4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

образования, то завершающим методом обследования, определяющим объем операции, является ангиографическое исследование [3, 94]. Если и ангиографическое исследование не позволяет поставить диагноз, то следует выполнять чрескожную диагностическую пункцию [58, 105, 122, 187, 231, 287, 327].

Другие авторы считают, что если после выполнения УЗИ и КТ нельзя исключить опухоль, то необходимо выполнение чрескожной пункции с забором материала на цитологическое и гистологическое исследование, т.к. данная процедура менее инвазивна, чем ангиография [72, 79, 110]. Ряд авторов считают, что, если после проведения УЗИ и КТ остаются сомнения в характере образований, следующим методом диагностического поиска является выполнение чрескожной эндоскопии, во время которой объективно визуализируется объемное образование, производится пункция и аспирация жидкости, кистоскопия. Как правило, диагностическая манипуляция непосредственно переходит в лечебную – чрескожное эндоскопическое иссечение стенки кисты с последующим дренированием забрюшинного пространства [2]. Только после выполнения этого метода, если полученные данные указывают на наличие образования злокачественного характера, необходимо выполнять ангиографическое исследование – аортографию,

41

селективную почечную ангиографию и, возможно, венокавографию [2].

Некоторые авторы считают, что в сложных диагностических случаях после выполнения УЗИ и КТ необходимо выполнение МРТ. При сомнительных данных МРТ или отсутствии возможности её проведения показана почечная ангиография и чрескожная пункция [9, 10]. Причем, чрескожная пункция и ангиография в диагностическом поиске дополняют друг друга: одна позволяет определить характер содержимого образования, другая – уточнить состояние сосудистых структур образования. Следует помнить, что отсутствие атипичных клеток в пунктате часто не позволяет отказаться от дальнейшего исследования. По мнению этих авторов, экскреторная урография должна фигурировать на вершине диагностической пирамиды только в тех случаях, когда кистозное образование заподозрено именно по её данным или когда нет возможности проведения УЗИ. Во всех остальных случаях экскреторная урография должна проводиться по показаниям после УЗИ [9, 10].

Авторы работ [51, 52, 53, 54] также придерживаются мнения, что чрескожная пункция и почечная артериография должны выполняться независимо друг от друга, позволяя точно определить характер образования. Кроме того, диагностическая чрескожная пункция может приобрести сразу и лечебное направление (при

42

доброкачественном характере образования) [51, 52, 53, 54, 79].

Практически все авторы едины во мнение, что, если после проведения полного комплекса исследований диагноз остается неопределенным, показана диагностическая люмботомия с тщательной ревизией почки, как последней инстанции в диагностике [44, 72, 187, 256, 315, 334, 338].

Лечение кистозных образований почек

Тактика лечения кистозных образований определяется как самим характером аномалии, так и наличием различных осложнений и сопутствующих заболеваний. Выбор оптимального метода лечения и обоснование показаний и противопоказаний к тому или иному хирургическому вмешательству также определяются неоднозначно.

В связи с возможностью динамического наблюдения (с помощью УЗИ и КТ) имеются высказывания о том, что ряд больных с четкими признаками простой кисты почки небольшого диаметра, без тенденции к увеличению, отсутствием осложнений и подозрения на малигнизацию в лечении не нуждаются [9, 10, 31, 40, 50, 51, 52, 53, 54, 104, 105, 122, 125, 155, 165, 197, 208, 288, 304, 336]. Можно указать на следующие показания к проведению лечебных

43

мероприятий при кистозном образовании почки:

1)наличие клинических проявлений, 2) нарушение уроили гемодинамики, 3) сочетание кисты с конкрементом и значительное сдавление почки и мочеточника (перед дистанционной литотрипсией), 4) диаметр кисты более 5 - 6 см у лиц молодого и среднего возраста, 5) быстрый рост кистозного образования, выявленный в процессе ультразвукового мониторинга, 6) осложнение кисты: нагноение,

кровоизлияние [9, 10, 11, 40, 51, 52, 53, 54, 61, 64, 90, 155]. По данным многих авторов, показаниями к открытому хирургическому вмешательству при кистозном образовании почки служат: 1) явные пpизнaки малигнизации или подозрение на малигнизацию при невозможности достоверно исключить опухоль,

2)быстрорастущие и рецидивирующие после пункции кисты; кисты, нарушающие отток мочи из почки, 3) осложненные кисты, 4) большие по размеру кисты, 5) сочетание кисты с нефролитиазом, 6) стойкая симптоматическая гипертензия [24, 31, 40, 41, 51, 52, 53, 54, 55, 68, 72, 90, 122, 123, 165, 338, 341]. Таким образом,

все открытые оперативные вмешательства должны проводиться в виде исключения, по строгим показаниям [9, 10, 191, 318, 336].

Оперативное лечение кистозных образований почек может заключаться в нефрэктомии, резекции купола кисты, сегментарной резекции почки с кистозным образованием, вылущивание

44

кисты или иссечении её свободной стенки [9, 10, 27, 58, 70, 71, 108, 129.]. Нефрэктомию рекомендуют производить только при обнаружении рака или когда почка не функ-

ционирует [24, 58, 64, 68, 72, 82, 100, 101, 130].

К хирургическому методу лечения склоняется большинство урологов при эхинококкозе и парапельвикальных кистах [74, 76, 84, 85, 102, 136, 140, 258]. В отношении лечения мультикистозной почки существуют разногласия. Одни авторы считают, что лечение данной аномалии должно быть только оперативным [2, 57, 111, 122, 123], другие – что возможно динамическое наблюдение [24, 71, 92, 93]. При мультилокулярной кисте показаны органосохраняющие операции (вылущивание кисты, резекция почки) или динамическое наблюдение [2, 99, 114].

Сужение показаний к оперативному лечению привело к разработке и внедрению в клиническую практику более щадящих методов лечения, таких как чрескожная пункция кистозного образования почки [8, 9, 10, 11, 19, 40, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 61, 64, 70, 80, 96, 104, 117, 129, 133, 147, 155, 157, 200, 209, 221, 259, 260, 276, 289, 336, 349].

Большинство авторов в настоящее время выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или КТ [9, 10, 11, 12, 19, 27, 40, 45, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 61, 63, 64, 80, 96, 117, 130, 133, 147, 155, 158, 191, 276, 289, 291, 317, 324, 336].

45

Даже простая эвакуация жидкости из кисты, как показали сообщения многих авторов, приводит к ликвидации последней или уменьшению ее размеров, исчезновению болей, снижению артериального давления, ликвидации деформации чашечно-лоханочной системы [2, 9, 10, 178, 227, 276, 318, 321, 325, 349]. Частые рецидивы, возникающие после чрескожной пункции простых кист почек (до 94,4% случаев), заставили искать другие щадящие способы ликвидации почечных кист без проведения оперативного вмешательства [9, 10, 11, 40, 51, 52, 53, 54, 70, 317, 324, 336]. Для этой цели после эвакуации жидкости в полость кисты вводят различные склерозирующие вещества, чтобы препятствовать выработке жидкости и тем самым ликвидировать возможность рецидива кисты. Раствор склерозанта вызывает асептическое воспаление и заращение полости кисты [9, 10, 11, 19, 40, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 63, 64, 96, 105, 117, 122, 123, 129, 130, 133, 147, 155, 158, 165, 191, 276, 280, 289, 291, 305, 317, 324, 336]. Результаты,

получаемые от введения склерозирующих веществ, оцениваются по-разному. Так же различны и мнения о применении того или иного вещества [10, 12, 50, 51, 52, 53, 54, 58, 63, 72, 129, 131, 147, 155, 158, 174, 178, 179, 180, 181, 218, 233, 261, 280, 306, 309, 317, 324, 326, 336].

46

Есть авторы, предпочитающие устанавливать дренаж в полость кисты на 1-3 дня [12, 40, 51, 52, 53, 54, 131, 191, 276, 289, 291, 353].

Другие – обходятся без дренирования, предпочитая (если это необходимо) проводить повторные пункции, а дренирование проводить только по строгим показаниям: 1) при инфицированных кистах, 2) при кровоизлиянии в полость кисты во время манипуляции, 3) при кистах больших размеров (диаметр 12 см и более) [9, 10, 58, 190, 218, 277, 324].

Осложнения чрескожных пункций кистозных образований почек можно разделить на следующие группы: 1) осложнения, связанные с несовершенством инструментария и неправильным выбором пункционного датчика, 2) осложнения, обусловленные неправильным выбором направления пункционного хода и методики пункционной аспирации и дренирования, 3) гнойно-воспалительные осложнения, 4) осложнения, связанные с повреждением структур почки и рядом расположенных органов и тканей, 5) кровоизлияния, 6) осложнения, связанные с введением склерозирующих веществ, 7) осложнения, связанные с миграцией конкрементов [9, 10, 11, 40, 51, 52, 53, 54, 133].

Наиболее частым осложнением является гипертермия в первые 2-3 суток после пункции, которая встречается в 5,1% случаев [9, 10, 40, 51, 52, 53, 54, 133]. Совершенствование аппаратуры и инструментов, успехи чрескож-

47

ной нефролитотрипсии, а также применение кистоскопии позволили предложить для лечения кистозных образований почек новые хирургические эндоскопические методы [2, 9, 10, 13, 46, 50, 77, 129, 134, 151, 212]. Многие авторы считают, что метод эндохирургического лечения простых кист почек достаточно эффективен, легко переносится больными и достоин более широкого внедрения в практику, а показаниями к нему являются симптоматические солитарные кисты, размером не менее 5 см в диаметре, а также крупные рецидивные кисты [67, 75, 151, 154]. Другие авторы считают, что этот метод лечения требует взвешенного подхода, особенно в связи с тем, что пока еще не накоплено достаточных сведений о его рисках и результатах [2, 9, 10, 228, 296]. В последние года появились сообщения о лапароскопической радикальной резекции стенки кисты почки, основанной на введении хирургического лапароскопа в забрюшинное пространство [2, 129, 182, 203, 247, 262, 267, 336]. Другие авторы настороженно относятся к данному методу [70, 191, 249, 336].

При поликистозе почек лечебные мероприятия подразделяются на консервативную терапию и оперативные методы лечения. Консервативная терапии показа больным с поликистозом почек доброкачественного течения, с наличием мелких и средних кист, то

48

есть при неосложненной форме поликистоза [4, 20, 29, 32, 35, 36, 122, 123, 153]. Для оперативного вмешательства при поликистозе почек существуют определенные показания: раковое поражение поликистозной почки, боли

вобласти почек, большие кисты, особенно в воротах почек, тотальная гематурия, нагноение кисты, гипертония, не поддающаяся гипотензивной терапии, наличие туберкулеза, камней в почке и мочеточнике, развитие острого гнойного пиелонефрита [4, 20, 24, 27, 32, 35, 71, 122, 123]. Игнипунктура является одним из эффективных методов лечения поликистоза почек [2, 4, 14, 20, 23, 27, 32, 35, 36, 46, 55, 122, 130, 310]. Для лечения больных поликистозом почек применяется также чрескожная пункция, иногда даже с применением склерозирующих препаратов [27, 28, 29, 51, 52, 53, 54, 118, 130, 239, 342]. В лечении поликистоза почек некоторыми авторами применяется метод чрескожной ретроперитонеальной эндоскопической декомпрессии поликистозной почки при помощи хирургического лапароскопа [2, 182, 262].

Таким образом, взгляды урологов меняются

впоследние годы в пользу малоинвазивных методов лечения кистозных образований почки. Однако точки зрения о показаниях к тому или иному методу лечения противоречивы. Нет единства взглядов на целесообразность введения склерозирующих веществ в полость

49

кисты, различны методики проведения склеротерапии. По-разному оцениваются результаты склеротерапии и эндохирургии простых кист почек.

Все сказанное диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов диагностики и лечебной тактики простых кист почек.

Уточненная диагностика доброкачественных и злокачественных кистозных образований почек

Для уточненной диагностики кистовидных образований почек находит применение сочетание УЗИ и КТ.

В1979 году автор работы [273] исследовал 56 случаев цитологически верифицированных кист, которые были идентифицированы как доброкачественные при проведении КТ. Эта информация способствовала применению КТ для диагностики простой кисты почки и привела к заключению, что, если КТ устанавливает доброкачественный характер поражения, то необходимости в выполнении пункции нет.

В1985 году авторы работы [314] пришли

квыводу, что наличие только одной или нескольких тонких перегородок внутри кистовидного образования, вероятнее всего, не

50