4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

Поликистоз почек – тяжелая двусторонняя аномалия почек, характеризующаяся замещением почечной паренхимы множественными кистами различной величины и являющаяся наследственным заболеванием, в основе которого лежит нарушение эмбриогенеза, и (достаточно часто - в 1/3 случаев) сопровождается наличием кист в других органах [1, 27, 39, 81, 89, 92, 93, 122, 223, 274, 282, 319, 337].

По данным различных авторов, это патологическое состояние встречается в 5-16,5% всех урологических болезней [32, 71, 81, 89, 92, 93, 113, 122, 223, 337]. Клинически поликистозы почек подразделяют на: 1) поликистоз почек, протекающий бессимптомно, 2) поликистоз почек, протекающий с явлениями почечной недостаточности, 3) поликистоз почек, с явлениями сдавления соседних органов [32, 121].

Дермоидные кисты почек встречаются крайне редко, являются дисэмбриогенетическими образованиями и поэтому их содержимым могут быть жир, волосы, зубы и пр. [1, 36].

Клинические симптомы кист почек

Большинство кистозных заболеваний почек может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании взрослого человека. В других же ситуациях на фоне аномалии структуры паренхимы почки развиваются

11

различные заболевания и осложнения [2, 58, 71, 122, 123, 138, 318]. Кроме того, доброкачественные поражения почек имеют сходные клинические и диагностические показатели со злокачественными новообразованиями почек [2, 58, 71, 122, 177]. Боли в поясничной области встречаются по данным авторов у 66,3% - 90,8% пациентов, обычно носят тупой характер и объясняются повышением внутрипочечного давления или натяжением сосудисто-нервного сплетения по ходу почечной ножки, либо острым нарушением оттока мочи из чашечно-

лоханочной системы [2, 31, 58, 70, 96, 100, 101, 102, 122, 136, 137, 155]. Следующим симптомом является гематурия, обусловленная повышением венозного давления в форникальных венах, вследствие скручивания или даже перегиба вены через почечную артерию (при запрокидывании верхнего полюса с кистозным образованием кпереди), а также в результате расстройства гемодинамики (при торзии сосудистой ножки) вследствие патологической подвижности почки. Данный симптом, по мнению различных авторов, встречается в 18% - 64,2% случаев [2, 31, 34, 71, 96, 100, 101, 121, 122, 177, 268]. Пальпируемое опухолевидное образование определяется у 7,6% - 52% пациен-

тов [2, 31, 96, 99, 101, 111, 122]. Пиурия при сочетании кистозных образований с пиелонефритом встречается у 56,3% - 78,8% пациентов [100, 101]. Мнения о влиянии простых кист

12

на функциональное состояние почек противоречивы. Одни авторы считают, что наличие кистозного образования сопровождается нарушением экскреторной функции почки [9, 10, 318], другие – отрицают это влияние [121]. Некоторые авторы считают, что наличие кистозного образования приводит к артериальной гипертензии, которая обусловлена увеличивающейся выработкой ренина. Данный симптом встречается у 7,1% - 44% пациентов и чаще всего при поликистозе почек [4, 35, 81, 96, 100, 101, 122, 155, 216, 245, 285, 318, 322].

Некоторые авторы отрицают влияние кистозных образований на повышение артериального давления [51].

Кистозные образования могут осложняться инфицированием, кровоизлиянием или разры-

вом стенки кисты [2, 31, 121, 131, 185, 217, 308, 318, 346, 347]. Инфицирование, по данным различных авторов, встречается в 1,48% - 51%

случаев [5, 25, 74, 85, 131, 318, 323, 348], крово-

течение в полость кистозного образования – в 0,44% - 31% случаев [2, 169, 318, 347], самопро-

извольный разрыв стенки – в 0,89% - 18% слу-

чаев [2, 185, 318, 348].

На фоне аномалий почек различные заболевания (такие, как хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз) встречаются в два раза чаще, чем в нормально развитых почках. Это грозит присоединением таких грозных осложнений, как хроническая

13

почечная недостаточность и нефрогенная гипертония [4, 35, 39, 89, 102, 122, 136, 137, 222].

Лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи) в диагностике кистозных заболеваний почек позволяют получить информацию о функциональном состоянии почек, выявить наличие воспалительного процесса в мочевыделительной системе [2, 52].

Лучевые методы диагностики кист почек

При наличии более информативных методов диагностики традиционные рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) уже не могут удовлетворять современным требованиям диагностики кистовидных образований почек. Они должны рассматриваться как вспомогательные методы, позволяющие уточнить некоторые анатомо-функциональные особенности почек и в 35% случаев выявить наличие сопутствующих урологических патологических изменений [9, 10, 104, 110, 126]. По данным большинства авторов [2, 3, 8, 9, 10, 30, 31, 39, 50, 51, 52, 53, 54, 61, 62, 68, 71, 82, 96, 97, 100, 101, 104, 110, 117, 121, 122, 125, 126, 127, 128, 138, 150, 162, 193, 194, 198, 287, 311, 334, 351] на сегодняшний день эти методы

14

обладают невысокой информативностью, позволяя определить наличие кистовидного образования лишь в 25,6% - 76% случаев. Кроме того, данные методы не позволяют определить характер образования (жидкостное или тканевое, доброкачественное или злокачественное) [163, 210, 213]. Рентгенологические методы ограничены в применении у пациентов с повышенной чувствительностью к контрастным веществам [30]. Считается, что при поликистозе проведение экскреторной урографии нецелесообразно если уровень креатинина в сыворотке превышает 176,8 ммоль/л, так как результаты при этом нечеткие, и не позволяют правильно провести дифференциальную диагностику [141].

Обзорные рентгенограммы лишь в 60% случаев позволяют выявить косвенные признаки кистовидного образования почки – симптом “увеличенной почечной массы”, деформации контуров почки или двойного контура, признаки обызвествления стенки образования, которое проявляется в виде рентгенопозитивной линии отдельных участков [2, 5, 39, 49, 74, 84, 85, 88, 92, 93, 99, 111, 121, 122, 126, 127, 128, 208, 318, 320, 348].

Экскреторная урография позволяет выявить так называемые симптомы “серпа” и “открытой пасти”, которые характеризуются раздвиганием чашечек, сдавлением или смещением лоханки и мочеточника (что характерно для кисты), или

15

же “узурацией” и “ампутацией” чашечек с деформацией лоханки и пиелэктазиями (что более характерно для опухоли) [2, 21, 68, 72, 88, 99, 102, 114, 122, 125, 126, 127, 128, 136].

Дефекты наполнения в области чашечек и лоханки с ровными четкими контурами более характерны для кистозного образования доброкачественного характера, а при опухоли они имеют неровные, нечеткие контуры, свидетельствующие об инфильтративном и деструктивном росте [30, 68, 72, 109, 127, 128].

На экскреторных урограммах при классической мультикистозной почке с больной стороны отсутствует выделение контрастного вещества при нормальной анатомо-функциональной картине здоровой почки [2, 42, 57, 71, 99, 111, 122, 125, 127, 128]. Экстреторная урограмма при поликистозе характеризуется следующими симптомами: почечные лоханки вытянуты в длину, сужены, сдавлены, их края приобретают форму кулис, шейки чашечек удлинены, с колбообразным расширением концов полулунной или сферической формы; увеличивается число чашечек (гиперрамификация), определяются изменения в расположении чашечек и деформация их продольных осей, некоторые шейки чашечек огибают кисты, выявляется изменение сосудистой системы почки (сужение крупных артериальных стволов, уменьшение количества мелких артерий, наличие разнокалиберных бессосудистых полей; лоха-

16

ночно-мочеточниковый сегмент вместе с верхней третью мочеточника обычно смещен в медиальную сторону, лоханка имеет внутрипо-

чечное расположение [71, 81, 84, 121, 122, 127, 128, 141].

Характерные симптомы почечных новообразований при ретроградной пиелографии – это изменения со стороны чашечек (ампутация, сдавление и вытягивание чашечек, сопровождающееся их сужением или расширением, смещение чашечек, сочетающееся с раздвиганием их и увеличением угла между ними, деформация чашечек в виде “ножки паука” [121]. При доброкачественных кистозных образованиях наиболее характерны симптомы сдавления, компрессии чашечно-лоханочной системы, а при опухолевом росте преобладают признаки инфильтративного и деструктивного роста [126, 127, 128].

В конце 60-х годов для диагностики кистовидных образований почек были предложены радиоизотопные методы [50, 126, 127, 128, 318].

При объемных образованиях почек на скенограммах изучают дефекты наполнения изотопа, их форму и четкость контуров изображения, определяют наличие «холодных зон» [30, 109, 126, 127, 128]. Многие авторы считают, что при кистах почек дефект накопления радиофармпрепарата имеет более четкие очертания, овальную или округлую форму (накопление препарата вокруг дефекта

17

при этом не нарушено), а при опухолях дефект накопления имеет неправильную форму, нечеткие контуры, как правило, наблюдается снижение накопления препарата в окружающей паренхиме. Это позволяет использовать данный метод в дифференциальной диагностике [8, 30, 126, 127, 128]. При сцинтиграфии с определенной экспозицией для кист характерна гипоперфузия, а для опухолей – гиперперфузия

[234].

Эмиссионная компьютерная томография – метод радионуклидной диагностики позволяющий выявить объемные образования паренхимы более 2 см в диаметре при любой локализации [30, 115, 116]. Возможно также применение радиоизотопной почечной кистографии, основанной на пункционном введении изотопов в полость кистовидного образования, что позволяет получить «двойное изотопное контрастирование», то есть накопление изотопа в паренхиме почки и в образовании (что позволяет дифференцировать кисту с кистозной опухолью) [36, 50, 127, 128]. По мнению ряда авторов, диагностическую ценность радиоизотопные методы исследования имеют при наличии «губчатой» почки («пятнистость» почечной паренхимы при нормальном диаметре почечной артерии), мультикистозной почке (отсутствие секреторно-выделительной способности и поглощения препарата на сканограммах при нормальной анатомо-функциональной кар-

18

тине здоровой почки), при поликистозе почек, при парапельвикальных кистах [48, 84, 121, 122, 125, 127, 128, 141]. Однако по мнению некоторых авторов, применение этих методов диагностики кистовидных образований почек приводит к диагностическим ошибкам в 10% наблюдений [100]. Поэтому, большинство авторов на сегодняшний день считают, что данные методы более информативны для определения функциональной способности почек, а не в плане диагностики кистовидных образований [2, 16, 52, 61, 82, 100, 104, 117, 126, 127, 128, 149]. Кроме того, радиоизотопные методы диагностики требуют наличия специальной лаборатории [9, 10].

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов выявления и дифференциальной диагностики кистозных заболеваний почек. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить кистозный характер объемного образования, оценить четкость контуров, определить размеры и локализацию, уточнить взаимоотношения с прилегающими органами. В 90% наблюдений метод дает возможность определения дальнейшей тактики в отношении больного [3, 7, 16, 17, 25, 30, 31, 38, 39, 51, 52, 53, 54, 58, 61, 62, 96, 98, 100, 101, 103, 104, 105, 110, 117, 118, 122, 123, 125, 130, 138, 146, 149, 160, 162, 165, 166, 167, 168, 170, 171, 172, 175, 197, 198, 199, 202, 213, 214, 219, 252, 265, 273,

19

279, 281, 293, 316, 352, 355]. Кроме того, УЗИ является одним из надежных методов контроля за безопасностью выполнения диагностических и лечебных пункций кист почек. Данный метод неинвазивен, экономически выгоден, не причиняет неудобств больному, легко выполним, обычно не требует подготовки больного, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает обследуемого и обследующего риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и скрининг [3, 30, 39, 40, 50, 51, 52, 53, 54, 58, 117, 122, 123, 125, 138, 142, 143, 144, 145, 149, 167, 168, 175, 202, 213, 293, 316, 333].

Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать гемодинамику почки, что имеет некоторое практическое значение при сочетании кистозного образования почки с артериальной гипертензией [189, 239, 253].

При поликистозе УЗИ позволяет проводить объективный динамический контроль за анатомическим и функциональным состоянием почек, способствует выявлению кист в других органах, а также позволяет заподозрить малигнизацию кист [2, 15, 18, 39, 51, 71, 81, 92, 93, 195, 237, 238, 242, 248, 271, 274, 286, 290, 303, 329].

В то же время ряд авторов [162, 196, 204, 278, 287, 298, 330, 356] придерживаются противоположного мнения, считая, что специфичность УЗИ в дифференциальной диагнос-

20