4 курс / Лучевая диагностика / ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_КИСТОВИДНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ПОЧЕК

имеет никакого значения для постановки диагноза простой кисты.

Обобщив накопленные знания, M.A.Bosniak в 1986 году создал "рабочую" классификацию кистовидных образований почек [172]. Данная классификация позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные типа [169, 170, 171, 172]. Образования I и II типов являются заведомо доброкачественными и поэтому нуждаются в динамическом наблюдении или, по показаниям, в лечебной пункции со склеротерапией под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Образования III типа могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, а образования IV типа – кистозные почечно-клеточные раки [169, 170, 171, 172].

Кистовидные образования I типа являются простыми доброкачественными кистами. Это наиболее распространенные образования. При УЗИ простая киста почки представляется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы. Характерны отсутствие визуализации стенок и внутренних структур в образовании, четкие ровные непрерывные контуры. Возможно наличие эффекта дорсального усиления соответственно объему кисты.

51

Простая киста почки при КТ визуализируется как гомогенное округлое образование без видимой капсулы, четко отграниченное от нормальной паренхимы. Образование имеет однородную, относительно низкую плотность, соответствующую плотности воды (0…+20Н). При внутривенном контрастировании плотность, размеры и форма образования не изменяются.

Второй тип – доброкачественные кистозные образования, минимально осложненные кисты (complicated – сложные, осложненные), но вызывающие некоторые сомнения по результатам лучевой диагностики. Чаще всего это кисты после кровоизлияний или воспалений, имеющие более сложную структуру, чем простые кисты. Поэтому оба определения кист – сложные (по структуре) и осложненные (воспаление, кровоизлияние) – имеют диагностическое подтверждение. В литературе на русском языке чаще используется термин "сложные кисты", так как понятие "осложненные" нередко ассоциируется с озлокачествлением. Однако оба термина не вполне точно определяют существо понятия complicated cyst.

Первым из критериев, заставляющих отнести образование к II типу, является визуализация стенки кисты при УЗИ и/или КТ. Наличие перегородки – второй не менее важный и самостоятельный симптом. Для кист II типа

52

характерно наличие единичных тонких ровных перегородок, толщиной 1 мм и меньше, примыкающих к стенкам кист без видимого утолщения. При КТ с контрастированием невидимая до этого перегородка может накапливать контрастный препарат и становиться видимой. Важным критерием дифференциации кистовидных образований II и III типов является характер отложений кальция (особенности кальцификации). До существования КТ основным методом определения кальцинатов был рентгенологический, который эффективен в 4-11% [211, 294, 295]. Кроме того, выявление кальцинатов при рентгенологическом исследовании не позволяет определить характер образования (киста, эхинококкоз, абсцесс, туберкулез, ангиомиолипома, опухоль). В настоящее время основным методом диагностики кальцинатов является КТ [170, 172, 294]. Наличие кальцинатов в кисте – всегда тревожный знак возможного озлокачествления. Но, несмотря на это, маленькие кальцинаты линейной формы могут встречаться в стенке или перегородке доброкачественных кист. Размеры и форма кальцинатов особенно важны в дифференциальной диагностике.

Если все другие радиологические признаки, полученные при УЗИ и КТ, определяют кисту как доброкачественное образование, то наличие единичного кальцината

53

в солитарной перегородке в виде тонкого очага линейной формы (без наличия участков тканевой плотности в образовании) не противоречит определению данной кисты как сложной, но незлокачественной, и позволяют отнести ее к II типу. Единичные кальцинаты в виде линейной формы очагов могут располагаться в кисте также и пристеночно. Если при этом сохранены все остальные признаки простой кисты почки при УЗИ и КТ, то образование можно считать доброкачественным.

К II типу относят и часть образований, имеющих повышенную плотность при проведении КТ (в частности, геморрагические кисты). Здесь особенное значение имеет выполнение КТ с контрастированием, Кисты (в отличие от опухолей) не накапливают контрастное вещество и не изменяют своей плотности. Выполнение УЗИ у таких пациентов подтверждает жидкостный характер образования. С другой стороны, при УЗИ может быть выявлено гиперэхогенное округлое образование, требующее дифференциальной диагностики (геморрагическая киста, ангиомиолипома, почечно-клеточная карцинома). При КТ "с усилением" кисты не накапливают контрастный препарат, а в опухолях показатели плотности возрастают на 20Н и более. Ангиомиолипомы при КТ имеют показатели плотности, характерные для жировой ткани.

Третий тип кистовидных образований –

54

более сложные кистовидные образования, которые демонстрируют какие-либо радиологические признаки злокачественности. Некоторые из этих образований оказываются доброкачественными (например, сложные кисты, мультилокулярная кистозная нефрома, геморрагические кисты), другие – злокачественными (кистозные почечно-клеточные карциномы). Следовательно, методы лучевой диагностики не дают возможности четко судить о доброкачественности процесса, и только хирургическое вмешательство может прояснить ситуацию. Если при оперативном вмешательстве и экспресс-биопсии образование определяется как доброкачественное, то выполняется удаление данного образования. При злокачественном процессе выполняется частичная резекция или радикальная нефрэктомия. С позиции врачей лучевой диагностики очень важно постараться предсказать результат гистологического исследования, так как для хирурга это означает возможность сохранения органа при доброкачественном процессе и помощь при детальном изучении злокачественного образования. Обычно у пациентов с образованиями III типа при хирургическом вмешательстве ориентируются на выполнение более щадящих операций: энуклеации, частичные резекции.

Одним из критериев, которые заставляют отнести кистовидное образование почки к III

55

типу, является повышение плотности ее стенки. При выполнении УЗИ и КТ у кистовидного образования выявляется плотная (вплоть до обызвествления) стенка по всему периметру кисты, хотя образование может сохранять некоторые признаки простой кисты почки. Следующим критерием является характер отложения кальцинатов. Если при УЗИ и КТ в образовании определяется большое количество кальцинатов, расположенных глыбками (как на периферии образования, так и в центре), если из-за этого стенки и перегородки становятся утолщенными, неправильной формы, то данное образование нужно отнести к III типу. Наличие множественных перегородок толщиной более 1 мм и видимых утолщений в месте прикрепления перегородок к стенкам кисты позволяет также отнести данное образование к третьему типу. Большое количество тонких перегородок в образовании определяет его как сложную кисту. Такие образования крайне сложно дифференцировать и чаще по УЗИ и/или КТ картине они выглядят как злокачественные. Пункционная биопсия при таких образованиях также обычно не информативна. При УЗИ обычно визуализируется эхонегативное многокамерное кистовидное образование округлой или неправильной формы, с четкими стенками, с эффектом дорзального усиления. В полости образования определяется большое количество перегородок, что создает по УЗИ картине крайнюю

56

неоднородность внутренней структуры образования. При КТ определяется негомогенное многокамерное образование округлой или неправильно-округлой формы, возможно с капсулой, плотность образования неоднородная, пониженная относительно паренхимы, в полости образования определяется большое количество перегородок.

IV тип – поражения явно злокачественные, обычно кистозные почечно-клеточные карциномы. При УЗИ внутренняя структура злокачественного кистозного образования характеризуется значительным полиморфизмом, имеет неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогенных участков. Образование может выглядеть как многокамерное жидкостное или гипоэхогенное с эхогенным компонентом, который определяется обычно в виде перегородок. Часто выявляется массивная неровная, возможно обызвествленная, стенка, контур которой не всегда четкий. Особенно характерно при УЗИ выявление в полости образования внутреннего тканевого содержимого, расположенного, чаще всего, на периферии образования.

Все же на основе УЗИ нередко трудно отличить кистозный рак, или опухоль с массивным центральным распадом от доброкачественной осложненной кисты. Однако при КТ обычно отчетливо выявляются признаки кистозного рака. Данный метод является надежным в

57

определении злокачественных кистозных опухолей, т.к. существует ряд признаков, позволяющих четко установить злокачественный характер образования при КТ.

Основными симптомами кистозной опухоли при КТ являются: неправильная форма кисты, негомогенность структуры образования с участками некроза в отдельных зонах, деформация почки, нечеткая граница между кистой и паренхимой почки, плотностные показатели могут быть выше, чем в кистах (+20…+40Н), т.е. близкие к плотности почечной паренхимы. Капсула имеет неравномерную толщину, часто обызвествлена по периферии. Возможна визуализация дополнительных фокусов образования (кажущееся увеличение образования в размерах и изменение его конфигурации) после введения контрастного вещества. Но самым важным симптомом является увеличение плотности внутреннего содержимого образования после внутривенного введения контрастного вещества. Часто на серии срезов удается выявить эндофитные гребневидные фестончатые разрастания, выступающие в просвет кистозной полости. Особенно хорошо этот васкуляризированный мягкотканный компонент опухоли проявляется при внутривенном контрастировании.

Недостаточная определенность и субъективность восприятия изображений при дифференциации кистовидных образований II и III

58

типов заставили M.A.Bosniak несколько исправить свою классификацию в 1993 году и выделить подтип IIF [173]. По описанию автора этот тип более сложный, чем стандартный II, но не по всем радиологическим признакам подходит к третьему типу. Чаще всего образования подтипа IIF были злокачественными.

При УЗИ кистовидные образования IIF подтипа имеют неправильную форму, несколько перегородок толщиной 2-3 мм, которые прикрепляются к стенке кисты с видимым утолщением и несколько каль-цинатов по периферии образования и в одной из перегородок. При КТ образования подтипа IIF гомогенные, неправильной формы, с плотной стенкой. В полости кисты определяется несколько (2-3) перегородок, а также крупные кальцинаты округлой формы, расположенные пристеночно и в перегородке. Плотность образования неоднородна, но соответствует плотности простой кисты. При контрастировании образование не накапливает контрастное вещество, не изменяет плотность, форму и размеры, но перегородки и кальцинаты становятся более четкими.

Очевидно, что выделение дополнительного подтипа усложняет классификацию. Подтип IIF принципиально не отличается от типа III. Предлагаем следующий подход к дифференциации кистовидных образований по

59

типам в сложных ситуациях:

1)если по данным конкретного исследования имеются разногласия, то кистовидное образование следует отнести к "более сложной" категории

(не к II, а к III, не к III, а к IV),

2)если результаты различных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) предполагают разные категории кистовидных образований, то следует предполагать "более сложное" кистовидное образование (не простую кисту, а сложную, не сложную кисту, а опухоль),

3)окончательно категорию кистовидного образования следует устанавливать по

результатам КТ-исследования с контрастированием.

Таким образом, классификация кистовидных образований почек, разработанная M.A.Bosniak, является очень полезной в диагностическом и прогностическом плане. Врач может достаточно точно дифференцировать кисты и злокачественные опухоли и выделить группу образований, требующих динамического контроля. Применение данной классификации в повседневной практике позволяет снизить количество, ненужных диагностических лапаротомий, увеличить количество органосохраняющих операций.

60