметь ампулообразные расширения, нередко оголены или тупо оканчиваются в массе опухоли, могут впадать в небольшие скопления контрастного вещества, так называемые «лакуны» или «озерца» (которые

28

выявляются в артериальную фазу ангиографии).

Внефрографической фазе отчетливо определяется капилллярное контрастирование опухоли, которая более выраженно накапливает контрастное вещество, чем окружающяя паренхима (симптом «пропитывания» опухоли) и не имеет четких границ с окружающей тканью [59, 121, 126, 127, 128].

Для дифференциальной диагностики рака и кисты почки было предложено выполнение селективной артериографии почки [59]. По мнению ряда авторов, селективная артериография занимает ведущее место в диагностике, особенно при небольшой кисте [8, 24, 36, 59, 82, 97, 109]. При выполнении селективной артериографии характерны дугообразное смещение крупных артериальных стволов в противоположную кисте сторону, "обрыв" мелких артериальных стволов у прилегающей к почке стенки кисты, четкие контуры дефекта контрастирования. Наличие опухоли характеризуется гиперваскуляризацией этой зоны с "проникновением" крупных и мелких артериальных стволов в ткань опухоли почки [109, 118]. При экстраренальном расположении кист в одном из полюсов почки паренхима в огибающем дефект наполнения месте имеет характерную форму "клюва" или "шпоры" [73].

Всложных случаях можно использовать почечную фармакоартериографию [59]. Сосуды опухоли не реагируют на фармакопрепарат, в то

29

время как артерии неизмененной части органа резко сужаются. На фоне отсутствия контрастирования сосудов нормальной ткани отчетливо визуализируются артерии патологического очага.

Некоторые авторы [59, 127, 128, 141]

говорят о большой эффективности ангиографии при поликистозе (даже при уровне креатинина в крови до 353 ммоль/л). Ангиографические признаки поликистоза: наличие бессосудистых полей различного размера, удлинение, истончение магистральных артерий с очень малым числом ответвлений; в нефротической фазе картина напоминает крупные соты или разбросанные и рядом лежащие куски “рыхлой ваты” (бессосудистые дефекты за счет кист) [59, 109, 121, 122, 127, 128, 141]. При ангиомиолипоме в артериальной фазе ангиограммы появляется гиперваскуляризация опухоли, сопровождающаяся наличием в ней ложных аневризм, спиралевидной извитости отдельных сосудов по типу «гроздьев винограда» [65, 254, 264].

Другие авторы все же считают, что ангиография не лишена диагностических ошибок (3%-14% наблюдений), особенно при гипо- и аваскулярных образованиях (опухолях, абсцессах, эхинококкозе) и при мелких кистах, расположенных в центре паренхимы почки [39, 72, 74, 101, 125, 126, 156, 233, 244, 272]. Но есть большая группа авторов, которые определяют

30