бедра и суставной впадиной. Через определенный срок

после операции (через 4 недели при вправлении бедра с

остеотомией и через 2 недели после обычного вправления)

в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова)

вырезают створку, дающую возможность ребенку припод-

нять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации

оперированной конечности, сравнительно рано приступить

к восстановлению движений в тазобедренных суставах.

Упражнение выполняют, опираясь на руки или подтягива-

ясь на руках и придерживаясь за шнур с нанизанными

Рпс. 64. Покачивание корпусом с поддержкой пласт-

массовой спинкой на эластических тягах.

Рис. 63. Переход в положение сидя с помощью шнура с ша-

рами,

Методика восстановительного лечения, проводимого

после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид-

зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в раз-

личные периоды и направлена на разрешение различных

задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имею-

щий различную длительность (3-6 недель), проводят

лечебную гимнастику, способствующую повышению обще-

го жизненного тонуса больного. Обычно применяемое при

гипсовой иммобилизации изометрическое (статическое)

напряжение мышц больному не показано, так как оно, по

имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую

реакцию и приводит к рефлекторному перенапряжению

мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой

шарами (рис. 63). Для поддержки корпуса ребенка в мо-

мент движения используют пластмассовую спинку, подве-

шенную на эластических тягах к ножному концу постели

(рис. 64). Упражнение повторяют 5-6 раз па протяжении

дня (по 6-10 движений). После снятия гипсовой повязки

проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть

бедра для придания правильного положения оперирован-

ной нижней конечности с известной степенью отведения.

Использование пассивных движений наиболее адекватно

функциональному состоянию тазобедренного сустава и ок-

ружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы

движения осуществлялись в тазобедренном суставе без

участия таза (так как из боязни болевых ощущений ребе-

нок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бед-

?7>

ро из движения). Расслаблению мышц способствует лег-

кая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пас-

сивные движения производятся в направлении сгибания,

отведения и внутренней ротации бедра. Шина с изменени-

ем угла наклона (рис. 65), помещаемая под бедро, дает

возможность дозированно менять положение в тазобедрен-

ления мышц. Для максимального снижения величины

мышечного напряжения и сохранения достаточной вели-

чины диастаза между головкой и суставной впадиной ис-

пользуется установка, состоящая из пластмассовой панели

и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит

и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,

Рис. 65. Изменение положения в тазобедренном суставе с по-

мощью специальной шины.

ном суставе многократно на протяжении дня. В ближай-

шие 2-3 дня после снятия гипсовой повязки с той же

целью может быть использован небольшой ватный валик.

В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, на-

правленные на снижение болевой реакции и расслабле-

ние мышц. Форсированное увеличение размаха движений,

невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратно-

му эффекту - ограничению подвижности вследствие реф-

лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения

амплитуды движений в коленном суставе голень свеши-

вается за край постели и движения производятся при

поддержке нижней конечности методистом.

Перечисленные специальные упражнения производят-

ся каждые 2-3 часа. С приобретением больным возмож-

ности совершать движения достаточного объема и с умень-

шением болевой реакции постепенно пассивные движения

начинают дополняться активными упражнениями облег-

ченного типа, совершаемыми в условиях общего расслаб-

280

Рис. 66. Сгибание в тазобедренном суставе с использованием роли-

ковой тележки.

помогая себе при этом руками с помощью шнура

(рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке

самостоятельного 'задания может использовать также

блоковую установку, укрепленную в головном конце по-

стели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с

помощью груза (весом 1,5-2 кг) (рис. 67), и специальный

пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки

особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон-

ность к вальгусному искривлению в коленном суставе.

К периоду начала активных движений больной ребенок ле-

жит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе

Мь)шц, отводящих бедро, поворот па йкивот проиаводится

при поддержке больной ноги в отведенном положении). Об-

легченным упражнением данного этана является также

маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здо-

ровую ногу (или на колено здоровой ноги на краю посте-

ли). Это же упражнение целесообразно производить (че-

Рис. 67. Разгибание ноги в тазобедренном суставе с использованием

блоковйй установки.

ягодичных мышц достигается путем отведения ноги из по-

ложения лежа на животе и на боку. Последнее упражне-

ние, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше

выполнять с подушкой между ног (рис. 68).

Рис. 68. Отведение ноги в тазобедренном суставе из положения на

боку (групповая гимнастика).

рез 172-272 месяца после операции) в условиях бассейна.

Для увеличения инерции на нижней трети голени может

быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В водо

производятся различные упражнения у бортика, выполня-

ются элементы плавания (работа ног), а на более позднем

этапе больного обучают ходьбе.

При наличии у больного удовлетворительного объема

движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей

лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на

стороне вывиха и косых мышц живота на противополож-

ной стороне, что обеспечивает хорошую статику и локомо-

торные функции. По нашим наблюдениям, стремление

достичь укрепления мышц в более ранние сроки парал-

лельно развитию размаха движений тормозит увеличении

амплитуды движений. Увеличение силы средней и 'малой

Интенсивное напряжение мышц живота и спины, обес-

печивающих сохранение проекции тяжести тела в преде-

.лах площади опоры при стоянии на больной ноге, дости-

гается отягощением больной ноги в момент отведения ман-

жетой с песком и сопротивлением (противодействием

движению). На данном этапе рельефно выступает роль

общеукрепляющих упражнений, дающих возможность

лучше подготовить ребенка к следующему весьма ответ-

ственному периоду лечения - обучению ходьбе.

Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодич-

ных мышц, мышц спины, живота, бедер. Учитывая

возможность развития деструктивно-дистрофических изме-

нений головки бедра (М. Н. Гончарова, 1950; 3. И. Шней-

деров, 1956; Н. А. Епгалычева, 1963, и др.), нужно избе-

гать преждевременной нагрузки на ноги (не ранее

6 Месяцев после операции), необходимо увеличивать на-

грузку постепенно и улучшать условия кровообращения в

мышцах ягодичной области и бедра. Подготовкой к ходьбе

в период постельного содержания больного являются мы-

шечные напряжения, усиливающие взаитиодавление голов-

Рис. 69. Обучение ходьбе с опорой на

поручни (по следам).

ки бедра и суставной впадины, и энергичный, укрепляю-

щий массаж. Величина давления головки на впадину регу-

лируется с началом ходьбы путем использования различ-

ных разгружающих приспособлений для обучения ходьбе

(поручни, сани, козелки, различные трости и т. д.). На-

правление давления определяется установкой ноги. В на-

чале курса обучения ходьбу лучше проводить при извест-

ной степени отведения и внутренней ротации нижней

конечности.

В процессе ходьбы устраняются нецелесообразные с

точки зрения новых анатомических условий компенсатор-

ные приспособления (например, раскачивание корпуса).

Ходьба с опорой руками на поручни (рис. 69) препятству-

ет раскачиванию корпуса. Ходьба боком помогает быстрее

укрепить среднюю и малую ягодичные мышцы. Обучение

ходьбе и тренировка в ходьбе вначале проводятся с учетом

частой наклонности к вальгусному положению голени -

при фиксированном коленном суставе (с помощью бинта

или наколенника). Частичную разгрузку оперированной

конечности целесообразно для предупреждения асептиче-

ского некроза головки бедренной кости проводить на про-

тяжении года.

4. Применение физических упражнений

ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ

Одним из ведущих этиологических факторов в развитии

врожденной косолапости является запаздывание в разви-

тии группы малоберцовых 'мышц. Основными признаками

данной деформации является супинация пяточной кости,

аддукция переднего отдела стопы и подошвенное сгибание

в голеностопном суставе (едшпив). Вследствие супинации

пяточной кости нарушается правильное соотношение меж-

ду пяточной и надпяточной костью. С началом статической

нагрузки ребенка наблюдается нарастание всех признаков

болезни, развиваются вторичные изменения суставов и свя-

зочно-мышечного аппарата. Нагрузка на наружный край

стопы ведет к усилению супинации, развитию омозолело-

сти, а опора на опущенный передний отдел стопы способ-

ствует его приведению. Развивается выраженная общая

атрофия мышц голени вследствие нарушения функции

стопы.

Больной ребенок испытывает большие затруднения при

ходьбе в связи с порочным положением стоп. Лечение

врожденной косолапости зависит от возраста и степени

выраженности деформации. Наилучшие результаты дости-

гаются в грудном возрасте. При легкой степени косолапо-

сти используется комплексное лечение, включающее бин-

тование, лечебную гимнастику и массаж. При более выра-

женной степени косолапости производится осторожная,

постепенная редрессация преимущественно заднего отдела>

стопы, направленная на восстановление правильных ана-

томических взаимоотношений между пяточной и надпяточ-

ной костью (Н. М. Гуляева, 1953), с последующим нало-

жением этапных гипсовых повязок. При рецидивирующей

косолапости и грубых вторичных изменениях проводится

хирургическое лечение (на связочном аппарате и на ске-

лете стопы).

При лечении бинтованием начальных степеней косола-

пости у детей до года методика лечебной физкультуры

предусматривает две группы упражнений: 1) общеукрета-

ляющие и 2) специальные, направленные на коррекцию

положения стопы. Общеукрепляющая гимнастика прово-

дится в соответствии с возрастными особенностями ребен-

ка и включает пассивные движения в суставах верхних и

нижних конечностей и стимуляцию ребенка к выполнению

активных упражнений посредством зрительных, слуховых,

тактильных раздражений, используя яркие игрушки. Что-

бы вызвать напряжение мышц спины, нужно периодически

класть ребенка на живот.

Определенную положительную роль в улучшении об-

щего физического развития ребенка играет массаж мышц

спины и ягодичных мышц.

Специальные упражнения пассивного характера на-

правлены на устранение основных компонентов косолапо-

сти - приведения переднего отдела стопы, супинации и

подошвенного сгибания стопы. Для устранения приведения

переднего отдела врач (методист) одной рукой захватыва-

ет передний отдел, другой - пяточную кость таким обра-

зом, чтобы большие пальцы находились на середине на-

ружного края стопы; упираясь большими пальцами в

наружный край, производят осторожное расправление

внутреннего края стопы (рис. 70, а). Для устранения су-

пинации стопы большой палец одной руки помещают на

подошвенную поверхность стопы, другой рукой охватыва-

ют пятку. Производят осторожное вращательное движение

вдоль продольной оси стопы. Для устранения подошвен-

ного сгибания одной рукой фиксируют голень в области

лодыжек, другой захватывают стопу так, чтобы ладонная

поверхность кисти прилегала к подошвенной поверхности

стопы. Производят осторожное тыльное сгибание стопы с

наружный край (рис. 70, б). Движения делают медленно

в течение нескольких минут (до 5-7 минут), повторяют

И раза в день на протяжении нескольких месяцев. Физиче-

ские упражнения целесообразно сочетать с легким масса-

жем преимущественно наружной поверхности голени и

Рис. 70. Пассивная коррекция приведения переднего

отдела стопы (а); пассивная коррекция подошвенного

сгибания стопы (б).

стопы. Достигнутый результат закрепляется всякий раз

наложением мягкого бинта, который ведут через наруж-

ный край стопы изнутри кнаружи, стремясь удержать сто-

пу в положение пронации.

Лечение косолапости у детей старше 2 месяцев заклю-

чается в этапных щадящих моделированных редрессациях

с последующим наложением гипсовой повязки. Редресса-

ции проводят каждые 10 дней но методике Гуляевой

(1953) .которая заключается в <раскручивании> заднего

отдела стопы с последующим наложением гипсовой повяз-

ки в виде сапожка. После превращения через 2-3 месяца

гипсовой повязки в съемную и замены ее гипсовой лонге-

той назначают теплые ванны, массаж и лечебную гимна-

стику. Массажу подвергаются мышцы наружной и- перед-

ней поверхности голени и связочный аппарат стопы (в об-

ласти ее наружной поверхности). На голени используются

все приемы массажа, на стопе - приемы поглаживания и

растирания. Лечебная гимнастика (при удовлетворитель-

ном анатомическом результате) применяется в форме пас-

сивных и активных упражнений. Используются упражне-

ния, дифференцированно укрепляющие перонеальную

группу мышц. Обоснованием целесообразности применения

подобных упражнений служат физиологические исследова-

ния (Е. И. Глотова, 1955), указывающие на возможность

улучшения функционального состояния этой группы мышц

при врожденной косолапости. Активизации функции этой

мышечной группы помогает пассивная пронация - отве-

дение стопы с последующей стимуляцией ребенка к актив-

ному удержанию ее в корригированном положении, а так-

же движения рефлекторного характера в ответ на так-

тильные раздражения определенных поверхностей стопы.

Активное отведение стопы у детей более старшего возрас-

та может быть достигнуто с помощью игрушки (напри-

мер, ребенку дается задание откатить мяч наружной сто-

роной стопы). В период пользования ортопедической обу-

вью у ребенка постепенно воспитывается правильная,

эластичная походка с нагрузкой на всю подошвенную

поверхность стопы, с <перекатом> и достаточно широким

разведением передних отделов стоп.

После хирургического лечения больные также снабжа-

ются ортопедической обувью и пользуются лечебной гим-

настикой и массажем по вышеизложенной методике, воз-

можности которой расширяются в связи с более старшим

возрастом детей. Не следует забывать об общем физическом

воспитании этой группы детей, двигательные возможности

которых были на определенном этапе развития резко сни-

жены в связи с особенностями режима и лечебными меро-

приятиями.